Classificazione DSM-5 dei Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione 1) Anoressia Nervosa 2) Bulimia Nervosa 3) Binge–Eating Disorders 4) Disturbo.

Classificazione DSM-5 dei Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione
1) Anoressia Nervosa 2) Bulimia Nervosa 3) Binge–Eating Disorders 4) Disturbo Evitante / Restrittivo dell’assunzione di cibo (Ortoressia, Anoressia inversa) 5) Disturbo della ruminazione 6) Pica 7) Altri disturbi specifici della nutrizione e dell’alimentazione (es. Night Eating Syndrome) 8) Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione non specificati

Criteri diagnostici DSM-5 Anoressia Nervosa
CRITERIO A Restrizione dell’apporto energetico relativo al bisogno, che induce un significativo basso peso relativamente all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute fisica. Un significativo basso peso è definito come un peso minore del minimo normale o, per i bambini e gli adolescenti, minore del minimo atteso.

Criteri diagnostici DSM-5 Anoressia Nervosa
CRITERIO B Intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente basso. CRITERIO C Anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo; inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente perdita della capacità di valutare la gravità della attuale perdita di peso. Due sottotipi: - Con Restrizioni durante gli ultimi tre mesi - Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione durante gli ultimi tre mesi. Valutazione gravità: Lieve: BMI ≥ 17 Moderata: BMI ,99 Severa: BMI 15-15,99 Estrema: BMI < 15

Anoressia Nervosa Epidemiologia
Disturbi dell’alimentazione di vario tipo si riscontrano nel 4% della popolazione adolescente e dei giovani adulti (con notevoli variazioni in base all’ambito socioculturale) Esordio attorno ai 15 anni; più raramente attorno ai 20 anni (5%) Si verifica nello 0.5-1% delle ragazze adolescenti 10-20 volte più frequente nelle femmine che nei maschi

Anoressia Nervosa Epidemiologia
Prevalenza di sintomi anoressici (senza diagnosi sindromica) in giovani donne: 5% circa Inizialmente considerato più frequente nelle classi sociali superiori; attualmente ritenuto in diffusione anche nelle classi inferiori La patologia o i tratti anoressici potrebbero essere più frequenti in donne che svolgono professioni per le quali è preferibile essere magre (modelle, ballerine, ecc.)

Anoressia Nervosa Eziopatogenesi
FATTORI BIOLOGICI Iperattività del sistema oppioide endogeno: notevole incremento di peso in pazienti sottoposti a terapie con antagonisti degli oppioidi Deficit dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene Deficit della secrezione di leptina

FATTORI SOCIALI Esaltazione di modelli legati alla magrezza ed all’esercizio fisico (diretta conseguenza della società dell’apparire) FATTORI FAMILIARI Spesso famiglie disfunzionali con costellazioni tipiche: madre molto giudicante/padre periferico; rapporto morboso con il padre/madre terza incomoda Talora la paziente rientra in un “gioco psicotico” che coinvolge le figure genitoriali Frequente la presenza di alti livelli di ostilità tra le figure parentali (anche non espresse); disordine, bassi livelli di empatia e di partecipazione

FATTORI PSICODINAMICI Può essere una difesa verso l’angoscia derivante dallo sviluppo della sessualità Può rappresentare un mezzo di difesa verso le necessità di individuazione/separazione tipiche della adolescenza Può essere un mezzo per perpetuare l’assetto megalomanico infantile Può essere la spia di una disfunzione delle relazioni oggettuali (in particolare con la madre)

Auspicabile la valutazione del nucleo familiare, soprattutto per le pazienti più giovani che vivono ancora in famiglia. Valutazione dello stato generale di salute per considerare un eventuale ricovero Storia del peso della paziente: attenzione al livello di motivazione. Le informazioni riportate potrebbero non essere veritiere. Richiesta alla paziente di mettere per iscritto quali ritene essere i suoi punti deboli e quali quelli di forza, in riferimento al proprio fisico, per evidenziare eventuali percezioni alterate del proprio corpo. Domande specifiche per chiarire lo stile di pensiero disfunzionale (Se potesse cambiare il suo peso, che peso desidererebbe avere? Come cambierebbe la sua vita se lo raggiungesse? Sarebbe disposta ad aumentare qualche chilo, se questo potesse guarire il suo disturbo? Come considerebbe il suo valore se il suo peso aumentasse?). Diario CBA 2.0, 16 PF e MMPI II per individuare fattori predisponenti e di mantenimento in stili di vita, tratti di personalità, ecc. , ma anche fattori su cui far leva durante il trattamento. Valutazione dei segni fisici all’atto della diagnosi Valutazione dell’assetto psicofisiologico Valutazione dell’asssetto neuroendocrino

Aspetti neuroendocrini
Sistema Serotoninergico: Sistema oppioidi endogeni: Asse ipotalamo/ipofisi/surrene: Asse ipotalamo/ipofisi/gonadi: Asse ipotalamo/ipofisi/tiroide: Asse somatotropico: PRL: NPY: CRH:

FATTORI PREDISPONENTI:
INDIVIDUALI Personalità: bisogno di dipendenza; conformismo; eccessiva scrupolosità e precisione; scarso controllo degli impulsi; tendenza alla rigidità e alla depressione; ambizione personale finalizzata all'approvazione da parte delle persone significative, ecc. Problemi: nello sviluppo dell'identità, separazione, conquista dell'autonomia, autostima (che dipende essenzialmente dal giudizio degli altri); nella capacità di distinguere tra sensazioni ed emozioni risposte inappropriate ai propri bisogni (es. mangiare per calmare l'ansia);

Cognizioni disfunzionali Problemi di tipo percettivo: difficoltà a riconoscere i bisogni fisiologici (fame, sete e sazietà) e delle reali dimensioni del corpo, insoddisfazione per l’immagine corporea SOCIOCULTURALI Esaltazione della forma fisica e della magrezza come unici ideali da perseguire; Eccessiva valorizzazione delle performance individuali; Autostima strettamente dipendente dalle caratteristiche fisiche e dall’accettazione sociale e del gruppo dei pari

FAMILIARI Caratteristiche socio-economiche e demografiche (età, classe sociale, ecc.) Familiarità per disturbi dell'alimentazione, disturbi affettivi e alcolismo in famiglia Modalità di relazione genitori/figlio: - viene ostacolata la separazione e l'acquisizione dell'autonomia e capacità di critica e della separazione - ipercriticismo anche nei confronti del peso e dell'aspetto fisico - incoraggiamenti diretti o indiretti alla dieta rigidità e moralismo - elevate aspettative Stile di attaccamento ambiguo e indefinito: percezione stabile di sé solo attraverso un rapporto invischiante con una figura di attaccamento.

FATTORI SCATENANTI: Separazioni e lutti (morte di familiari, separazione dei genitori, allontanamenti temporanei dalla famiglia che possono causare una frantumazione del legame simbiotico; Nuove richieste dell'ambiente a cui non si riesce a far fronte (competitività in ambito scolastico, prime esperienze sessuali, ecc.); Perdita dell'autostima: -diretta (fallimenti scolastici, ecc.) - indiretta (in questi soggetti l'autostima è strettamente dipendente dall' approvazione genitoriale); Esperienze traumatiche, malattie fisiche, abusi sessuali, ecc. Fattori di stress cronico

FATTORI CRONICIZZANTI:
Continuazione fattori scatenanti (es. teasing, ipercriticismo familiare) Rinforzi positivi dell'ambiente all'iniziale dimagrimento (all'inizio del dimagrimento, specialmente se il soggetto era in lieve sovrappeso, è plausibile che riceva dei complimenti, che servono solo a rinforzare la convinzione che l'unico modo di essere apprezzati, e quindi di riconquistare l'autostima perduta, è quello di essere magri) Vantaggi secondari (ad es., il dominio sulla vita familiare ed altri vantaggi che derivano dalla condizione di malattia, evitamento di responsabilità, ecc.) Stabilizzazione delle dinamiche intrafamiliari (l'attenzione della famiglia si sposta prevalentemente sulla figlia ammalata, impedendo di fatto la risoluzione dei conflitti familiari) Effetti del digiuno prolungato (disturbi cognitivi, disturbi del sonno, depressione, riduzione della vita sociale, ecc.)

FATTORI CRONICIZZANTI:
Gravi distorsioni dell'immagine corporea (cui si aggiungono molti comportamenti patologici, come ad esempio l'evitamento di situazioni sociali) Alterazioni a carico dell'apparato gastrointestinale (il ritardo nello svuotamento può alterare il senso di sazietà ed aumentare il senso di gonfiore) Ciclo abbuffata/vomito Caratteristiche di personalità (ad esempio i tratti ossessivi) Scarso funzionamento dell'Io (incapacità relazionali, incapacità di fronteggiare le situazioni, con ulteriore abbassamento autostima) Fattori iatrogeni: - disposizione di presidi terapeutici che si pongono solo sul versante organico, trascurando quello psicologico o, viceversa, difficoltà degli operatori a tollerare le frustrazioni, convinzioni disadattive degli operatori (ad es., "non vuole mangiare", "non vuole guarire") prescrizione diete - alimentazione forzata non sufficientemente discussa uso di rinforzi negativi umilianti che diminuiscono la stima di sé

Anoressia Nervosa Clinica
Esordio tra i 10 e i 30 anni; esordio oltre questa età molto raro e probabilmente secondario ad altra patologia Picco tra i 13 e i 17 anni È possibile che alcune pazienti avessero già prima dell’esordio alcuni tratti premonitori: schizzinose nel mangiare; frequenti problemi digestivi

Intensa paura di aumentare di peso e di divenire obese Queste paure generano una serie di condotte volte a evitare l’incremento di peso, spesso messe in atto di nascosto Rifiutano di mangiare in pubblico o con le loro famiglie La perdita di peso è ottenuta mediante una drastica riduzione della assunzione totale di cibo; soprattutto vengono drasticamente “tagliati” i cibi contenenti alte quantità di carboidrati e grassi

La perdita di appetito (come definita dal termine anoressia) è rara fino alle fasi terminali della patologia Le pazienti anoressiche anzi hanno estremo interesse per il cibo: raccolgono ricette o preparano pasti molto elaborati per gli altri Ricavano molto gusto dal vedere gli altri mangiare i piatti preparati da loro, ma non toccano nulla

La restrizione del cibo non è sempre tenuta sotto controllo: in alcuni casi possono avvenire abbuffate, di solito notturne e seguite da vomito autoindotto Abuso frequente di lassativi, diuretici, gomme da masticare per perdere peso Esercizi fisici ritualistici o movimento continuo anche dentro casa

Il cibo che dovrebbe essere mangiato viene nascosto nei luoghi più impensabili Spesso le pazienti portano in borsa o nelle tasche grosse quantità di cibo o di dolci Provano a nasconderlo in altri piatti, nei tovaglioli, nelle tasche mentre mangiano per non fare accorgere di non avere mangiato quanto dovuto Il cibo viene scomposto e sminuzzato e poi rimestato in continuazione nel piatto, cercando di assumerne il meno possibile

Frequenti condotte di tipo compulsivo, ruminazioni ossessive, deflessione del tono dell’umore, sintomi ansiosi Sono molto rigide e perfezioniste Presentano abitualmente lamente somatiche, soprattutto di tipo gatrointestinale Frequenti condotte di discontrollo impulsivo, come ad esempio furto di lassativi, dolci, vestiti, ecc

Scarso adattamento sessuale, con ritardo dello sviluppo sessuale psicosociale In età adulta, netta riduzione dell’interesse per il sesso Un gruppo molto più esiguo di pazienti presenta invece condotte premorbose di promiscuità sessuale e/o abuso di sostanze e non manifesta turbe della sessualità nel contesto del disturbo

Anoressia Nervosa Tipo con Abbuffate/Condotte di Eliminazione
È il sottotipo più frequente Spesso difficilmente distinguibile dalla bulimia Le pazienti hanno spesso storia di sovrappeso in epoca premorbosa Spesso concomitano disturbo del controllo degli impulsi, abuso di sostanze, strutture patologiche di personalità In alcuni casi possono essere presenti condotte di eliminazione anche senza abbuffate

Anoressia Nervosa Tipo con Restrizioni
È presente una estrema riduzione della introduzione di cibi Non sono presenti abbuffate/condotte di eliminazione Spesso manifestano condotte compulsive nei confronti del cibo

Anoressia Nervosa Complicanze Mediche Correlate alla Perdita di Peso
Cachessia Perdita di grasso Massa muscolare Riduzione del metabolismo tiroideo (sindrome da basso T3) Intolleranza al freddo Ipotermia (fino ai 35°C) Ematologiche Leucopenia

Cardiache Perdita di muscolo cardiaco Aritmie ventricolari Prolungamento dell’intervallo QT Bradicardia Tachicardia ventricolare Digestive-gastrointestinali Ritardo dello svuotamento gastrico Stipsi Dolore addominale

Riproduttive Amenorrea Bassi livelli di LH e FSH Dermatologiche Lanugo Edema Scheletriche Osteoporosi

Anoressia Nervosa Complicanze Mediche Correlate alle Condotte di Eliminazione
Metaboliche Anomalie elettrolitiche Alcalosi ipokaliemica ipocloremica Digestive-gastrointestinali Infiammazione e dilatazione delle ghiandole salivari e pancreatiche: iperamilasemia Erosione gastroesofagea Disfunzioni rettali con dilatazione della ampolla Dentarie Erosione dello smalto Neurologiche Crisi convulsive

Anoressia Nervosa Esami di Laboratorio
Gli esami laboratoristici non hanno significato nella diagnosi Aiutano tuttavia a valutare il grado di compromissione metabolica e generale della paziente In particolare sono da effettuare: Elettroliti sierici Funzionalità renale Colesterolemia ECG Glicemia Valutare attentamente i parametri vitali, in particolare la PA

Anoressia Nervosa Diagnosi Differenziale
Malattie organiche Tumore cerebrale Neoplasia sistemica Anoressia secondaria ad altra patologia psichiatrica Depressione Schizofrenia Disturbo di personalità Disturbi di somatizzazione e di conversione

Anoressia Nervosa Decorso e Prognosi
Decorso assai variabile: Remissioni spontanee Remissioni con trattamento Andamento fluttuante, con remissioni e ricadute Graduale deterioramento con exitus (tra il 5 ed il 18% dei pz affetti) In generale, prognosi non buona: anche nelle remissioni residuano preoccupazione per il cibo, limitazioni nelle relazioni sociali, assetto depressivo

Anoressia Nervosa Trattamento
Ricovero ospedaliero Ripristino dello stato nutrizionale Idratazione Ripristino dell’equilibrio elettrolitico Dal punto di vista psichiatrico è necessario un trattamento integrato che includa terapia comportamentale, psicoterapia individuale, psicoterapia familiari e in alcuni casi psicofarmacoterapia

La decisione di ricoverare la paziente si basa sulle sue condizioni mediche e sul tipo di struttura necessaria per ottenerne la cooperazione Andrebbero trattate in reparto di medicina le pazienti che sono al di sotto del 20% del peso atteso Andrebbero trattate in reparto di psichiatria, con ricoveri a lungo termine, le pazienti che sono al di sotto del 30% del peso atteso

È di grande rilevanza anche il lavoro del personale parasanitario e dell’ equipe nutrizionistica Andrebbero evitati atteggiamenti ambigui e di collusione con le parti patologiche della paziente È necessario mantenersi fermi ed utilizzare sia rinforzi positivi (elogi quando le cose migliorano), sia negativi (limitazione della attività fisica, limitazione della assunzione di lassativi)

È molto importante che il programma terapeutico complessivo sia individualizzato Spesso le pazienti anoressiche non hanno alcuna intenzione di essere trattate in senso psichiatrico (e nemmeno nutrizionale!!!) È raro che la paziente accetti il trattamento o ancor meno il ricovero. L’alleanza tra familiari e medico, la fiducia nel medico e nella sua equipe sono elementi fondamentali per convincere la paziente al trattamento

La paziente dovrebbe essere pesata ogni mattina, ad orari regolari, dopo aver svuotato la vescica La quantità giornaliera di liquidi assunti e urina escreta deve essere registrata Nel caso di vomito, va monitorato la tipologia e la quantità; va inoltre valutato se esistano delle condotte di autoinduzione Monitoraggio frequente degli elettroliti, per il rischio di ipokalemia

Monitoraggio della assunzione di cibo durante i pasti Vigilanza sulla paziente per evitare che rigurgiti il cibo nelle due ore successive al pasto La stipsi può essere controllata con emollienti fecali, ma non con lassativi Nel caso compaia diarrea, è molto presumibile che la paziente stia assumendo lassativi di nascosto

La rialimentazione dovrebbe essere attentamente controllata dagli specialisti in nutrizione, per evitare sindromi da refeeding Terapie nutrizionali supportive possono essere rappresentate dagli integratori o dalle sacche nutrizionali In casi molto avanzati può essere necessaria l’alimentazione parenterale, anche mediante cateterizzazione della vena centrale

Bulimia Nervosa CRITERIO A
Ricorrenti episodi di abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti. 1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. 2) Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).

Bulimia Nervosa CRITERIO B
Ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo. CRITERIO C Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono in media almeno una volte a settimana per tre mesi.

Bulimia Nervosa CRITERIO D
La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalla forma e dal peso del corpo. CRITERIO E l disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa. ATTUALE SEVERITA’ Episodi compensatori inappropriati a settimana: Lieve: 1-3 Moderata: 4-7 Severa: 8-13 Estrema: 14 o più

Bulimia Nervosa Più frequente della anoressia nervosa
Colpisce l’1-3% delle giovani donne È più frequente nelle donne che negli uomini Ha un esordio più tardivo rispetto alla anoressia, in seconda adolescenza o nella giovane età adulta Sintomi bulimici isolati, abbuffate e condotte di eliminazione, sono descritti nel 40% delle ragazze in età universitaria In genere il peso è mantenuto normale; possono esserci delle “puntate” sottopeso o sovrappeso, oppure obesità

Bulimia Nervosa Eziopatogenesi
Possibile mediazione serotoninergica Possibili scompensi nel circuito del reward e del controllo istintivo, in particolare nella neurotrasmissione dopaminergica e oppioidergica Rinforzo sociale: successo e magrezza sono valori imprescindibili e connessi Quadro familiare spesso burrascoso e conflittuale, con minore apparenza di unità

Bulimia Nervosa Eziopatogenesi
Le pazienti bulimiche tendono a percepirsi abbandonate e rifiutate; hanno difficoltà di separazione Spesso utilizzano la scissione e la idealizzazione È possibile che abbiano esperienze traumatiche La forte ambivalenza verso le figure rilevanti (oggetti interni) è evidenziata dalla dinamica ambivalente verso il cibo: ingestione/rigetto

Bulimia Nervosa Clinica
Il vomito è la principale condotta di eliminazione; spesso viene prodotto introducendosi un dito in gola Il vomito riduce il senso di gonfiore addominale e permette alla paziente di continuare a mangiare senza paura di aumentare di peso Le abbuffate sono invece seguite da intensa tristezza e demoralizzazione, nota come angoscia post-abbuffata

Durante le abbuffate vengono ingeriti soprattutto cibi dolci, in maniera rapida e vorace, spesso senza nemmeno masticare In taluni casi però può esserci una completa perdita di controllo, per cui i cibi possono essere assunti in maniera disordinata, spesso con associazioni disgustose Le pazienti sono assillate dalla propria immagine corporea e dal loro aspetto Sono molto preoccupate da come gli altri le vedono e desiderano essere sessualmente attraenti

Queste pazienti in genere sono espansive, colleriche e impulsive Possono essere associati dipendenza da alcool, discontrolli impulsivi, labilità affettiva (inclusi tentativi suicidari) Spesso hanno relazioni sessuali autodistruttive; sono comunque più attive sessualmente delle anoressiche

Molto frequente l’associazione con: Disturbi dell’umore Disturbi del controllo degli impulsi Disturbi da uso di sostanze Disturbi di personalità, soprattutto del cluster emotivo/drammatico Disturbi dissociativi

Bulimia Nervosa Complicanze Mediche
Ipokaliemia da vomito o da lassativi Alcalosi ipocloremica Lacerazioni gastriche o esofagee da vomito Rottura di stomaco da abbuffata Perdita di smalto dentario e carie Facies a gatto per ipertrofia ghiandole salivari Iperamilasemia Vanno valutati attentamente squilibri elettrolitici “Segno di Russel”: formazione callosa sul dorso della mano, causata dal ripetuto sfregamento con gli incisivi superiori durante l'introduzione delle dita nel cavo orale, per l'induzione del vomito

Bulimia Nervosa Decorso e Prognosi
In genere, prognosi migliore della anoressia Decorso cronico con recidive e remissioni Tra le pazienti che intraprendono il trattamento, circa il 50% va in remissione, con buona persistenza a 5 anni dei miglioramenti clinici Tuttavia spesso esitano sintomi residui Una percentuale minore di casi ha forme più aggressive che richiedono ospedalizzazione

Bulimia Nervosa Trattamento
In genere l’approccio è multidisciplinare, comprendendo la valutazione e la terapia nutrizionale, la psicoterapia individuale, di gruppo e/o familiare, la farmacoterapia Solo raramente c’è necessità di ospedalizzazione Questo è dovuto alla minore negazione di patologia da parte di queste paziente, che permette un migliore intervento ambulatoriale, prevenendo le gravi complicanze mediche osservabili nelle anoressiche

Bulimia Nervosa Trattamento
Il ricovero ospedaliero può essere necessario per complicanze mediche, soprattutto da condotte di eliminazione Il ricovero può essere anche dovuto a comportamenti accessori, ad esempio discontrolli impulsivi, abuso di sostanze, oppure tentativi suicidari Tra i farmaci utilizzati, ci sono gli antidepressivi serotoninergici ad alte dosi

Binge Eating Disorder A - Episodi ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è definita dai due caratteri seguenti: 1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. 2) Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).

Binge Eating Disorder B - Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri: Mangiare molto più rapidamente del normale; Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno; Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame; Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite; Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo

Abbuffate a settimana:
Binge Eating Disorder C - Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio. D - Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno una volta la settimana per almeno sei mesi. E –Non vengono usati comportamenti compensatori inappropriati e il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di bulimia nervosa. ATTUALE SEVERITA’ Abbuffate a settimana: Lieve: 1-3 Moderata: 4-7 Severa: 8-13 Estrema: 14 o più

Binge Eating Disorder Il principale problema clinico-diagnostico associato a questo disturbo è proprio la diagnosi differenziale, visto che il comportamento caratterizzato dalle cosiddette abbuffate compulsive può essere una evoluzione, uno stadio o, in taluni casi, addirittura il punto di arrivo di Anoressia e Bulimia, o, ancora, una peculiarità di soggetti che hanno patologie mediche invalidanti, come l’obesità o disturbi endocrinologici associati al sovrappeso.

Binge Eating Disorder La valutazione psicodiagnostica del soggetto con Disturbo da Alimentazione Incontrollata è sovrapponibile a quello utilizzato nell’Anoressia e nella Bulimia. I soggetti “ binge” però, oltre al disturbo dell’alimentazione, hanno spesso anche il problema del soprappeso o addirittura dell’obesità, a volte di grado elevato, È necessario associare all’abituale diagnosi clinico-psicologica una valutazione del grado di sovrappeso, dei fattori di rischio e delle complicanze mediche eventualmente presenti, con il coinvolgimento di altri specialisti, primo fra tutti l’endocrinologo, ma anche l’internista e il nutrizionista.

Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di cibo
A. Una anomalia dell’alimentazione e della nutrizione (ad es. assenza di interesse per l’alimentazione o per il cibo; evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo) che si manifesta attraverso una persistente incapacità di assumere un adeguato apporto nutrizionale e/o energetico associata con una o più delle seguenti: 1) Significativa perdita di peso o nei bambini incapacità a raggiungere il peso relativo alla crescita. 2) Significativa carenza nutrizionale 3) Dipendenza dalla nutrizione enterale o da supplementi nutrizionali orali. 4) Marcata interferenza col funzionamento psicosociale. B. Il disturbo non è connesso con la mancanza di cibo o associato a pratiche culturali. C. Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di anoressia o bulimia nervosa e non vi è evidenza di anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo. D. L’anomalia non è meglio attribuibile a una condizione medica o ad un altro disturbo mentale. Se il disturbo alimentare si manifesta nel corso di un altro disturbo, la sua importanza supera quella del disturbo di base e richiede attenzione clinica.

Disturbo Evitante / Restrittivo dell’assunzione di cibo
Il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza è stato rinominato ed i criteri sono stati notevolmente ampliati perché nel DSM- IV è stato usato raramente, e poche informazioni sono disponibili sulle caratteristiche dei bambini con questo disturbo . Inoltre, un gran numero di individui , principalmente ma non esclusivamente, bambini e adolescenti , limitano sostanzialmente la loro assunzione di cibo e sperimentano significativi problemi fisiologici o problemi psicosociali, che non soddisfano i criteri per un qualsiasi disturbo della nutrizione del DSM- IV. Il Disturbo Evitante / Restrittivo dell’assunzione di cibo è una categoria ampia destinata a catturare questa gamma di presentazioni.

Reverse Anorexia: Autopercezione di gracilità, eminentemente maschile. Comportamento alimentare alterato. Abuso di integratori, anabolizzanti e diete iperproteiche. Esercizio fisico compulsivo. Nel DSM-V viene fatta rientrare nel capitolo: “Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di cibo.”

Ortoressia Ossessione per il cibo “sano”. Focalizzazione non sulla quantità ma sulla “qualità”. Evitamento ossessivo di cibi non controllati. Evitamento delle situazioni sociali che espongono al non controllo del cibo. Convinzione fideistica delle proprie scelte. Nel DSM-V viene fatta rientrare nel capitolo: “ Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di cibo.”

ALTRI DISTURBI SPECIFICI DELLA NUTRIZIONE O DELL’ALIMENTAZIONE
1) Anoressia Nervosa Atipica Sono soddisfatti tutti i criteri eccetto che, malgrado un’importante perdita di peso, questo si mantiene dentro o sopra il range normale. 2) Bulimia Nervosa (a bassa frequenza e/o a durata limitata) Tutti i criteri soddisfatti meno che per frequenza e durata più bassa). 3) Binge-eating (a bassa frequenza e/o a durata limitata) Tutti i criteri soddisfatti meno che per frequenza e durata più bassa). 4) Disturbo purgativo Comportamento purgativo ricorrente per modificare peso e forma del corpo (ad es: vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci) in assenza di Binge-Eating. 5) Night Eating Syndrome Ricorrenti episodi di alimentazione notturna che si manifestano dopo il risveglio o con un eccessivo consumo di cibo dopo il pasto serale. Vi è consapevolezza e ricordo di aver mangiato. L’alimentazione notturna non è giustificata da influenze esterne quali cambiamenti del ciclo individuale del sonno/veglia o da norme sociali specifiche. Causa disagio e disturbo. Il disturbo non è meglio espresso da Binge-Eating o altri disturbi mentali, incluso l’uso di sostanze, e non è attribuibile a disturbi medici o a effetto di farmaci.

Night Eating Syndrome Ricorrenti episodi di alimentazione notturna che si manifestano dopo il risveglio o con un eccessivo consumo di cibo dopo il pasto serale. Vi è consapevolezza e ricordo di aver mangiato. Causa disagio e disturbo. Nel DSM-V viene fatta rientrare nel capitolo: “ALTRI DISTURBI SPECIFICI DELLA NUTRIZIONE O DELL’ALIMENTAZIONE”.

Pica A. Persistente ingestione di sostanze non alimentari per un periodo di almeno 1 mese. B. L’ingestione di sostanze non alimentari è inappropriata rispetto al livello di sviluppo. C. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita. D. Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale (per es., Ritardo Mentale, Disturbo dello Spetto Autistico, Schizofrenia), o condizione medica (gravidanza compresa) è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica.

Pica Alcune forme di pica (geofagia/amilofagia) sono state descritte nelle donne gravide; in genere queste forme scompaiono dopo la gravidanza Descritta tra i 10%-30% dei bambini tra 1 e 6 anni Oltre i 10 anni, la frequenza è inferiore al 10% Nelle età maggiori la frequenza si abbatte Un quarto dei bambini/adolescenti istituzionalizzati per ritardo mentale manifesta pica

Pica Potrebbe essere legata a deficit nutrizionali
La smania per cose sporche o ghiaccio è talvolta associata al deficit di ferro e di zinco; la somministrazione di queste sostanze ne provoca la scomparsa Altri fattori causali potrebbero essere i deficit cognitivi e una storia di trascuratezza e deprivazione parentale, abbandono o maltrattamenti

Pica Mangiare sostanze non commestibili è considerato patologico dopo i 18 mesi di età Le sostanze non commestibili ingeriti dipendono dalla disponibilità, dalla capacità di locomozione e dalla indipendenza del bambino I bambini piccoli possono ingerire vernice, gesso, capelli, tessuti; i più grandi possono ingerire rifiuti, feci di animali, pietre o carte

Pica La pica è presente in numerose condizioni patologiche:
Disturbo autistico Ritardo mentale Schizofrenia Anoressia Nanismo psicosociale (mancato accrescimento su base combinata endocrinologica e ambientale) Pubertà precoce (possibili disfunzioni ipotalamiche) Intossicazione da piombo

Pica – Trattamento Eliminare fattori psicosociali (abbandono/maltrattamento) Eliminare eventuale esposizione a sostanze tossiche Trattamento educazionale comportamentale

Disturbo di Ruminazione
A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo può essere rimasticato, ringoiato o eliminato. (NB. E’ stato eliminato: dopo un periodo di funzionamento normale.) B. Il comportamento non è dovuto ad una condizione gastrointestinale associata o ad un’altra condizione medica generale (per es., reflusso gastro-esofageo, stenosi del piloro). C. Il comportamento non si manifesta esclusivamente durante il decorso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa, Binge-eating o disturbo Evitante- restrittivo. D. Se i sintomi si manifestano esclusivamente durante il decorso di Ritardo Mentale o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, sono sufficentiemente gravi da giustificare di per sé attenzione clinica.

Disturbo di Ruminazione
Può essere associato a mancato accrescimento Nelle forme più gravi può essere fatale Si osserva soprattutto nei neonati attorno ai 3 mesi e diviene progressivamente più raro con la crescita Negli adulti, si osserva nei ritardi mentali e nelle gravi compromissioni cognitive (schizofrenia, demenza)

Obesità Numerosi fattori eziopatogenetici sono stati chiamati in causa per spiegare l’insorgenza di obesità Alcuni di questi fattori comprendono alterazioni neurochimiche a livello cerebrale o problematiche psicologiche La sensazione di sazietà deriva dalla stimolazione recettoriale nell’ipotalamo

Obesità La sensazione di appetito è il desiderio di cibo, che induce a introdurre alimenti anche una volta raggiunta la sazietà L’appetito è regolato da complessi meccanismi neurochimici, nei quali rientrano anche i circuiti del reward Patologie neurologiche, endocrine, psichiatriche, oltreche fattori psicologici, possono indurre alterazioni nei circuiti centrali e ipotalamici che regolano le sensazioni di fame e di appetito

Obesità L’obesità presenta chiari caratteri ereditari e familiari
È probabile che esistano meccanismi genetici, ancora non ben caratterizzati, nel regolare l’obesità Fattori predisponenti possono essere anche: Imitazione del modello genitoriale, nel caso di genitori obesi Veicolazione della ansia e del disagio psicologico mediante il cibo nell’ambiente familiare

Obesità Clinica ed Esame di Stato Mentale
È frequente che queste persone descrivano di introdurre molto cibo in concomitanza o in conseguenza di episodi emotivamente rilevanti Tuttavia, queste condotte sono comuni a molte persone non obese Le persone obese sembrano essere eccessivamente sensibili agli stimoli ambientali relativi al cibo Sembrano inoltre essere incapaci di smettere di mangiare se vi è disponibilità di cibo (anche senza che si configuri una abbuffata)

Obesità Diagnosi Differenziale
Nella bulimia ed in particolare nel binge eating disorder si verifica: Una introduzione improvvisa e compulsiva di grandi quantità di cibo in un periodo di tempo molto breve L’abbuffata è associata a grande agitazione e grosso senso di colpa successivo Sono ravvisabili in molti casi dei peculiari fattori precipitanti, per esempio grossi stress emotivi o psicologici

Obesità Trattamento Dal punto di vista farmacologico, numerosi presidi ad azione a livello centrale sono stati proposti e testati La Fenfluramina è un agonista della serotonina; la serotonina è considerata crucialmente implicata nelle condotte alimentari Il farmaco è stato ritirato per l’induzione di insufficienza valvolare

Obesità Trattamento Le sostanze amfetamino-simili sembrano ridurre il senso di fame per azione sul sistema noradrenergico e dopaminergico Inoltre agendo sui circuiti della gratificazione, riducono la sensazione di appetito Tuttavia, il potenziale di abuso e di addiction è molto elevato Numerose altre sostanze sembrano avere azione anoressizzante: efedrina, caffeina, rimonabant, sibutramina (ritirato dal commercio per rischio di eventi ischemici), topiramato

Obesità Trattamento La psicoterapia è veramente utile solo in quel sottogruppo (non molto numeroso) di pazienti obesi che sviluppa alterate condotte alimentari come effetto di conflitti intrapsichici inconsci Interventi comportamentali possono essere però molto utili: Identificare stimoli ambientali associati alla ricerca di cibo Tenere un diario alimentari, in particolare dei fuori-pasto o dei pasti in particolari circostanze (al cinema; davanti alla televisione; in stati di ansia o di depressione) Sviluppare nuove abitudini alimentari: mangiare lentamente; masticare bene il cibo; non mangiare tra i pasti; mangiare solo quando si sta seduti; ecc.

Effetti collaterali dei farmaci psichiatrici Incremento ponderale/Sindrome Metabolica
I farmaci psichiatrici, dopo i cortisonici e l’insulina, sono i principali induttori di alterazioni ponderali iatrogene Antidepressivi triciclici Grosso craving per carboidrati SSRI ed altri antidepressivi In generale minore lesività sul peso rispetto ai triciclici Maggiori evidenze per citalopram, paroxetina e mirtazapina La fluoxetina in alcuni studi è stata associata a decremento ponderale

Antipsicotici tipici Antipsicotici atipici I farmaci più implicati in incremento di peso sono la clozapina e l’olanzapina In genere l’incremento ponderale ha un picco nei primi dodici mesi di trattamento e poi si riduce o si ferma Un incremento di peso del 7% nei primi mesi di trattamento è motivo di interruzione del farmaco

Antipsicotici atipici Lo ziprasidone è indicato nelle condizioni con alterazioni metaboliche Altri antipsicotici (aripiprazolo, amisulpride, risperidone, asenapina) sembrano avere effetti molto variabili sul peso La clozapina è associata ad ipertrigliceridemia Grave ipertrigliceridemia è anche osservata con quetiapina (non può essere prescritta a pazienti con ipertrigliceridemia familiare)

Stabilizzatori del tono dell’umore Acido valproico e litio determinano frequentemente incremento ponderale Il litio è spesso associato ad incremento della introduzione di liquidi e ritenzione Carbamazepina e lamotrigina danno meno incremento ponderale Incremento ponderale è anche indotto da gabapentina e pregabalin Il topiramato sembrerebbe avere un effetto iporessizzante

Alterazioni Nutrizionali in Patologie Psichiatriche
Schizofrenia Condotte alimentari molto confuse Scarsa consapevolezza della “patogenicità” di alcune condotte alimentari Scarsa propensione a praticare regole di igiene nutrizionale o terapie per patologie metaboliche Contenuti deliranti che impediscono il trattamento Condotte clinofiliche e catatoniche che possono portare a grave deperimento

Alterazioni Nutrizionali in Patologie Psichiatriche
Disturbo Bipolare Tendenza a scarso autocontrollo, soprattutto in fase maniacale, con ingestione di quantità di cibo e di alcol smodate In genere queste condotte tendono a limitarsi quando il paziente supera le fasi patologiche Disturbo Depressivo Nelle forme cronicizzate può esserci grande trascuratezza associata a scarso movimento Disturbi Ansiosi Il cibo può diventare una valvola di sfogo per tenere sotto controllo l’ansia

Classificazione DSM-5 dei Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione 1) Anoressia Nervosa 2) Bulimia Nervosa 3) Binge–Eating Disorders 4) Disturbo.

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