Ordine dei Medici di Napoli

Presentazione sul tema: "Ordine dei Medici di Napoli"— Transcript della presentazione:

1 Ordine dei Medici di Napoli
XIII Corso di Formazione Continua in Pediatria Giovedì 5 Aprile 2018 Sessione di Emato-oncologia Neoplasie solide dell’età pediatrica: epidemiologia e strategia diagnostica Prof.ssa Fiorina Casale UOSD Ematologia ed Oncologia PEdiatrica

2 Neoplasie in età pediatrica: la “dimensione” del problema
Evento raro nella patologia pediatrica Ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa 1500 nuovi casi di neoplasie tra i bambini La possibilità di ammalarsi di tumore in età pediatrica è 1: 600 Un pediatra diagnostica nella sua vita professionale 1-5 casi di tumori solidi o leucemie La prima causa di morte per malattia dopo il I anno di vita Rapporto AIRTUM 2013• TUMORI INFANTILIEpidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296

3 Cause di morte nei bambini con eta’
tra 1 e 14 anni (Istat)

4 Epidemiologia Neoplasie Infantili ed adolescenziali
Rapporto Dati AIRTUM (Anni ) In Italia Nell’aree coperte dai registri dei tumori l’incidenza è risultata la seguente: Bambini aa  164 nuovi casi/milione/anno (178 maschi/150 femmine) Adolescenti aa  269 nuovi casi/milione/anno Secondo il rapporto AIRTUM tale incidenza è risultata essere più elevata rispetto a quella degli anni ’ negli Stati Uniti ed in alcuni Paesi Europei quali la Germania e la Francia Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296 4 4

5 Epidemiologia Neoplasie Pediatriche ed Adolescenziali in Campania
La popolazione pediatrica campana è costituita dal 16,7% di bambini (0-15 aa) = soggetti e dal 5,2% di adolescenti (16-19 aa) = soggetti, per un numero totale di circa soggetti. Incidenza In Campania sono attesi, in rapporto all’ incidenza annua: ~166 nuovi casi nella fascia 0-15 anni ~234 nuovi casi tra 0-19 anni Provincia di NA 56,5%; SA 17,5% ;CE 14,9%; AV 6,4%; BN 4,5% 5 5

6 Prognosi attuale delle neoplasie pediatriche ed adolescenziali
Nel corso delle ultime tre decadi impressionante declino della mortalità Sensibile aumento delle percentuali di guarigione 82% nei bambini % negli adolescenti

7 Sopravvivenza per tumore nei bambini
Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296

8 Gatta G et al, Lancet Oncol. 2014

9 Aumento delle percentuali di Sopravvivenza libera da malattia
Durante le ultime tre decadi impressionante miglioramento della prognosi delle neoplasie pediatriche ed adolescenziali Migliore organizzazione dell’assistenza sul territorio (Centri di Oncologia Pediatrica) Approccio multidisciplinare armonico ed integrato Affinamento delle tecniche diagnostiche Messa a punto di protocolli terapeutici sempre più validi Attuazione di terapie di supporto più adeguate Progressi della ricerca scientifica di base (soprattutto biologico-molecolare)  impiego di nuovi farmaci e di nuove strategie terapeutiche Aumento delle percentuali di Sopravvivenza libera da malattia

10 Diagnosi precoce: il problema
Patologie poco frequenti Sintomi e segni clinici relativamente non specifici e spesso riportabili ad altre patologie più comuni e meno gravi Disponibilità di pochi markers tumorali Impossibilità di effettuare screening

11 Diagnosi precoce: la risoluzione del problema
Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

12 Rapporto AIRTUM Frequenza dei diversi tipi di tumore nei bambini tra 0 e 14 anni
Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296

13 Rapporto AIRTUM Frequenza dei diversi tipi di tumore negli adolescenti tra 15 e 19 anni
Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296 Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296

14 Tumori pediatrici in Campania
( )

15 Diagnosi precoce: la risoluzione del problema
Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

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17 Diagnosi precoce: la risoluzione del problema
Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

18 Sindromi genetiche con predisposizione al cancro
Gambale A et al, Prospettive in Pediatria 2014

19 Rischio oncologico in pazienti con NF1

20 Diagnosi precoce: la risoluzione del problema
Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

21 Segni patognomonici Segno Patologia Opsoclono-mioclono neuroblastoma
Noduli sottocutanei Istiocitosi JMML Ipertrofia gengivale LMA leucocoria retinoblastoma Sudorazione notturna Linfoma di H Eritema a mantellina Linfoma di H e non H ecchimosi palpebrali bilaterali(occhi di procione) e ptosi Sidrome di claud-bernard-horder

22 Infezioni Linfomi, leucemie
Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie Linfoadenomegalia Infezioni Linfomi, leucemie Cisti renali,fecalomi T.Wilms’-NB-Hep. Massa addominale Massa mediastinica Infezioni,Malformazioni Linfomi-NB-TCG Manifestazioni emorragiche Piastrinopenia Leucemie Coagulopatie Infezioni Leucemie-Linfomi Istiocitosi Epatosplenomegalia Dolore osseo con tumefazione Infezioni Tumori ossei Traumi, Fibromi RMS,SPM,Ist.CL Masse sottocutanee

23 Infezioni Linfomi, leucemie
Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie Linfoadenomegalia Infezioni Linfomi, leucemie Cisti renali,fecalomi T.Wilms’-NB-Hep. Massa addominale Massa mediastinica Infezioni,Malformazioni Linfomi-NB-TCG Manifestazioni emorragiche Piastrinopenia Leucemie Coagulopatie Infezioni Leucemie-Linfomi Istiocitosi Epatosplenomegalia Dolore osseo con tumefazione Infezioni Tumori ossei Traumi, Fibromi RMS,SPM,Ist.CL Masse sottocutanee

24 Iter diagnostico - Anamnesi - Esame obiettivo
- Esami ematologici,bioumorali,microbiologici e strumentali I LIVELLO -Es.emocromocitometrico -VES -TAS - PCR -Anticorpi IgM anti-CMV - Anticorpi IgM VCA ed EA -Anticorpi anti toxoplasma e anti Bartonella -Test doppia Mantoux (PPD + MNT) -Ecografia loco-regionale -Rx torace -Tampone dell’essudato faringeo II LIVELLO - Mieloaspirato -TC/RMN loco-regionale e Torace -Biopsia linfonodale

25 Linee guida Italiane per la Gestione della linfoadenopatia della testa e del collo in età pediatrica

26 quando consultare l’oncologo pediatra?
Linfoadenomegalia: quando consultare l’oncologo pediatra? Dimensioni: ogni linfonodo > 2 cm è meritevole di attenzione. Anche linfonodi piccoli se in sedi sospette Sede: regione sovraclaveare, epitrocleare, poplitea, preauricolare Semeiologia: modifica delle caratteristiche precedenti riguardo a forma, consistenza, mobilità Persistenza: periodo superiore alle 2-4 settimane Associazione con: epato-splenomegalia, masse addominali o mediastiniche, pallore, sintomatologia respiratoria manifestazioni emorragiche Ecografia: segni di malignità

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28 Di quali neoplasie una linfoadenomegalia può rappresentare l’esordio?
- Leucemie - Linfomi di Hodgkin e nonH - Neuroblastomi (metastasi) - Rabdomiosarcomi (metastasi) - Istiocitosi a cellule di Langerhans - Tumori della tiroide (metastasi)

29 Linfoadenomegalie: la nostra casistica
Caratteristiche dei pazienti: 237 Bambini (163 M vs 74 F) Età media 6.5 anni ( range 0 – 19 anni) Stazioni linfonodali singole: 63 (26.5%) Stazioni linfonodali multiple:174 (73.5%)

30 Linfoadenomegalia: Sedi di esordio
Retro- auricolare 4.2% Preauricolare 0.4% Sottomandibolare 11.4% Angolo- mandibolare 17.8% Occipitale 2.9% Laterocervicale 54% Sovraclaveare 5.9% Sottomentoniera 3.4%

31 Linfoadenomegalie: eziologia
Altre cause: 8 (3.4%): 3 Linfoadeniti granulomatose necrotizzanti, Ranula, Costola sovrannumeraria, Venoma giugulare,Lipoma, Reazione vaccino MPR

32 Infezioni in fase attiva (54.9%)
Eziologia Infettiva Infezioni in fase attiva (54.9%) Infezioni pregresse (45.1%) EBV SBEGA TOXO S.AUREUS ALTRE

33 Eziologia Neoplastica
Totale: 43

34 SEGNI E SINTOMI Pazienti senza segni e/o sintomi 48.9 %
Febbre o febbricola 27.7 % Sintomi e segni respiratori 17.2 % Inappetenza 6.1 % Astenia 5.5 % Calo ponderale 4.9 % Sudorazione Dolore Epatomegalia Splenomegalia 4.3 % Altri 20.9 % Pazienti senza segni e/o sintomi % Pazienti con segni e/o sintomi %

35 Streptococco β.E.G.A

36 Linfoma di Hodgkin

37 Linfoma Non Hodgkin

38 Carcinoma tiroideo metastatico

39 Infezioni Linfomi, leucemie
Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie Linfoadenomegalia Infezioni Linfomi, leucemie Cisti renali,fecalomi T.Wilms’-NB-Hep. Massa addominale Massa mediastinica Infezioni,Malformazioni Linfomi-NB-TCG Manifestazioni emorragiche Piastrinopenia Leucemie Coagulopatie Infezioni Leucemie-Linfomi Istiocitosi Epatosplenomegalia Dolore osseo con tumefazione Infezioni Tumori ossei Traumi, Fibromi RMS,SPM,Ist.CL Masse sottocutanee

40 Masse Mediastiniche Spesso reperto casuale  ~45% benigne
Talvolta associate a segni di interessamento respiratorio quali tosse, respiro corto, superficiale, dispnea o a sindrome da compressione mediastinica IMPORTANTE: 1) Sede anatomica ) Età 3) sintomatologia associata

41 Localizzazione delle masse mediastiniche nel bambino
30% 30% 40% ANTERIORE MEDIO POSTERIORE Linfomi Timomi Tum. a cell germ. LLA-T Gozzi ectopici Ipertrofia timica Ernie diaframmatiche Linfangiomi Linfoadenopatie infiammatorie o neoplastiche Malformazioni broncopolm. Cisti polmonari e pericardiche Neuroblastomi Ganglioneuroblast. Ganglioneuromi Neurofibromi Cisti neurogene Ematopoiesi extramidollare J Deslauries et al., Thoracic Surgery 2002

42 Neoformazione del mediastino nel bambino
Tipo di neoformazione Incidenza relativa Tumore neurogeno % Linfoma % Cisti % Pericardiche % Broncogene % Enteriche % Altre % Tum. a cell. germinali % Tumori mesenchimali % Altri %

43 Costituiscono il più comune segno di neoplasia solida extracranica
Masse addominali Costituiscono il più comune segno di neoplasia solida extracranica in età pediatrica Sintomatologia: dolori addominali, vomito, stipsi ostinata o diarrea profusa, disturbi urinari,ematuria,tumefazione emiaddome,etc Il 45% di esse sono di natura benigna: - Cisti renali o ovariche -Idronefrosi -Teratoma maturo Nefroma mesoblastico Emangiomi Ganglioneuromi Importanza dell’eta’!! Età < 1 anno ( in particolare età neonatale) più frequenti le lesioni benigne Periodo neonatale  rene multicistico, idronefrosi, trombosi vena renale, duplicazione intestinale, cisti ovariche o mesenteriche Età > 1 anno  escludere sempre una neoplasia maligna

44 Masse addominali Iter diagnostico
Anamnesi  Sintomatologia clinica e durata Esame obiettivo Età - Stato generale Colorito e cute ittero, macchie caffè-latte, noduli, emorragie Addome localizzazione ed estensione della massa (dimensioni,limiti consistenza,mobilità,rapporti con gli organi vicini), volume del fegato e della milza, presenza o meno di ascite, sindrome della vena cava inf?, presenza di feci. Linfonodi periferici – Associazione o meno con altri sintomi Esami strumentali: Rx diretta addome, ecografia, TAC e RMN addomino-pelvica Esami di laboratorio Markers tumorali (NSE, AVM, AOV, alfa1 fetoproteina, beta-HCG etc)

45 Se il sospetto clinico di neoplasia è fondato:
Non effettuare ulteriori palpazioni addominali Richiedere subito un’ecografia addominale L’esame ecografico consente: una DD tra massa solida e cistica l’individuazione dell’organo di origine la valutazione della presenza o meno di calcificazioni Se viene confermato il sospetto diagnostico: Indagini più sofisticate (TC spirale,RMN etc) b) Markers tumorali specifici.

46 Neoplasie maligne addominali
Diagnosi differenziale clinico-strumentale tra le due neoplasie addominali più frequenti: Tumore di Wilmsmassa a contorni regolari, più spesso mobile,confinata di solito ad un emiaddome,di pertinenza renale Neuroblastomamassa a contorni non ben definiti, rispetto alle strutture circostanti, più profonda,con superamento della “mezza linea addominale”, con presenza spesso di calcificazioni

47 Neoplasie maligne addomino-pelviche
Intraperitoneali Epatoblastomi – Epatocarcinomi – Rare neoplasie spleniche Linfomi non Hodgkin Retroperitoneali Tumore di Wilms, Neuroblastoma, Ganglioneuroblaroma, Rabdomiosarcoma, Linfoma,Tumore a cellule germinali Pelvici Tumori a cellule germinali - Rabdomiosarcoma- Tumori neuroblastici – S.Ewing/PNET

48 Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale
Patologie non neoplastiche Neoplasie Linfoadenopatia Dolore osseo con tumefazione Epato-Splenomegalia Massa addominale Massa sottocutanea Massa mediastinica infezioni cisti renali,stipsi infezioni, cisti coagulopatie, pat.piastriniche traumi,fibroma Linfomi, leucemie Tumori ossei T.Wilms’-NB Linfomi-NB Manifestazioni emorragiche Leucemie Leucemie,linfomi RMS,SPM,Ist.CL

49 Masse addominali nell’infanzia
Fegato e vie biliari Tumori Maligni Epatoblastoma Epatocarcinoma Sarcoma embrionale indiff. Rabdomiosarcoma Linfomi Neoplasie metastatiche Tumori “germ cells” Benigni Adenoma Amartoma mesenchimale Emangioma, Linfangioma Emangioendotelioma Teratoma Iperplasia nodulare focale

50 Masse epatiche nell’infanzia
Sintomatologia Tumefazione visibile o palpabile Deformazione dell’ipocondrio destro Sintomi generali

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52 Masse epatiche nell’infanzia
Diagnostica Anamnesi Esame obiettivo Diretta addome Ecografia addominale Indagini di laboratorio (generali e specifiche) TAC/ RMN/Altre indagini radiologiche e di medicina nucleare Biopsia o escissione della neoformazione

53 Masse epatiche nell’infanzia Indagini di laboratorio
Prove di funzionalità epatica Alcuni markers tumorali: Alpha-1 fetoproteina (tuttavia non esclusiva dei tumori maligni epatici) Antigene carcino-embrionale (CEA) (antigene aspecifico, che può essere presente in molte neoplasie sia del bambino che dell’adulto)

54 Amartoma mesenchimale

55 Epatocarcinoma

56 Epatoblastoma

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60 Infezioni Linfomi, leucemie
Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie Linfoadenomegalia Infezioni Linfomi, leucemie Cisti renali,fecalomi T.Wilms’-NB-Hep. Massa addominale Massa mediastinica Infezioni,Malformazioni Linfomi-NB-TCG Manifestazioni emorragiche Piastrinopenia Leucemie Coagulopatie Infezioni Leucemie-Linfomi Istiocitosi Epatosplenomegalia Dolore osseo con tumefazione Infezioni Tumori ossei Traumi, Fibromi RMS,SPM,Ist.CL Masse sottocutanee

61 Dolore osseo localizzato
- persistenza nel tempo Valutare - associazione a limitazione dei movimenti - tumefazione delle parti molli e/o febbre Attenzione non sopravvalutare un trauma nell’anamnesi Indicazioni: Xgrafia del segmento osseo interessato Se X-grafia dubbia o dolore persistente?: consultare l’ortopedico e procedere ad ulteriori indagini diagnostiche c/o un Centro Oncologico Importanza della diagnosi precoce

62 Biopsia ossea Accertamento diagnostico dirimente
Diagnostica strumentale: TC/RMN del segmento osseo interessato Scintigrafia ossea con Tecnezio 99 Rx e TC Torace Dolore osseo localizzato = Sintomo di esordio: 79% degli Osteosarcomi 89% dei Sarcomi di Ewing

63 Valutare associazione con
Dolori ossei diffusi o migranti -febbre -linfoadenomegalie Valutare associazione con -epatosplenomegalia -manifestazioni emorragiche -tumefazioni Cosa fare? Escludere con certezza una patologia reumatica Prescrivere esami ematologici, bioumorali ed eventuale invio ad un Centro Oncologico per inquadramento diagnostico Cosa non fare? Un trattamento cortisonico senza certezza diagnostica !!! Costituiscono il sintomo di esordio nel 33-50% delle leucemie e linfomi

64 Dolore come sintomo di esordio di tumore
Tumori ossei % Tumori dell’encefalo % Nefroblastoma % Linfoma non Hodgkin % Sarcoma delle parti molli % Leucemie % Neuroblastoma % Linfoma di Hodgkin %

65 Sintomi neurologici Possono costituire segni precoci e aspecifici
di tumore cerebrale (<1/3 dei casi) Cefalea Vomito a digiuno Disturbi visivi Anamnesi accurata Cosa fare? Es. clinico e neurologico Neuro-imaging:Rx cranio, EEG, TC/RMN encefalo Valutare eventuale associazione con: Papilledema-Paralisi nervi cranici-Convulsioni afebbrili-Atassia Nel 95% dei casi tale associazione = Neoplasia cerebrale

66 “Segni di allarme” in Oncologia Pediatrica
Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria Valutare la frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età Pensare alla patologia oncologica Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico Avviare programma di sorveglianza oncologica Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo Formulare sospetto diagnostico precoce ed avviare iter diagnostico Inviare il bambino al Centro di Oncologia Pediatrica

67 Crazie per l'attenzione