ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
Università degli Studi di Roma “ La Sapienza”- Polo San Camillo Corso di Laurea in infermieristica III anno II semestre Insegnamento Chirurgia Vascolare Roberto Bartolucci Anno accademico

Definizione improvvisa riduzione del flusso ematico arterioso che non consente un adeguato apporto di ossigeno ai tessuti

EZIOLOGIA Embolia Trombosi Traumi

FISIOPATOLOGIA Riduzione apporto O2 Accumulo CO2 Glicolisi anaerobia

FISIOPATOLOGIA Accumulo di acido lattico Liberazione di sostanze vasodilatatrici (ad azione istamino - simile)

ALTERAZIONI METABOLICHE Vasodilatazione arteriolare Aumento permeabilità capillare Edema interstiziale

Alterazioni cellulari reversibili entro tempo limitato oltre tempo limitato necrosi cellulare

Massivo ingresso di Ca++ Rigonfiamento cellulare consecutivo all’aumento del contenuto di NA++ e Cl-- e fuoriuscita del K+ Rottura cellulare con fuoriuscita degli enzimi lisosomiali e conseguente aggravamento del processo di lisi

Atonia capillare con diapedesi leucocitaria Filtrazione di proteine Fenomeni di “sludge” eritrocitario Edema fino alla stasi con arresto della circolazione

Tolleranza dei tessuti all’ischemia assoluta Tessuto nervoso 6 ore Tessuto muscolare ore Tessuto cutaneo >48 ore

Tessuto Nervoso Ischemia Edema da compressione

Fattori che aggravano l’ischemia Sede dell’ostruzione Circolo collaterale Stato della parete arteriosa preesistente l’evento ischemico Spasmo arterioso Necrosi cellulare

Quadro clinico Dolore Pallore Parestesie Assenza dei polsi periferici Paralisi

Dolore violento all’estremità dell’arto Parestesie Paralisi ed anestesia dell’arto

OBIETTIVITA’ Polsi periferici a valle dell’occlusione assenti Estremità fredda e pallida Cute giallo-pallida Sistema venoso superficiale collabito Riempimento capillare scarso Muscoli del polpaccio induriti e dolenti

Con il progredire dell’ischemia Caduta del piede in posizione equina (foot drop) Segno di lesione dello sciatico popliteo esterno irreversibile

Ostruzione bifocazione iliaca Ischemia di entrambi gli arti

Ostruzione iliaca monolaterale Ischemia di un arto dall’inguine

Ostruzione femorale superficiale Ischemia del III inferiore coscia e gamba

Ostruzione poplitea Ischemia dei 2/3 inferiori della gamba

EMBOLIA Occlusione arteriosa acuta causata da materiale trombotico che distaccatosi dalla sede di origine si arresta in un vaso il cui diametro non ne permette l’ulteriore progressione

Eziologia dell’embolia arteriosa Cause cardiache Cause extracardiache

Cause Cardiache Aritmie cardiache (F.A.) Infarto miocardico (trombi parietali) Aneurisma ventricolare Insufficienza mitralica Valvole cardiache Endocardite batterica Tumori atriali (mixoma) Cardiomiopatia dilatativa

Cause extracardiache Placche distaccatesi da una lesione arteriosa periferica Trombi da un aneurisma aortico Embolie iatrogene Embolie paradosse ( DIA , DIV )

EMBOLIA Sintomatologia variabile in relazione alla sede di arresto dell’embolo Assenza dei polsi periferici a valle della sede dell’occlusione Precoce compromissione della vitalità dei tessuti ischemici Precoce lesione neurologica

EMBOLIA Gravità del quadro clinico Asse arterioso precedentemente integro Circoli collaterali poco sviluppati Scarsa perfusione

EMBOLIA ostruzione distale Quadro clinico sfumato Sintomatologia dolorosa che si attenua Compenso fornito dalle altre arterie di gamba può residuare claudicatio intermittens

Embolie Periferiche (microembolizzazioni) Dito blu ( blue toe)

Diagnosi (essenzialmente clinica) Ischemia assoluta Non storia di claudicatio Presenza di tutti i polsi dell’arto controlaterale Anamnesi positiva per cardiopatia Recente cateterismo arterioso Presenza di AAA

DIAGNOSTICA Visita Cardiologica Ecocardiogramma Esame Ecodoppler Esame Arteriografico

Esame Arteriografico Localizzazione della sede dell’embolo Valutazione del circolo collaterale Esclusione di lesioni aterosclerotiche dell’asse arterioso a monte ed a valle

Diagnosi differenziale Trombosi arteriosa acuta Dissezione dell’aorta Phlegmasia alba o coerulea dolens

EMBOLIA Intervento di scelta Embolectomia con Catetere di Fogarty

Complicanze con il catetere di Fogarty Perforazione dell’arteria Dissezione intimale Distacco di una placca Rottura del catetere Migrazione distale di un embolo Formazione di fistola A-V

Successo di un’embolectomia Durata e gravità dell’ischemia Localizzazione e sede dell’occlusione Associazione di arteriopatia Gravità della cardiopatia Associazione di tromboembolie venose Sindrome da rivascolarizzazione

TROMBOSI Definizione Ostruzione di un’arteria causata da apposizione di trombo su di una lesione preesistente della parete vasale .

TROMBOSI Colpisce prevalentemente soggetti affetti da arteriopatia obliterante degli arti inferiori

EZIOLOGIA Alterazioni degenerative delle arterie (aterosclerosi,necrosi cistica della media,dissezione ) Displasie arteriose Arteriopatie non aterosclerotiche( lupus, panarterite, TAO, aspecifiche) Traumi arteriosi Cause ematologiche (sindromi mieloproliferative, crioglobulinemie, deficit di AT III ) Cause oncologiche (dismissione di procoagulanti) Cause infettive (dismissione di procoagulanti) Cause iatrogene

Patogenesi della Trombosi Triade di Virchow Alterazione della parete vasale Alterazione degli elementi figurati del sangue (specie piastrine) Alterazioni del flusso ematico

Sintomatologia Dolore acuto circa ¾ dei pazienti Assenza o attenuazione con il passare delle ore (compenso del circolo collaterale) Anestesia o paralisi

ESAME OBIETTIVO Arto freddo e pallido Assenza dei polsi periferici Assenza o ipopulsatilità dei polsi periferici dell’arto controlaterale Eventuale presenza di lesioni trofiche

Diagnostica Strumentale Ecodoppler Arteriografia Digitale Angio-RMN Angio-TC

Trattamento Terapia fibrinolitica Disostruzione con Fogarty By pass

Traumi Arteriosi Definizione Lesione della parete vasale conseguente ad un evento traumatico che coinvolge un’arteria sia direttamente che a seguito di una lesione dei tessuti circostanti

Trauma diretto Il trauma interessa direttamente il vaso Traumi penetranti Traumi non penetranti

Traumi penetranti Ferite da punta e taglio Ferite da arma da fuoco Fratture ossee con dislocazione dei monconi

Traumi non penetranti Traumi contusivi Traumi da schiacciamento (fratture ossee, ematomi)

Trauma indiretto L’azione del trauma si esplica sui tessuti circostanti Lussazioni di articolazioni (ginocchio, spalla) Fratture con grosse dislocazioni Improvvise e violente decelerazioni (incidenti stradali)

Traumi Iatrogeni Metodiche Diagnostiche (CVG, arteriografia) Manovre Chirugiche

Lesioni Vasali Con soluzione di continuo della parete (sezione totale o parziale del vaso) Senza soluzione di continuo (contusione,compressione,stiramento, schiacciamento)

Complicanze della lesione vasale Ematoma pulsante (pseudoaneurisma) Fistola artero-venosa Rottura vasale Trombosi

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