Le Sindromi Ischemiche Periferiche Acute

Presentazione sul tema: "Le Sindromi Ischemiche Periferiche Acute"— Transcript della presentazione:

1 Le Sindromi Ischemiche Periferiche Acute
Quale gestione in Pronto Soccorso? Dott. Salvatore Chessari Mercoledì 17 ottobre 2001 Le Sindromi Ischemiche Periferiche

2 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Definizione L’insufficienza circolatoria acuta è, in genere, la conseguenza di una ostruzione intrinseca delle grosse arterie. Presenta un tasso di amputazioni che oscilla tra il 15 ed il 30% con elevata mortalità (20-30%). Le Sindromi Ischemiche Periferiche

3 Obiettivi delle linee guida
Gestione uniforme del paziente in PS Utilizzo razionale dei mezzi diagnostici Diagnosi precoce Valutazione della durata e gravità dell’ischemia Scelta del reparto di ammissione Primo trattamento non specialistico Le Sindromi Ischemiche Periferiche

4 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Etiologia Ischemia relativa AOP M. Buerger Arteriti Ischemia critica trombosi 40% embolia 40% altre 20% Le Sindromi Ischemiche Periferiche

5 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Etiologia (trombosi) Su stenosi preesistenti e/o con fattori predisponenti (ipovolemia, policitemia, trombocitemia, crioglobulinemia, bassa gittata) Aneurismi Arteriopatie infiammatorie Protesi Traumatismi Tossiche (stupefacenti, …) Le Sindromi Ischemiche Periferiche

6 Aneurisma aorta addominale
longitudinale trasversale Le Sindromi Ischemiche Periferiche

7 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Placca su ICA con stent Le Sindromi Ischemiche Periferiche

8 Etiologia (traumatismi) (quadri emorragici e/o trombotici)
Ferite arteriose (emorragia con ischemia a valle) Contusioni (ischemia per trombosi) Traumi indiretti (emorragia e/o ischemia) Traumi iatrogeni Le Sindromi Ischemiche Periferiche

9 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Etiologia (embolie) A genesi cardiaca nell’80% dei casi. Arteriose Venose (embolia paradossa) Non identificata 10% Fibrillazione atriale (2/3 dei casi) CHD (IMA, ipocinesia, aneurisma) Valvulopatie Protesi valvolari Miocardiopatia dilatativa Mixoma atriale Endocarditi Aneurismi Placche ulcerate Embolia paradossa Le Sindromi Ischemiche Periferiche

10 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Placca ulcerata su ICA Le Sindromi Ischemiche Periferiche

11 Trombosi venosa ricanalizzata
Le Sindromi Ischemiche Periferiche

12 Fibrillazione atriale ed embolia periferica
Carotidi 15% Arti superiori 15% Collaterali aorta addominale 15% Carrefour aortico – AA iliache 20% Biforcazione femorale 35% Poplitea – tibiali 15% Le Sindromi Ischemiche Periferiche

13 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Il paziente a rischio Pz con malattia vascolare in altra sede Fibrillante Diabetico Uremico Tossicodipendente Anziano Trombofilici …. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

14 Grading AOP aorto.iliaca
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15 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Diagnostica Esami complementari Laboratorio ( emogruppo emocromo, coagulazione, azotemia, creatininemia, elettroliti sierici, enzimi muscolari) ECG RX Torace Ecocardiografia Ecografia TC Angio-RMN Anamnesi Semeiotica Velocimetria Doppler EcoColor Doppler Angiografia Le Sindromi Ischemiche Periferiche

16 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Sintomatologia Pallore Dolore Ipotermia Disturbi sensitivi Paralisi Assenza dei polsi ed eventualmente: Cianosi, marezzatura Impotenza funzionale Prostrazione Shock Le Sindromi Ischemiche Periferiche

17 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Semeiotica Gradiente termico 15 – 20 cm a valle della sede di ostruzione Verifica dei polsi, anche controlaterali Deficit sensitivo - motorio Le Sindromi Ischemiche Periferiche

18 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Velocimetria Doppler Metodica semplice, portatile, innocua, rapida, indispensabile per valutare il circolo più periferico (tibiale, radiale, ulnare, arcate palmari e plantari, dita) e misurare la pressione arteriosa distrettuale. LIMITE: non precisa la genesi, il tipo e la sede dell’occlusione, fortemente operatore-dipendente. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

19 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
EcoColor Doppler E’ in grado di precisare la sede e la genesi dell’occlusione e valutare il circolo a valle e a monte. LIMITE: maggior durata d’esame, forte operatore-dipendenza, necessità di training educativo. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

20 Biforcazione carotidea
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21 Complesso miointimale su CCA
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22 CCA con placca ateromasica
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23 Placca su CCA - trasversale
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24 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Trombosi carotidea Le Sindromi Ischemiche Periferiche

25 Stenosi biforcazione carotidea
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26 Carotide comune ulcerata
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27 Occlusione carotide interna
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28 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
ICA ed A. ascellare Le Sindromi Ischemiche Periferiche

29 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Angiografia Utile in caso di dubbio diagnostico o come esame preoperatorio o per radiologia interventistica. Talora il chirurgo opera sulla sola base dell’ecodoppler. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

30 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Diagnosi di gravità Moderata: ipotermia, con comparsa e/o aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico. Demodulazione del flusso al Doppler. Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione, dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler, presente il venoso. Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile con rigidità muscolare. Nessun flusso al Doppler. Non dolore per deficit neurologico-sensitivo. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

31 Diagnosi differenziale
Trombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica. Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia. Aneurisma dissecante dell’aorta: assenza del focolaio embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del mediastino. Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba dolens): assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell’arto. Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità. Eritromelalgia: “bruciore” alle estremità, calore e “cianosi rossa”. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

32 d.d. fra trombosi venosa iliaco-femorale e occlusione arteriosa acuta
sintomi TV TA Volume arto Aumentato Invariato Colore arto Normale o cianotico Pallido, poi marezzato Temperatura cute Normale o aumentata Diminuita Vene superficiali Dilatate Collabite Polsi Normali Assenti Febbre possibile Assente Le Sindromi Ischemiche Periferiche

33 Rottura di aneurisma dell’aorta addominale
Fattori di rischio Sesso maschile, età> 60 ani, ipertensione, fumo. Patologie associate CHD (50%), AOP, Cerebrovasculopatie. Sede preferenziale Aorta sottorenale clinica Dolore violento, continuo all’addome e/o al dorso per ore e giorni (fissurazione). Spesso inizia al dorso e si irradia all’addome. Shock, massa endoaddominale pulsante, polsi femorali a volte assenti. d.d. Ulcera peptica perforata, colica ureterale, diverticolite. diagnostica RX, ecocolorDoppler, Angio-TAC, Angiografia. comportamento Terapia dello shock, valutazione chirurgica. prognosi Mortalità operatoria in urgenza 50%, peggiore se soprarenale. Casi strani rottura in cavità retroperitoneale,in peritoneo (inoperabile), nell’intestino (fuorviante), in vena cava (FAV con edemi declivi, fremito e soffio continuo in addome).

34 Diagnosi differenziale
Sindromi neurovascolari Flebiti Neuropatie Reumopatie Discopatie Le Sindromi Ischemiche Periferiche

35 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Quanto può sostare il pz in PS? Resistenza all’ischemia dei vari tessuti corporei 4 - 6 h: muscolo circa 12 h: tessuto connettivo h: tessuti nervosi Le Sindromi Ischemiche Periferiche

36 Cosa, sicuramente, non fare in PS
Disporre l’arto in posizione antideclive Immobilizzare l’arto Riscaldare l’arto Somministrare vasodilatatori (ipotensione e furto) Le Sindromi Ischemiche Periferiche

37 Cosa fare in PS (trattamento medico)
Analgesia Bendaggio protettivo con cotone (evita anche l’ipotermia) Disporre l’arto in posizione leggermente declive Eparine a basso peso molecolare sc. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

38 Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Cosa fare in PS (forse!?) Anticoagulanti (eparina sodica UI ev in monodose oppure UI nelle 24h per raddoppiare l’aPTT), tranne nei casi traumatici. Mantenere una buona idratazione, diuresi osmotica con mannitolo, furosemide e bicarbonato per correggere l’acidosi metabolica. Emoreologici ev Papaverina ev Le Sindromi Ischemiche Periferiche

39 E comunque trasferimento protetto!?
Dove ricoverare Chirurgia generale o vascolare (se possibile intervento) Angiologia Medicina Geriatria E comunque trasferimento protetto!? Le Sindromi Ischemiche Periferiche