Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Lezione 13:

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1 Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Lezione 13:
Diabete in gravidanza Infezioni TORCH, HIV, GBS La gravidanza oltre il termine Gianluigi Pilu

2 DIABETE IN GRAVIDANZA Pre-esistente Gestazionale La produzione placentare di fattori anti-insulinici (HPL) aggrava le forme pre-esistenti/ facilita l’esordio

3 DIABETE PRE-ESISTENTE ALLA GRAVIDANZA
IPERGLICEMIA FETALE < 10 settimane terzo trimestre Iperglicemia + iperinsulinemia iperglicemia teratogenesi macrosomia chetoacidosi Cardiopatie DTN altre Ipoglicemia neonatale Morte endouterina Distocia Distocia di spalla

4 L’effetto più comune del diabete materno: la macrosomia fetale

5 Sproporzione cranio/spalle con trauma alle spalle al disimpegno
Fisiopatologia delle lesioni del plesso brachiale da distocia di spalla Sproporzione cranio/spalle con trauma alle spalle al disimpegno

6 Peso alla nascita e distocia di spalla Nesbit et al: AJOG 179:476, 1998

7 Diabete pre-esistente alla gravidanza
Di solito giovanile e insulino-dipendente La prognosi dipende dal controllo glicemico (glicemia a digiuno < 100 mg/dL) Per evitare teratogenesi il controllo deve essere pre-concezionale Anche con il miglior controllo glicemico residua una probabilità tangibile (25%) macrosomia Fanno eccezione le forme avanzate con vasculopatia/retinopatia nelle quali insufficienza placentare e pre-eclampsia sono frequenti

8 DIABETE GESTAZIONALE IPERGLICEMIA FETALE terzo trimestre
Lo squilibrio metabolico è tardivo e le anomalie fetali hanno la stessa frequenza della popolazione generale Iperglicemia + iperinsulinemia iperglicemia macrosomia chetoacidosi Ipoglicemia neonatale Morte endouterina Distocia Distocia di spalla

9 Diabete gestazionale:
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care 2010; 33: Diabete manifesto: Glicemia a digiuno: ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) in due riscontri indipendenti, oppure: Glicemia Random: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l ), confermato da glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl Diabete gestazionale: Glicemia a digiuno: ≥ 92 e < 126 mg/dl (5,1 e 7,0 mmol/l) se < 92 mg/dL, si raccomanda di eseguire a settimane una curva da carico

10 Valori soglia di glicemia
Curva da carico standard in gravidanza: valori soglia dopo assunzione 75 mg di glucosio Valori soglia di glicemia mg/dL mmol/L A digiuno 92 5,1 Dopo 1 ora 180 10,0 Dopo 2 ore 153 8,5

11 Infezioni TORCH, HIV, GBS

12 Principali infezioni in gravidanza pericolose per il feto
TOxoplasmosi Rosolia Citomegalovirus (Herpes virus) HIV (Streptococco gruppo B)

13 Rosolia congenita Eziologia: virus della rosolia
Modalità di trasmissione: contagio interumano Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico Suscettibilità: < 16 settimane Prevenzione: vaccinazione Terapia: nessuna

14 Andamento epidemico delle infezioni da rosolia in epoca pre-vaccinale

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16 Infezione congenita da rosolia nel corso del tempo

17 Toxoplasmosi congenita
Eziologia: toxoplasma gondii Modalità di trasmissione: ospite defintivo gatto, vie di trasmissione carne poco cotta, verdure poco lavate Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico Suscettibilità: tutta la gravidanza Prevenzione: misure igieniche Terapia: antibiotici (rovamicina soprattutto)

18 Toxoplasma gondii

19 Il ciclo della toxoplasmosi

20 Cisti e ascessi cerebrali da toxoplasmosi

21 Toxoplasmosi congenita
corioretinite Microcefalia, calcificazioni

22 Regole igieniche per la prevenzione della toxoplasmosi
Ricerca IgG e IgM in tutte le pazienti gravide Pazienti IgG negative: Verdura e frutta ben lavate Carne ben cotta, niente insaccati non cotti Controllo mensile IgG e IgM Terapia infezione recente: Antibiotici (spiramicina, pirimetamina, sulfadiazina, minociclina) Controlli ecografici della anatomia fetale, ricerca del toxoplasma su liquido amniotico Vivere con un gatto non sembra aumentare signficativamente il rischio di toxo Con molti sì

23 Infezione da citomegalovirus
‘owl eye’ inclusion

24 Infezione congenita da CMV
Eziologia: citomegalovirus Modalità di trasmissione: contagio interumano (soprattutto urine lattanti) Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico Suscettibilità: tutta la gravidanza (danni fetali significativi solo per infezioni < 14 settimane) Prevenzione: (misure igieniche) Terapia: nessuna

25 CMV congenito Microcefalia, idrocefalia, calcificazioni, anomalie corticali

26 Prevenzione infezione da CMV
Evitare contagio con le secrezioni dei bambini piccoli che frequentano soprattutto asili e scuole materne Diagnosi prenatale possibile in alcuni casi almeno con ecografia e/o amniocentesi Tentate diverse terapie prenatali

27 Prevenzione delle infezioni del gruppo TORCH
Vaccinazione rosolia, misure igieniche toxoplasmosi e citomegalovirus Sierologia all’inizio della gravidanza per identificare i soggetti immuni e controlli seriati nelle pazienti recettive Raccomandata la ricerca sistematica per rosolia e toxoplasmosi, discussa la ricerca del CMV (possibile riattivazione, probabilità di infezione fetale relativamente bassa ~ 10%)

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29 Infezione da HIV in gravidanza
Esiste un rischio di trasmissione verticale la cui natura dipende da vari fattori La somministrazione di un agente antivirale prima del travaglio (e un parto cesareo) riducono la probabilità di trasmissione La ricerca HIV è raccomandata a tutte le gravide all’inizio della gravidanza e nel terzo trimestre ma richiede un consenso informato

30 Trasmissione verticale HIV e terapia antivirale in travaglio

31 Trasmissione verticale streptococco gruppo B

32 Il problema dello streptococco gruppo B (streptococcus agalactiae, GBS)
La presenza di GBS vaginale (circa il 25% circa delle partorienti) comporta un rischio aumentato di infezione neonatale (mortalità 4-6% ma fino al 30% nei prematuri) Una politica sistematica di tampone vagino-rettale a settimane seguita da profilassi antibiotica intra-partum ha ridotto considerevolmente la frequenza delle infezioni neonatali negli USA, non in GB In Italia viene da più parti consigliato un tampone vagino-rettale a tutte le partorienti e antibiotici intra-partum in caso di tampone positivo, parti prematuri e iperpiressia in travaglio

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34 La gravidanza oltre il termine

35 Parto > 42 settimane = 6,2 %
Probabilità di parto in funzione dell’epoca Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998 Parto > 42 settimane = 6,2 %

36 Morti endouterine/infantili in funzione dell’epoca gestazionale Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998

37 La sindrome da postmaturità fetale
Funzione placentare senescenza insufficienza Gravidanza Parto Nella maggior parte delle gravidanze il parto subentra prima della ‘scadenza’ della placenta

38 La sindrome da postmaturità
Liquido amniotico scarso/assente Meconio nel liquido amniotico Segni di denutrizione fetale Alterazioni placentari con marcata impronta ischemica Morte endouterina/intra-partum/asfissia perinatale

39 Rischio di morte endouterina per settimana di gravidanza Cotzias et al: BMJ 319:287, 1999
Morte totale Morte inspiegata 35 1:366 1:500 36 1:407 1:556 37 1:474 1:645 38 1:529 1:730 39 1:680 1:840 40 1:617 1:926 41 1:606 1:826 42 1:565 1:769 43 1:465 1:633

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42 Il problema della gravidanza post-termine
La probabilità di morte endouterina-infantile aumenta dopo il termine della gravidanza La prassi di indurre tutte le pazienti che non hanno partorito spontaneamente a 41 settimane giorni riduce il rischio senza aumentare la probabilità di taglio cesareo