Anteriore (Morgagni-Larrey Post-traumatiche ERNIE DIAFRAMMATICHE ERNIE NON HIATALI Postero-laterale (Bochdalek) Anteriore (Morgagni-Larrey Post-traumatiche.

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3 Anteriore (Morgagni-Larrey Post-traumatiche
ERNIE DIAFRAMMATICHE ERNIE NON HIATALI Postero-laterale (Bochdalek) Anteriore (Morgagni-Larrey Post-traumatiche ERNIE HIATALI da Brachiesofago Congenito da Rotazione da Scivolamento Miste Relaxatio Eventratio

4 ERNIE CONGENITE Ernia di Bochdalek

5 Ernia Post-Traumatica del Diaframma
PATOGENSI Trauma chiuso contusivo (diaframma in inspirazione, Visceri distesi) Trauma aperto (Lesioni poliviscerali) FORME CLINICHE Acute (più frequenti nei traumi aperti) Croniche (anche a distanza di anni dal trauma)

6 ERNIA POST-TRAUMATICA ACUTA DEL DIAFRAMMA
PRIMI PROVVEDIMENTI Sondino naso-gastrico Catetere vescicale (eventuale sonda rettale) Controllo della Terapia Equilibrio Idro-Elettrolitico ed Acido-Base Emo-gas-analisi Ventilazione controllata a pr. positiva intermittente Terapia anti-shock ed eventuale emotrasfusione DIAGNOSTICA NELLA FASE ACUTA Ecografia toraco- addominale Rx Torace + Rx Addome Emidiaframma mal evidente e apparentemente sopraelevato Livelli idro-aerei e Ombre miste sopradiaframmatiche Deviazione cardio-mediastinica Atelettasia polmonare omolaterale

7 DIAGNOSTICA NELLA FASE TARDIVA
ERNIA POST-TRAUMATICA ACUTA DEL DIAFRAMMA DIAGNOSTICA NELLA FASE TARDIVA Rx T.D, Clisma Opaco, TAC toraco-addominale Gastroscopia, Ecografia addominale

8 ERNIA POST-TRAUMATICA DEL DIAFRAMMA
Lesioni associate degli organi toracici Insuff. cardio-respir. Stato di shock Lesioni associate dei visceri addominali INTERVENTO D’URGENZA Possibili complicanze gravi Strozzamento Volvolo Emorragia Più agevole riduzione dei visceri erniati e più fisiologica ricostruzione del diaframma

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11 ERNIE HIATALI BRACHIESOFAGO CONGENITO SCIVOLAMENTO (SLIDING)
ROTAZIONE (ROLLING) MISTE

12 ERNIE DA ROTAZIONE LEGATE AD UNA ANOMALA MOTILITA’ E FISSAZIONE DELLO
STOMACO PRE-ESOFAGEE ASSENZA DI REFLUSSO DOLORE, ARITMIE, DISPNEA, MELENA O EMATEMESI

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14 MEZZI DI FISSAZIONE DEL GIUNTO ESOFAGO-GASTRICO
DELLA REGIONE CARDIO-TUBEROSITARIA

15 Meccanismi fisiologici antireflusso
Low esophageal sphincter (L.E.S.) Angolo di His e valvola di Von Gubaroff Esofago intra-addominale

16 REGOLAZIONE NERVOSA ED ORMONALE
SUL TONO DEL L.E.S.

17 FISIOPATOLOGIA DELLA M .R.G.E. ANTRALE CON RALLENTATO
DISFUNZIONE DEL LES 1 RIDOTTA CAPACITA’ DI CLEARANCE ESOFAGEA ALTERATA FUNZIONE DEI PILASTRI NELL’ERNIA HIATALE 3 REFLUSSO DUODENO-GASTRICO REFLUSSO DI ACIDO, BILE, PEPSINA ED ENZIMI PANCREATICI 2 6 4 5 ALTERATA MOBILITA’ ANTRALE CON RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO

18 REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
È una delle patologie di maggior riscontro a livello digestivo (4% di tutte le EGDS) Maggior incidenza nei paesi industrializzati per: - Abitudini alimentari (alcool, caffè, obesità) - Abitudini di vita (fumo, vita sedentaria) - Maggior accuratezza diagnostica - Fattori genetici (lassità ligamentosa ?)

19 riduzione del tono del les
ERNIE HIATALI DA SCIVOLAMENTO FATTORI PREDISPONENTI lassita’ ligamentosa patologia colonna FATTORI SCATENANTI aumento pressione addom. riduzione del tono del les

20 ERNIE HIATALI DA SCIVOLAMENTO Sintomatologia
ERUTTAZIONI 90% PIROSI RETROSTERNALE % DOLORE EPIGASTRICO % RIGURGITO POSTURALE % DOLORE RETROSTERNALE % SCIALORREA % ANGOR % CARDIOPALMO % DISFAGIA % VOMITO % BRONCOPOLM. AB INGESTIS %

21 Rx T.D. (Trendelemburg, Compressori, Valsalva, ecc..)
Diagnostica delle Ernie Diaframmatiche da Scivolamento e della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo STUDIO ANATOMICO Rx T.D. (Trendelemburg, Compressori, Valsalva, ecc..) Esofagogastroscopia STUDIO FUNZIONALE Rx-cinematografia spot Manometria esofagea pH-metria esofagea - N° reflussi/24 h - Durata reflussi - Tempo totale con pH <4 - Tempo non reflusso < 4 in posizione eretta o supina RAPPORTO M/F Ernia Hiatale 1/1 Esofagite 3/1

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23 Segni endoscopici di ernia hiatale da scivolamento e/o M.R.G.E.
Cardias al di sopra dei 35 cm. Scivolamento della mucosa gastrica Immagine di doppio restringimento Immagine a campana Segno a raggiera delle pliche Esofagite peptica

24 ESOFAGITE

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26 GRADI CRESCENTI DI ESOFAGITE PEPTICA

27 pH-metria Esofagea (monitoraggio 16-24 ore)
Reflussi patologici per pH < 4 Tempo Totale di Reflusso (somma del tempo dei singoli reflussi) > 1 h: Reflusso Patologico Tempo Medio di Reflusso (tempo totale di reflusso/numero totale di reflussi) > 6 minuti: Reflusso Patologico

28 Ph-metria normale pH-metria patologica

29 TERAPIA MEDICA DELLA MRGE
Consigli alimentari e dietetici Abitudini di vita Terapia farmacologica Antiacidi Antisecretivi gastrici Miocinetici gastrici Protettori di membrana esofagea

30 Ernie Hiatali da scivolamento e M.R.G.E. INDICAZIONI CHIRURGICHE
ERNIE VOLUMINOSE ERNIE COMPLICATE PAZIENTI SINTOMATICI NONOSTANTE LA TERAPIA MEDICA IMPOSSIBILITA’ DI TRATTAMENTO MEDICO PROLUNGATO ESOFAGITE CHE NON RISPONDE AL TRATTAMENTO MEDICO ESOFAGITE DI III-IV GRADO ESOFAGO DI BARRETT

31 VALUTAZIONE SINTOMATOLOGICA

32 M.R.G.E PROCEDURE CHIRURGICHE IN RELAZIONE ALL’ENTITA’ DELL’ESOFAGITE
REFLUSSO SENZA FIBROSI O STENOSI  Plastica antireflusso REFLUSSO CON FIBROSI O STENOSI  Dilatazioni  Procedura antireflusso + dilatazioni  Plastica della stenosi (Collis, Thal)  Resezione + ricostruzione (colon, digiuno, stomaco)

33 FUNDUSPLICATIO TORACICA TOTALE A 360° (Belsey-Mark IV)
M.R.G.E. (ernia da scivolamento) SENZA STENOSI O FIBROSI TRATTAMENTO CHIRURGICO RIDUZIONE IN ADDOME DELL’ERNIA + JATOPLASTICA + FUNDUSPLICATIO GASTRICA FUNDUSPLICATIO ADDOMINALE TOTALE A 360° (sec. Nissen o Nissen-Rossetti) FUNDUSPLICATIO ADDOMINALE PARZIALE A 240° ANTERIORE (Dor) o POSTERIORE (Toupet) FUNDUSPLICATIO TORACICA TOTALE A 360° (Belsey-Mark IV)

34 ERNIOPLASTICA sec. LORTAT-JACOB ERNIOPLASTICA sec. LORTAT-JACOB

35 ERNIOPLASTICA sec. NISSEN

36 ERNIOPLASTICA sec. TOUPET (1-2)

37 ACCENTUAZIONE DELL’ANGOLO DI HIS DOPO FUNDUSPLICATIO
ANGOLO DI HIS NORMALE ACCENTUAZIONE DELL’ANGOLO DI HIS DOPO FUNDUSPLICATIO

38 FUNDUSPLICATIO sec.TOUPET PER E.HIATALE con M.R.G.E.
SCHEMA INTERVENTO ENDOSCOPIA Ph-METRIA PRE/POST-OP. PRE/POST-OP.

39 TECNICHE DI FUNDUSPLICATIO

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41 CHIRURGIA DEL REFLUSSO
COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA DEL REFLUSSO

42 frequentemente correlate Le indicazioni chirurgiche sono legate alla
ERNIE HIATALI E MRGE La MRGE e l’E. Hiatale da scivolamento sono frequentemente correlate Le indicazioni chirurgiche sono legate alla mancata risposta clinica al trattamento medico e alla persistenza dell’esofagite Il trattamento chirurgico deve essere intrapreso prima che insorgano una esofagite di III-IV grado o un Esofago di Barrett Il trattamento laparoscopico trova indicazioni nella quasi totalità dei casi, con riduzione del dolore post-op., della degenza, delle complicanze a distanza