TEST GENETICI Test diagnostici

Presentazione sul tema: "TEST GENETICI Test diagnostici"— Transcript della presentazione:

1 TEST GENETICI Test diagnostici
*consentono di stabilire o confermare una diagnosi ed individuare i portatori sani *possono essere effettuati in epoca pre o post-natale

2 Test genetici /prenatale
La diagnosi prenatale e' un complesso di indagini strumentali e di laboratorio finalizzate al monitoraggio dello stato di salute del concepito durante tutto l'arco della gravidanza e pertanto permette l'individuazione di definite patologie, siano esse su base ereditaria, infettiva, iatrogena o ambientale.

3 Diagnosi prenatale Insieme di tecniche invasive o non invasive finalizzate alla identificazione di una patologia del feto prima della nascita

4 Multidisciplinarietà della diagnostica prenatale
La diagnosi prenatale prevede la collaborazione di competenze ostetriche e genetiche (idealmente anche psicologiche) Una fase fondamentale della diagnosi prenatale è rappresentata dalla consulenza genetica che precede e segue la diagnosi prenatale

5 Consulenza pre-diagnosi
Serve a illustrare alla coppia le possibile tecniche di diagnosi cui è possibile sottoporsi con i relativi rapporti rischio-beneficio Principio: Una scelta consapevole basata su un'informazione chiara, completa ed aggiornata è l'indispensabile premessa alla diagnosi prenatale.

6 Rischio di specie Il 3% dei nati presenta un handicap con componente genetica Questo valore è il rischio minimo che ogni coppia presenta al momento della scelta riproduttiva La consulenza genetica deve stabilire se una coppia ha un rischio uguale o superiore al rischio di specie

7 Le principali indicazioni all’indagine citogenetica per anomalie cromosomiche fetali sono:
- età materna avanzata (uguale o superiore a 35 anni); - genitori con precedente figlio affetto da patologia cromosomica; - genitore portatore di riarrrangiamento strutturale non associato ad effetto fenotipico; - genitore con aneuploidie dei cromosomi del sesso compatibili con la fertilità; - anomalie fetali o alterazioni del volume del liquido amniotico evidenziate ecograficamente; - probabilità di 1/350 o maggiore che il feto sia affetto da sindrome di Down (o alcune altre aneuploidie) sulla base dei parametri di screening biochimici (tri-test; ecc.) valutati su sangue materno; - indicazioni particolari valutate singolarmente da specialisti del settore.

8 La diagnosi prenatale generalmente si può porre in due gruppi di situazioni di rischio:
a) gravidanze in cui il rischio procreativo è prevedibile “a priori” , ad esempio: età materna avanzata; genitore portatore eterozigote di anomalie cromosomiche strutturali; genitori portatori di mutazioni geniche. b) gravidanze in cui il rischio di feto affetto si evidenzia durante la gestazione, ne sono esempi: le malformazioni evidenziate all’ecografia; aumentato rischio che il feto sia affetto da sindrome di Down o altra anomalia cromosomica sulla base di screening biochimici ; malattie infettive materne insorte in gravidanza.

9 Relazione tra età materna e sindrome di Down
Prevalenza di DS 20-24 1:1400 30 1:900 35 1:350 37 1:250 40 1:100 >45 1:25

10 Altre indicazioni alla diagnosi prenatale
Gravidanze a rischio per malattie monogeniche autosomiche dominanti, recessive o X-linked Difetti del tubo neurale Motivazioni psicologiche

11 Tecniche invasive e non invasive
Amniocentesi Villocentesi Funicolocentesi Tecniche non invasive Ecografia Test sierologici su sangue materno

12 Rapporto rischio-beneficio
Le tecniche invasive di diagnosi prenatale vano utilizzate solo quando il rischio di patologia genetica del nascituro è superiore al rischio di aborto a seguito della stessa procedura diagnostica Le tecniche non invasive possono essere usate in ogni gravidanza

13 Fasi della gravidanza in cui si attua la diagnosi prenatale
La diagnosi prenatale può essere effettuata nella fase preimpianto (biopsia di uno o due blastomeri) fino all'impianto dell'embrione sulla parete uterina (vietata in italia dalla legge 40), sia nel primo trimestre (villocentesi, ecografia) che nel secondo trimestre (amniocentesi, ecografia, ed, in casi particolari, cordocentesi).

14 Amniocentesi: Prelievo da liquido amniotico alla 16°-19° settimana
Rischio di aborto: 0,5-1%

15 Villocentesi Prelievo di villi coriali dopo la 10° settimana
Rischio di aborto: 2-3% Rischio di falsi I villi coriali (villi del corion) costituiscono la parte embrionale della placenta.

16 Funicolocentesi Prelievo di sangue fetale dal cordone ombelicale in 18°-22° settimana Rischio di aborto: 3%

17 Peculiarità diagnosi pre-natale
la diagnosi prenatale viene effettuata non sulla persona che ne fa richiesta, la diagnosi prenatale deve essere eseguita entro tempi molto piu' ristretti rispetto al periodo post-natale; e' possibile che la diagnosi di feto affetto si basi sul referto di un solo test genetico e su questa sola informazione la gestante/coppia puo' scegliere se continuare o interrompere la gravidanza. Non vi e' altra situazione nella vita di un uomo in cui una malattia venga diagnosticata utilizzando un solo test ; questo pone la gestante/coppia ma anche il personale sanitario, in una situazione psicologica particolarmente complessa e delicata;

18 Peculiarità diagnosi pre-natale
la diagnosi prenatale consente di predisporre, laddove presenti, gli interventi terapeutici ottimali per il trattamento del feto/neonato affetto sia in utero che alla nascita

19 Peculiarità diagnosi pre-natale
La diagnosi prenatale è indicata nei casi in cui la malattia, di cui può essere affetto il feto, sia grave ed incurabile oppure nei casi in cui sia necessaria una diagnosi al fine di instaurare terapie precoci, anche in utero, o predisporre modalità particolari per l’espletamento del parto

20 Consulenza post-diagnosi
Serve a illustrare alla coppia i risultati ottenuti dalla analisi, spiegando quali patologie potrebbe presentare il bambino alla nascita La scelta finale della coppia sull’interruzione o meno di una gravidanza è fortemente condizionata dal tipo di consulenza post-diagnosi ricevuta

21 A seconda dell'età gestionale in cui si manifesta
Aborto embrionale, (entro le prime sette settimane) Aborto fetale, dall'ottava settimana Aborto tardivo, dopo le 21 settimane di gestazione

22 Interruzione volontaria di gravidanza
La pratica dell'aborto volontario viene svolta in buona parte del mondo, a discrezione della donna nei primi mesi della gestazione, in presenza di gravi malformazioni al feto, nei casi di pericolo per la salute della madre, nel caso in cui il feto sia frutto di una violenza carnale ai danni della madre, ma anche per altri motivi indipendenti dalla condizione di salute della madre o del feto (come la condizione economica, familiare o sociale).

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24 Italia Interruzione gravidanza: NORMATIVA
L. 22 maggio 1978, n. 194 Norme per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza.

25 1. Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio. L'interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla presente legge, non e’ mezzo per il controllo delle nascite.

26 La 194 consente alla donna, nei casi previsti dalla legge (vedi sotto), di poter ricorrere alla IVG in una struttura pubblica (ospedale o poliambulatorio convenzionato con la Regione di appartenenza), nei primi 90 giorni di gestazione; tra il quarto e quinto mese è possibile ricorrere alla IVG solo per motivi di natura terapeutica.

27 L'art. 2 tratta dei consultori e della loro funzione in relazione alla materia della legge, indicando il dovere che hanno della donna in stato di gravidanza: informarla sui diritti garantitigli dalla legge e sui servizi di cui può usufruire; informarla sui diritti delle gestanti in materia laborale; suggerire agli enti locali soluzioni a maternità che creino problemi; contribuire a far superare le cause che possono portare all'interruzione della gravidanza.

28 Nei primi novanta giorni di gravidanza il ricorso alla IVG è permesso alla donna quando
circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fisica o psichica, in relazione o al suo stato di salute, o alle sue condizioni economiche, o sociali o familiari, o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, o a previsioni di anomalie o malformazioni del concepito (art. 4).

29 Il consultorio e la struttura socio-sanitaria, oltre a dover garantire i necessari accertamenti medici, hanno il compito in ogni caso, e specialmente quando la richiesta di interruzione della gravidanza sia motivata dall'incidenza delle condizioni economiche, o sociali, o familiari sulla salute della gestante, di esaminare con la donna e con il padre del concepito, ove la donna lo consenta, nel rispetto della dignità e della riservatezza della donna e della persona indicata come padre del concepito, le possibili soluzioni dei problemi proposti, di aiutarla a rimuovere le cause che la porterebbero alla interruzione della gravidanza, di metterla in grado di far valere i suoi diritti di lavoratrice e di madre, di promuovere ogni opportuno intervento atto a sostenere la donna, offrendole tutti gli aiuti necessari sia durante la gravidanza sia dopo il part

30 La IVG è permessa dalla legge anche dopo i primi novanta giorni di gravidanza (art. 6):
quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna; quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.

31 I processi patologici che configurino i casi previsti dall'articolo precedente vengono accertati da un medico del servizio ostetrico-ginecologico dell'ente ospedaliero in cui deve praticarsi l'intervento, che ne certifica l'esistenza. Il medico può avvalersi della collaborazione di specialisti. Il medico e’ tenuto a fornire la documentazione sul caso e a comunicare la sua certificazione al direttore sanitario dell'ospedale per l'intervento da praticarsi immediatamente. Qualora l'interruzione della gravidanza si renda necessaria per imminente pericolo per la vita della donna, l'intervento può essere praticato anche senza lo svolgimento delle procedure previste dal comma precedente e al di fuori delle sedi di cui all'articolo 8. In questi casi, il medico e’ tenuto a darne comunicazione al medico provinciale.

32 La richiesta di interruzione della gravidanza secondo le procedure della presente legge e’ fatta personalmente dalla donna. Se la donna e’ di eta’ inferiore ai diciotto anni, per l'interruzione della gravidanza e’ richiesto lo assenso di chi esercita sulla donna stessa la potesta’ o la tutela. Tuttavia, nei primi novanta giorni, quando vi siano seri motivi che impediscano o sconsiglino la consultazione delle persone esercenti la potesta’ o la tutela, oppure queste, interpellate, rifiutino il loro assenso o esprimano pareri tra loro difformi, il consultorio o la struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia, espleta i compiti e le procedure di cui all'articolo 5 e rimette entro sette giorni dalla richiesta una relazione, corredata del proprio parere, al giudice tutelare del luogo in cui esso opera. Il giudice tutelare, entro cinque giorni, sentita la donna e tenuto conto della sua volonta’, delle ragioni che adduce e della relazione trasmessagli, puo’ autorizzare la donna, con atto non soggetto a reclamo, a decidere la interruzione della gravidanza. Qualora il medico accerti l'urgenza dell'intervento a causa di un grave pericolo per la salute della minore di diciotto anni, indipendentemente dall'assenso di chi esercita la potesta’ o la tutela e senza adire il giudice tutelare, certifica l'esistenza delle condizioni che giustificano l'interruzione della gravidanza. Tale certificazione costituisce titolo per ottenere in via d'urgenza l'intervento e, se necessario, il ricovero. Ai fini dell'interruzione della gravidanza dopo i primi novanta giorni, si applicano anche alla minore di diciotto anni le procedure di cui all'articolo 7, indipendentemente dall'assenso di chi esercita la potesta’ o la tutela (2/cost).

33 Le minori e le donne interdette devono ricevere l'autorizzazione del tutore o del tribunale dei minori per poter effettuare la IVG. Ma, al fine di tutelare situazioni particolarmente delicate, la legge 194 prevede che (art.12)

34 Test diagnostici/prognosi
Talora un test diagnostico consente anche di fare valutazioni sulla prognosi della patologia in esame. Infatti, nel test diagnostico la caratterizzazione delle varie mutazioni e la successiva correlazione fenotipo-genotipo consentono spesso di attribuire a determinati genotipi quadri clinici caratterizzati da gradi variabili di gravità e diverso decorso. Per esempio nella fibrosi cistica esistono genotipi associati ad insufficienza e altri a sufficienza pancreatica, nelle talassemie determinate mutazioni consentono la sintesi di discrete quantità di emoglobina, nella maggior parte delle malattie neurologiche da espansione di triplette la gravità della sintomatologia è correlata con il grado di espansione.

35 Sindrome di Down

36 Sindrome dell’ X-fragile

37 Distrofia di Duchenne

38 DMD: multiplex PCR

39 TEST GENETICI Test presintomatici o preclinici
*identificano una mutazione che porta inevitabilmente alla comparsa di una malattia nel corso della vita *possono essere effettuati in epoca pre o post-natale

40 Numerose malattie genetiche, soprattutto quelle di tipo autosomico dominante, possono non essere presenti alla nascita ma comparire più tardivamente, anche in età avanzata. Se il gene responsabile è stato mappato o clonato diventa possibile stabilire se un soggetto asintomatico abbia o meno ereditato l'allele mutato e quindi possa sviluppare in futuro la malattia ad esso associata.

41 . Spesso la disponibilità di un test genetico non si accompagna ad una migliore capacità di gestione clinica. Tuttavia, anche in questi casi, la disponibilita' di un test genetico potrebbe essere di aiuto per l'individuo a rischio; infatti i risultati potrebbero fornire informazioni utili nell'effettuare scelte su alcuni importanti aspetti della vita (la propria vita familiare, inclusa la scelta di maternità/paternità, la vita lavorativa, sociale, ecc.).

42 Corea di Huntington Malattie ad espansione di tripletta

43 Mutazioni dinamiche Le ripetizioni trinucleotidiche sono instabili, con un progressivo aumento della possibilità di una loro espansione…dette appunto mut. dinamiche

44 Anticipazione Fenomeno in cui il grado o la penetranza di una malattia aumenta ad ogni generazione successiva Legato al progressivo espandersi delle triplette nelle cellule germinali (mutazioni dinamiche)

45 Malattie causate da espansione di triplette (1)
Espansione del trinucleotide CGG nel 5’ UTR FRAXA (sindrome dell’X-fragile)

46 Malattie da espansione di triplette (2)
Espansione del trinucleotide CTG nel 3’ UTR: Distrofia Miotonica Espansione del trinucleotide CAG in regioni codificanti: Corea di Huntington Atrofia muscolare spinobulbare (M. di Kennedy)

47 Corea di Huntington Incidenza: 7:100.000 (popolazioni caucasiche)
Clinica: Alterazioni motorie, cognitive e psichiatriche Insorgenza: anni Sopravvivenza: anni (morte in media a 55 anni)

48 “E’ la malattia più terribile che esista sulla faccia della terra
“E’ la malattia più terribile che esista sulla faccia della terra. Gli affetti sono colpiti da una assoluta demenza terribile come quella del morbo di Alzheimer, una perdita di controllo fisico come in una distrofia muscolare, e una devastazione corporea pari a quella prodotta dal peggiore dei cancri”

49 Alterazioni encefaliche nella Corea di Huntington
Degenerazione neuronale Accumulo nei neuroni di materiale granulare e filamentoso (neuronal intranuclear inclusion, NII) Negli stadi terminali, perdita del 25% della massa encefalica

50 Corea di Huntington: basi molecolari
Gene: IT15 (4p16) Proteina: Huntingtina (espressione ubiquitaria, funzione sconosciuta) Meccanismo di mutazione: Espansione della tripletta CAG nel primo esone da 36 a 121 repeats (v.n ). Numero di repeats correlato alla età di insorgenza ma non alla severità dei sintomi. Anticipazione legata alla trasmissione dell’allele paterno

51 La Corea di Huntington è una malattia autosomico-dominante ed è trasmessa da una generazione alla successiva attraverso la trasmissione dal genitore al figlio di un gene “mutato” (alterato). Ciascun figlio di un genitore affetto ha una possibilità su due (50%) di aver ereditato il gene che causa MH, ed è detto “a rischio”.

52 I primi segni evidenti di malattia possono essere irritabilità, depressione, disturbi dell’umore insieme ad un leggero disturbo della coordinazione motoria con lievi e sporadiche ipercinesie simili a scatti (corea). Rallentamento dei movimenti (bradicinesia) o contratture muscolari persisitenti (distonia) possono caratterizzare l’insorgenza della malattia contribuendo a varianti diverse a seconda dei casi . Altro sintomo comune è la disartria, che si manifesta come un’alterazione della capacita’ di articolare il linguaggio, spesso associata alla difficoltà di deglutizione

53 Corea di Huntington

54 La procedura del test richiede una attenta valutazione dei pazienti per i molti problemi di natura psicologica ed etica che esso solleva ed implica sessioni con varie figure professionali, al fine di assicurarsi che la persona conosca le potenziali implicazioni della propria condizione genetica e che sia preparata a ricevere il risultato.

55 La decisione di sottoporsi al test è una scelta molto personale che non può essere presa con leggerezza perché il risultato del test non limita i suoi effetti al singolo individuo: il coniuge, i figli, i fratelli e le sorelle dell'individuo a rischio saranno infatti, in diverso modo, tutti coinvolti. È perciò consigliabile fare riferimento a centri di ricerca che dispongono di professionisti idonei. Non ci sono scelte "giuste" o "sbagliate", la cosa davvero importante è che ci siano scelte libere e consapevoli. Nessuno può imporre ad un altro di sottoporsi al test e chi decide di farlo deve potersi avvalere di una esauriente consulenza genetica, di un counseling psicologico per un'accurata valutazione dei pro e contro dei possibili risultati del test, di una visita neurologica e di laboratori competenti nell'effettuare il test. Data l'attuale impossibilità di prevenire la malattia non vengono effettuati test sui minori. L'età minima richiesta per sottoporsi al test è 18 anni.

56 TEST GENETICI Test di screening
* permettono di identificare precocemente, nell’ambito di una determinata popolazione, genotipi associati ad una malattia o ad essa predisponenti * lo scopo è di curare, prevenire, ridurre l’insorgenza o la gravità di una malattia

57 Nel caso di malattie autosomiche recessive particolarmente frequenti, come ad esempio la talassemia, è possibile identificare i portatori eterozigoti a livello della popolazione. Queste indagini finalizzate alla prevenzione della nascita di omozigoti, quando effettuate in maniera corretta e soprattutto quando associate ad una larga diffusione dell'informazione, hanno avuto il risultato di ridurre l'incidenza della patologia in esame.

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59 Triplo Test Esame sierologico basato sulla misurazione di 3 ormoni (AFP, HCG, UE3), i cui valori cambiano nelle madri di bambini con patologia genetica ( s. di Down, difetti del tubo neurale) L’analisi del triplo test permette di passare dal calcolo del rischio generico di una gravidanza a quello specifico di una determinata gestante.

60 Tritest positivo e negativo
valore di rischio inferiore a 1:250 Si suggerisce alla gestante una amniocentesi Tritest negativo valore di rischio superiore a 1:250 L’amniocentesi non è consigliata

61 Criteri di valutazione dello screening
Veri positivi: soggetti AFFETTI risultati Positivi allo screening Falsi positivi: soggetti SANI risultati Positivi allo screening Veri negativi: soggetti SANI risultati negativi allo screening Falsi negativi: soggetti AFFETTI risultati negativi allo screening

62 Percorso ideale della diagnosi prenatale
Consulenza Rischio normale Rischio aumentato Tritest + ecografia Amniocentesi Negativo Positivo Normale Patologica OK OK Consulenza

63 Fenilchetonuria La PKU si trasmette con modalità autosomico-recessiva. Questo significa che negli individui malati entrambe le copie del gene che codifica per la fenilalanina idrosillasi sono alterate. Gli individui che possiedono una copia alterata del gene e una normale sono invece privi di ogni sintomo, ma sono portatori sani. Potranno nascere bambini affetti da fenilchetonuria solo se entrambi i genitori sono portatori sani. Due genitori portatori sani avranno una probabilità del 25 % di avere figli affetti; dalla stessa unione i figli avranno una probabilità su due di nascere portatori sani, come i genitori. 

64 Incidenza 1: caucasici La fenilchetonuria classica (PKU) si trova nella maggior parte dei gruppi etnici, ma è rara negli Ebrei Ashkenazi e nei negri. L'incidenza negli USA è di circa 1/16000 nati vivi. La PKU classica è trasmessa come tratto autosomico recessivo. Il gene che se mutato provoca la fenilchetonuria (PAH - Phenylalanine Hydroxylase) è stato isolato ed è localizzato sul braccio lungo del cromosoma 12. Dal momento che le mutazioni che possono causare la malattia sono oltre 400, l’analisi molecolare non è usata di routine nella diagnosi, che si avvale invece del più semplice ed economico test di Guthrie. Il test molecolare mediante analisi del DNA è comunque effettuabile.

65 Fenilchetonuria (PHA)
La causa è rappresentata da alterazioni genetiche che provocano la carenza dell'enzima fenilalanina idrossilasi. Questo enzima è responsabile del metabolismo della fenilalanina, un amminoacido presente nelle cellule di tutti gli esseri viventi. Quando l’enzima non funziona in maniera corretta, la fenilalanina non viene trasformata in tirosina e si accumula nei tessuti, provocando danni all’organismo.

66 Le conseguenze più gravi si hanno sullo sviluppo del sistema nervoso centrale: al ritardo mentale si associano spesso manifestazioni di tipo neurologico (ipercinesia, epilessia).   La fenilalanina è un inibitore competitivo della tirosinasi, un enzima chiave nella via di sintesi della melanina. Questo blocco, oltre alla ridotta disponibilità del precursore della melanina, la tirosina, spiega l'ipopigrnentazione dei capelli e della pelle.

67 Alla nascita non è evidente alcuna anomalia
Alla nascita non è evidente alcuna anomalia. I bambini non trattati, affetti da fenilchetonuria, non riescono a raggiungere le prime fasi dello sviluppo ed evidenziano progressive alterazioni della funzione cerebrale. Entro pochi anni dalla nascita, la maggior parte necessita di un ricovero cronico in istituti a causa dell'ipereccitabilità e delle crisi convulsive che accompagnano il grave ritardo mentale. Completano il grave quadro clinico anomalie elettroeneefalografiche, un "odore di topo" della pelle, dei capelli e delle urine (dovuto all'accumulo di fenilacetato) e una tendenza all'ipopigmentazione e all'eczema.

68 Viceversa, i bambini cui la malattia viene diagnosticata alla nascita e che sono immediatamente trattati non manifestano alcuno di questi sintomi.

69 Il ritardo mentale si può prevenire con un’alimentazione corretta, limitando l’assunzione di fenilalanina; in questo modo è possibile prevenire i danni provocati, in particolare sul sistema nervoso centrale, dall'accumulo dell’amminoacido

70 Su tutti i neonati viene eseguito uno screening di massa mediante il dosaggio biochimico della fenilalanina (test di Guthrie) per l'individuazione tempestiva dei soggetti affetti da fenilchetonuria: e’ un esempio classico di efficace intervento di medicina preventiva, che permette di instaurare molto precocemente il trattamento idoneo

71 Gravidanza e PHA E' indispensabile che le donne fenilchetonuriche che decidono di intraprendere una gravidanza seguano, ancora prima del concepimento, uno strettissimo regime dietetico che mantenga la concentrazione della fenilalanina nei limiti indicati. Le madri fenilchetonuriche, che non hanno iniziato una dieta prima del concepimento e non l’hanno osservata accuratamente per tutto il periodo della gravidanza, hanno un rischio molto elevato di avere figli con ritardo mentale e malformazioni congenite