Le lesioni del pube Anatomia ossea Legamenti

Presentazione sul tema: "Le lesioni del pube Anatomia ossea Legamenti"— Transcript della presentazione:

1 Le lesioni del pube Anatomia ossea Legamenti
Muscoli ad inserzione pubica Meccanica Lesioni pubiche Valutazione e Trattamento Suggerimenti per la dieta alimentare Complicanze 17/09/2018

2 ANATOMIA Il pube è la più piccola delle tre parti dell’osso dell’anca;medialmente, presenta una faccia appiattita la sup. sinfisiana che partecipa alla formazione della sinfisi pubica. La cresta pettinea è una sottile cresta ossea che origina dal tubercolo pubico e si continua, indietro, con la linea arcuata. L’eminenza ileo – pubica è il punto di unione tra l’ileo ed il pube; a livello dell’acetabolo, la superficie esterna del pube costituisce 1/5 antero – inferiore della superficie lunata articolare. Il breve ramo inferiore del pube circonda il foro otturato insieme al ramo superiore dell’ischio. 17/09/2018

3 LEGAMENTI La Sinfisi Pubica è l’articolazione tra le ossa pubiche ed è una giuntura di diartro-anfiartrosi, e due superfici mediali delle ossa pubiche sono ambedue rivestite da un sottile strato di superficie jalina, saldamente unita all’ osso.Questa giunzione non è piana ma costituita da creste e rilievi papilliformi e da reciproche depressioni che dovrebbero opporre resistenza alle forze di taglio.Le superf. opposte di cartilagine jalina sono unite da una lamina di fibrocartilagine di spessore vario, la quale presenta al suo interno una cavità.formata tra le due superfici articolari ovali delle ossa. I legamenti di questa articolazione sono 5: il legamento iterpubico; 4 legamenti periferici(ant., Inf., sup., post.) che nel loro insieme costituiscono una guaina fibrosa che circonda l’articolazione legamento interpubico costituito da legamento interosseo e dalla lamina fibrocartilaginea interpubica: ha la forma di un cuneo che colma esattamente l’intervallo che separa le due ossa pubiche, la larghezza in corrispondenza della base di circa 3 cm ,l’altezza è di 30 mm.E’ uno dei principali mezzi di unione fra i due pezzi ossei ed è in rapporto con i legamenti periferici senza soluzione di continuità. Il disco interpubico consta di 2 porzioni, una periferica e l’altra centrale nell’ultima della quale vi troviamo scavata una cavità irregolare(cavità centrale) legamento superiore è rappresentato da una benderella fibrosa di colore giallastro, che si estende orizzontalmente da un tubercolo pubico all’altro, passando al di sopra dell’interlinea articolare. 17/09/2018

4 legamento inferiore (legamento arcuato o triangolare) è uno spesso arco triangolare di fibre legamentose che connette insieme le due ossa pubiche inferiormente. e’ delimitato da un margine superiore convesso aderente alla lamina fibrocartilaginea interpubica e un margine inferiore concavo che forma l’arcata pubica, attorno alla quale si deflette la testa del feto urante il disimpegno dall’anello vulvare; lateralmente, è legato ai rami inferiori delle ossa pubiche; sotto, è libero, ed è separato dalla fascia diaframmatica urogenitale da un'apertura attraverso la quale la vena dorsale e profonda del pene passano nella pelvi. legamento posteriore (postero - superiore) molto sottile.Formato dal periostio pelvico, mentre passa da un pube all’altro. Questa lamina periostea è pertanto rinforzata in corrispondenza della interlinea articolare da alcuni fasci trasversali. legamento anteriore (antero - inferiore) molto spesso e resistente.E’ costituito da numerosi fasci fibrosi di vario valore e direzione. I fasci superficiali inizialmente sono rappresentati dalle fibre tendinee dei numerosi muscoli d’inserzione sul corpo del pube: piramidale, retto dell’addome, obliquo esterno(pilastro mediale),gracile e adduttori della coscia.Questi intrecciandosi formano una trama molto serrata a direzione varia.In profondità si riscontrano fibre proprie a direzione trasversale che vanno da un pube all’altro confondendosi con il legamento interpubico. 17/09/2018

5 MUSCOLI AD INSERZIONE PUBICA inferiormente alla branca pubica adduttore lungo: origina con un tendine appiattito, dalla parte mediale del pube; si inserisce sul terzo medio del labbro mediale linea aspra del femore, tra inserzioni vasto mediale e adduttore grande. ADD coscia, FLEX - ROTmediale adduttore breve: situato profondamente ai mm.pettineo e adduttore lungo. Nasce dal ramo inferiore del pube, le sue fibre si allargano a ventaglio e terminano su una aponevrosi inserendosi alla metà prossimale del labbro mediale linea aspra ADD coscia, FLEX - ROTmediale adduttore grande: origina dal tratto inferiore del ramo inferiore del pube, dal ramo dell’ ischio e dalla tuberosità ischiatica.I suoi fasci superiori e intermedi, divergono lateralmente e distalmente per inserirsi a tutta l’ estensione del labbro mediale della linea aspra del femore; i fasci muscolari inferiori situati più dorsalmente, convergono in un robusto tendine che si inserisce sul tubercolo del grande adduttore del femore prossimalmente all’ epicondilo mediale. ADD coscia, FLEX – ROT mediale EST, ROT mediale 17/09/2018

6 pettineo:origina dalla cresta pettinea tra eminenza ileo-pubica e tubercolo pubico, si inserisce con tendine largo circa 5 cm alla linea pettinea del femore ADD,ROT medialmente femore, FLEX coscia gracile: origina con un sottile tendine dalla sinfisi pubica e dal ramo inferiore del pube; il tendine di inserzione si fissa alla parte prossimale della faccia mediale della tibia, unendosi al m. semitendinoso. ADD coscia, FLEX gamba, FLEX - ROT mediale coscia otturatore esterno: origina faccia esterna rami sup. ed inf. Del pube, dal ramo dell’ ischio e faccia esterna membrana otturatoria. Si inserisce nella fossa trocanterica. ROT lateralmente femore 17/09/2018

7 MUSCOLI AD INSERZIONE PUBICA
MUSCOLI AD INSERZIONE PUBICA superiormente alla branca pubica Piramidale addominale: piccolo muscolo appiattito ed allungato, posto immediatamente davanti al retto dell’addome, ha la forma di un triangolo con l’apice verso l’alto. Si inserisce in basso sull’estremo mediale del ramo superiore dell’ osso del pube e davanti al corpo del pube, fra la sinfisi e il tubercolo del pube si porta in alto e medialmente restringendosi sempre più per terminare sulla linea alba in un punto equidistante tra la sinfisi pubica e l’ ombelico. Tende la linea alba Retto dell’ addome: l’origine del muscolo avviene con un corto tendine,di cui una porzione laterale,più larga,origina da un’area rugosa della cresta pubica e si estende dal tubercolo alla sinfisi pubica; la porzione mediale, più stretta origina dalla faccia anteriore della sinfisi pubica. L’ inserzione superiore avviene a livello delle facce anteriori della 5° 6° e 7° cartilagine costale, del processo xifoideo dello sterno e del legamento costo-xifoideo. INSPIRAZIONE forzata, FLEX colonna vertebrale. 17/09/2018

8 Obliquo esterno dell’addome: origina dalle ultime otto coste, formando una linea obliqua che,dall’alto, decorre verso il basso e posteriormente. L’ aponeurosi del muscolo passa davanti al m. retto ant. Addome, contribuendo a formare la sua guaina; si unisce sulla linea mediana con quella controlaterale nella linea alba per inserirsi, in alto al processo xifoideo e, in basso, alla sinfisi pubica. Flex. Colonna vertebrale,Abbassa torace in esp.,Rot. Torace e pelvi l’ uno sull’altro. Obliquo interno dell’addome : origina dal foglietto post. dell’ aponeurosi toraco –lombare, dai 2/3 anteriori della linea intermedia della cresta iliac, dalla metà laterale del legamento inguinale e dalla fascia iliaca ad esso adiacente. Le fibre che originano dal legamento inguinale e dalla fascia iliaca decorrono verso il basso e medialmente formando un’ arcata sopra il funicolo spermatico nel maschio e sopra il legamento rotondo dell’ utero nella femmina.Questa porzione muscolare si fonde con la contigua porrzione del muscolo trasverso addome per formare una aponeurosi comune davanti all’inserzione del m. retto anteriore add. Sulla cresta pubica Azione come obliquo esterno dell’addome Trasverso dell’addome: muscolo largo e sottile che ha un decorso quasi orizzontale nella parte profonda della parete anteriore dell’addome. Origina dalle facce interne delle ultime 6 coste, fondendosi con le digitazioni carnose del muscolo diaframma, dall’aponeurosi toraco lombare, dalla metà anteriore del labbro interno della cresta iliaca, dal terzo laterale del legamento inguinale e dalla fascia iliaca ad esso aderente.Le fibre muscolari si continuano con una robusta aponeurosi che termina unendosi all’ aponeurosi del m. trasverso dell’ addome controlaterale nella linea alba. Azione come obliquo esterno dell’addome 17/09/2018

9 MECCANICA FORZE ESERCITATE SUL BACINO Le forze esercitate sul bacino sono di tipo discendente ed ascendente. A livello del bacino vi è una divisione di forze che si distribuiscono sulla particolare geometria ovale di questa struttura che ammortizza queste forze. ASCENDENTE DISCENDENTE 17/09/2018

10 MECCANICA FORZE ESERCITATE SUL BACINO Nelle forze di tipo ascendente vi è una divisione a livello del grande trocantere che si direziona verso la branca pubica (es. incidente auto). La sinfisi pubica è un grosso incrocio anatomico dove troviamo una struttura di tipo addominale composta dai m. retto anteriore, grande obliquo dell’ addome e piramidale addominale e una struttura di tipo adduttoria dove troviamo i muscoli adduttori. Sono possibili, in grado modesto, movimenti angolari di rotazione e di scivolamento che si producono durante l’attività dell’articolazione sacro-iliaca e dell’anca. Si ritiene che in avanzata gravidanza e particolarmente durante il parto le ossa pubiche possano discostarsi al quanto l’una dall’altra. L’appoggio del bacino è di tipo simmetrico, se si ha un appoggio di tipo unipodalico si verificherà un appoggio di tipo asimmetrico(fase di stacco dell’atleta con appoggio unipodalico), per cui le due branche pubiche lavoreranno in paradosso, ci sarà una branca + bassa e una branca + alta che corrisponde al piede di appoggio. in tali condizioni un pube si può definire sublussato cambiando l’assetto della rotazione(rotaz. iliaca) 17/09/2018

11 MECCANICA LEVE DEL BACINO
17/09/2018

12 LESIONI PUBICHE SUPERIORE: La branca pubica interessata è alta, perché la struttura che tira il pube è quella addominale, mentre il dolore riferito è basso (pubalgia bassa). LESIONE PUBICA SUPERIORE Pubalgia bassa INFERIORE: La branca pubica interessata è bassa, perché la struttura che tira il pube è quella adduttoria, mentre il dolore riferito è alto (pubalgia alta). LESIONE PUBICA INFERIORE Pubalgia alta 17/09/2018

13 Riflessioni meccaniche del pube nella globalità dell’individuo
SCHEMA DI DELANOIS SCHEMA IDEALE FISIOLOGICO EMIBACINO SX IN POSTERO-INFERIORITÀ ROTAZIONE ESTERNA DELL’ANCA EMIBACINO DX IN ANTERO-SUPERIORITÀ AS PI ROT.EST 17/09/2018

14 Riflessioni meccaniche del pube nella globalità dell’individuo
IN QUESTO DISEGNO E’ EVIDENTE UNA ROTAZIONE INTERNA DELL’ANCA, CHE SI INVERTE RISPETTO AL NORMALE SCHEMA FISIOLOGICO DI DELANOIS, PERTANTO E’ OPPORTUNO INDAGARE SUL PUBE AS PI ROT INT 17/09/2018

15 Riflessioni meccaniche del pube nella globalità dell’individuo
Questo disegno presenta un adattamento armonioso delle curve fisiologiche, l’ anomalia è data dall’anteriorità a sx ,in funzione di ciò, possiamo avere due ipotesi: I IPOTESI PUBE NON DOLOROSO GINOCCHIO DOLOROSO PIEDE DOLOROSO VITTIME II IPOTESI PIEDE NON DOLOROSO GINOCCHIO NON DOLOROSO PUBALGIA VITTIMA PS AI Il pube in questa condizione tende ad accomodarsi e trasmette con la rotazione esterna, tutti i problemi all’arto inferiore.(metatarsalgie,spina calcaneare, meniscopatie) ROT. EST. Es. il calciatore che ha un determinismo in extrarotazione dell’anca, va a creare un adattamento senza mai soffrire della sua causa primaria e può far risalire il pube . 17/09/2018

16 Riflessioni meccaniche del pube nella globalità dell’individuo
In questo disegno vi e’ adattamento non fisiologico della curva lombare, pertanto troveremo una condizione tipica di sacro primario (sacro +++). Quando lo schema adattativo, si rovescia, in alto, il problema è il sacro . Con una rotazione esterna dell’anca ed una inversione di curva, il sacro è in una condizione disastrosa in rapporto all’iliaco,per cui il soggetto in esame è un sicuro candidato a sciatalgie e protusioni discali. PS AI ROT. EST 17/09/2018

17 VALUTAZIONE Per la valutazione della lesione pubica è possibile utilizzare un esame palpatorio ed un test di valutazione in stazione eretta: PALPAZIONE : E’ utile per controllare i normali rapporti articolari sulla sinfisi e determinare il posizionamento di una branca pubica rispetto all’altra nei vari piani dello spazio. TEST: Il pube è parte integrante della cintura pelvica, per cui una lesione pubica è anche una lesione iliaca, quindi si valuta anche la mobilità dell’ osso iliaco. Il test probante per valutare la lesione pubica è il TFE. Non esiste lesione pubica senza lesione iliaca, ma può esistere una lesione iliaca senza lesione pubica. Considerando che il bacino lavora in torsione, una lesione pubica inferiore è anche anteriore ed una lesione pubica superiore è anche posteriore. PER DETERMINARE LA BRANCA IN LESIONE SI COMPARA LA PALPAZIONE CON IL TFE, NEL CASO DI LESIONE PUBICA IL TEST RISULTERA’ SIGNIFICATIVAMENTE POSITIVO. Nota: per integrare il test palpatorio, è possibile effettuare una valutazione dinamica della mobilità del pube, utilizzando l’intra e l’extra rotazione delle anche. 17/09/2018

18 TRATTAMENTO LESIONE PUBICA SUPERIORE Pubalgia bassa
Il trattamento prevede l’ utilizzo specifico di tecnica in energia miotensiva(EMT).Il pz. In decubito supino viene posizionato con l’ arto inferiore abdotto al di fuori del lettino, con ginocchio in flessione( per ottenere l’ inibizione del retto femorale). Viene richiesta la flessione e l’adduzione della coscia, per favorire la trazione dei mm. Ad inserzione pubica.Questa fase dura 4-5 secondi e la contrazione va ripetuta 3-4 volte. Tra una fase e l’altra si richiede al pz. di camminare per un breve tratto e si ripete l’operazione come descritto per circa tre volte. LESIONE PUBICA INFERIORE Pubalgia alta Il trattamento prevede l’ utilizzo specifico di tecnica in energia miotensiva(EMT). Il pz. In decubito supino viene posizionato con l’ arto inferiore flesso e ruotato controlateralmente, al tronco dell’operatore, che posiziona posteriormente la mano a pugno chiuso sulla cresta iliaca avvogendo l’emibacino con l’avambraccio. Viene richiesto al pz. di estendere l’anca, spingendo contro la spalla dell’operatore. Dopo contrazione l’operatore “guadagna” utilizzando anche la trazione del pugno. Questa fase dura 4-5 secondi e la contrazione va ripetuta 3-4 volte. Tra una fase e l’altra si richiede al pz. di camminare per un breve tratto e si ripete l’operazione come descritto per circa tre volte. 17/09/2018

19 NORMALIZZAZIONE DEL PUBE: Pz
NORMALIZZAZIONE DEL PUBE: Pz. In decubito supino ginocchia flesse, operatore a cavalcioni sul lettino. Si richiede al pz. di abdurre e di addurre le cosce contro una lieve resistenza dell’operatore. La fase successiva prevede un incremento della resistenza da parte dell’operatore,il quale con un veloce movimento combinato delle braccia, effettua una manovra di bloccaggio delle anche in semi-abduzione; la manovra che conclude la normalizzazione prevede una adduzione forzata isometrica delle anche. 17/09/2018

20 Suggerimenti per la dieta alimentare
L’ approccio classico alla pubalgia è sempre stato di tipo biomeccanico e farmacologico. Attualmente però, oltre al riequilibrio del meccanismo biomeccanico, bisogna valutare gli aspetti, sicuramente rilevanti della nutrizione. Il soggetto con pubalgia è genaralmente una persona nervosa, proveniente da cure e trattamenti molteplici, che è andato avanti per mesi con antidolorifici, antinfiammatori, con dolore riferito, con molta voglia di riprendere attività sportiva (ad es. atleti), appesantiti da inattività fisica. In un soggetto di questo tipo và tenuto conto del terreno con cui interagiscono alcuni alimenti, quindi l’assimilazione e l’eliminazione di varie tossine, di farmaci utilizzati nei mesi precedenti e di sostanze intolleranti. Il controllo e l’equilibrio nutrizionale sono importanti per far si che non si inneschi un meccanismo di amplificazione del processo infiammatorio. Un individuo può subire in maniera silente, anche per una intera vita, le conseguenze delle intolleranze alimentari. Pertanto il trattamento delle pubalgie e di tutte le patologie muscolari và integrato con due fasi fondamentali : una corretta nutrizione e l’ eliminazione delle sostanze tossiche che avevano creato uno scompenso organico. I suggerimenti da adottare come integrazione alla cura della patologia muscolo scheletrica, tendenzialmente sono quelli di evitare taluni alimenti dannosi, appartenenti alla grande famiglia degli eccitanti: caffè, thè, alcool, zuccheri, agrumi, pomodori, carne rossa, funghi e insaccati, anche i formaggi hanno un elevato potere tossico. Il consiglio è quello di ridurre gradualmente fino alla eliminazione i sopraelencati alimenti. Tale dieta va intesa non come perdita di peso ma come equilibrio delle sostanze nutritive che servono a favorire il processo antinfiammatorio. . 17/09/2018

21 La proposta favorisce quindi, l’alimentazione con: pesce, carne bianca (pollo, coniglio, tacchino), legumi, tra cui lenticchie fagioli e ceci , e la possibilità di attingere i grassi dalle mandorle e dalle noci. Altra buona abitudine sarebbe quella di evitare pasti serali eccessivamente “pesanti”,(pessima abitudine degli atleti che intendono integrare lo sforzo fisico effettuato durante il giorno). L’alimentazione è un valore aggiunto e ne consegue un miglioramento organico generale. Oltre alla dieta è consigliabile integrare con vitamine, zinco e potassio. La dieta va seguita per circa un mese. È fondamentale una depurazione totale e la eliminazione di tossine, per cui è importante l’apporto dato da sostanze e prodotti erboristici, quali per esempio tisane a base di ortica bianca (rigeneratore del tessuto connettivo), raspella (erba che serve a dare nutrimento), cardo mariano(depuratore del fegato). Seguendo tali suggerimenti si sono verificati, in un’ampia casistica, dei netti miglioramenti a medio e lungo termine ed in alcuni casi di tendiniti, dopo 2-3 settimane, si è avuto un regresso totale della sintomatologia. 17/09/2018

22 COMPLICANZE - Il parto cesareo generalmente viene effettuato utilizzando una tecnica chirurgica che prevede una incisione trasversale a livello soprapubico.Tale tecnica si preferisce a quella con taglio longitudinale per una maggiore facilità nel ricoprire i vari lembi tissutali, migliorando qualitativamente ed esteticamente il tipo di cicatrice. L’intervento trasversale non tiene però conto di conseguenti aderenze generate dalle cicatrici nei piani sottostanti e dal taglio in sezione trasversa dei mm. ad inserzione pubica, generando delle modifiche nella mobilità del pube. Vi è una casistica che dimostra che 9 donne su 10, operate con taglio cesareo trasversale,soffrono di pubalgia. - Dalla parte superiore del corpo dell’ utero partono due legamenti (a mò di redini di cavallo), che si collegano dalla testa del corpo uterino, per giungere omolateralmente alle branche pubiche, andando a costituire il legamento rotondo. Una donna con utero fibromatoso può presentare un quadro clinico caratterizzato da: “passo corto” ,lombalgia o lombosciatalgia. Pertanto sarà importante verificare come il legamento rotondo agisce sul pube di questa donna. - In molti sportivi che presentano un problema di tipo meccanico (legato a pubalgia), spesse volte si riscontra un problema di tipo viscerale, ciò perché il pube ha una grossa importanza sulle patologie viscerali .Ad esempio: su un problema prostatico si può intervenire con un trattamento esterno che prevede la messa in mobilità del pube. 17/09/2018