Valutazione e Gestione del Dolore nel bambino

Presentazione sul tema: "Valutazione e Gestione del Dolore nel bambino"— Transcript della presentazione:

1 Valutazione e Gestione del Dolore nel bambino
Bergamo 07 novembre 2009 U.O.C. Pediatria e Patologia Neonatale Ospedale S. Carlo Borromeo A.F. Podestà, C. Scalfaro

2 Dolore Più temuto sintomo malattia/ricovero in età pediatrica
Nel passato trascurato e negato per false credenze i bambini non provano dolore non ne conservano memoria difficoltà di riconoscimento del dolore difficoltà di valutazione del dolore scarsa conoscenza e consuetudine all’utilizzo dei farmaci

3 1987 Anand dimostra dalla 24a settimana di e.g. sono presenti le basi anatomiche e fisiologiche del dolore la mielinizzazione non è necessaria per la nocicezione le vie del dolore, i centri corticali e sopracorticali sono presenti anche nel feto Anand KJ, Hickey PR N Engl J Med Nov 19; 317:

4 Dolore sintomo di presentazione di molte patologie
considerato il 5° segno vitale FC, FR, circolo, coscienza, dolore causa di accesso in P.S. nel 61,2% dei casi, in 1/3 come sintomo principale

5 Nell’ambito dell’urgenza/emergenza
sintomo frequente può indirizzare/favorire la diagnosi iniziale indicatore clinico di evoluzione favorevole/sfavorevole mina l’integrità fisica e psichica del bambino angoscia i familiari ed il medico esperienza psicologica complessa

6 Tipi di dolore ACUTO DA PROCEDURA RICORRENTE CRONICO
generalmente localizzato avvisa l’individuo della lesione in corso DA PROCEDURA ansiogeno importante nella gestione di malattie croniche RICORRENTE funzionale dolori addominali ricorrenti, dolori di crescita CRONICO malattie infiammatorie croniche, oncologiche, emicrania

7 Eziopatogenesi del dolore
NOCICETTIVO violento, improvviso, localizzato da trauma esterno (ustione, caduta) da trauma interno (frattura, ascesso) NEUROPATICO da cause periferiche o midollari (bruciore-parestesie) PSICHICO MISTO

8 Intensità del dolore LIEVE MODERATO SEVERO

9 Misurazione del dolore
Un buon controllo del dolore nel bambino deve partire da una accurata e completa misurazione. La misurazione del dolore è indispensabile per valutare: il grado di compromissione l’influenza della personalità sull’esperienza dolore gli interventi terapeutici

10 Misurazioni FISICHE FUNZIONALI sede del dolore estensione spaziale
quantificazione delle oscillazioni del dolore

11 Scale di valutazione - quattro requisiti fondamentali-
Validità Affidabilità Sensibilità Riproducibilità

12 Tipologie di scale di valutazione
AUTOVALUTAZIONE bambini collaboranti in grado di descrivere l’intensità del proprio dolore ETEROVALUTAZIONE bambini non collaboranti < 3 anni, cerebrolesi, sedati, privi di coscienza

13 Scale di autovalutazione
eterovalutazione scala vas numerica dei colori delle faccine di Wong-Baker PIPP (pretermine) NIPS CRIES CHEOPS (bambini) neonati

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18 Vie del dolore corteccia talamo midollo spinale nocicettori
rapida risposta difensiva midollo spinale nocicettori Recettori AMPA (dolore acuto) NMDA (dolore cronico)

19 Recettore NMDA Ca++ NO Sost P modificazioni geniche codificazione dei mutamenti nella memoria cellulare I farmaci efficaci nel trattamento del dolore cronico sono quelli capaci di contrastare l’attivazione dei recettori NMDA

20 Dolore cronico Persistente, amplificato e “ingranato” nel SNC (incapacità di tornare alle normali attività) Patologia con attivazione dei recettori NMDA segnale doloroso incastonato nel midollo spinale come “memoria dolorosa” ipersensibilità ai segnali nocicettivi resistenza agli input antinocicettivi

21 Dolore da procedura dolore “ripetuto”
spesso di breve durata ma intensamente ansiogeno ansia “anticipatoria” tecniche non farmacologiche e farmacologiche “personalizzate” 3 obbiettivi minimizzare il dolore minimizzare il rischio massimizzare la collaborazione Mandatorio ricorrere alla sedazione lieve-moderata (anestetici locali, sedativi) profonda (propofol, ketamina) anestesia generale (anestetici) Sedazione conscia (MEOPA, midazolam)

22 Approccio al dolore Impegnativo e complesso
richiede intervento globale Dolore risultato di molteplici fattori malattia procedure terapia depressione

23 Importante definire eziopatogenesi intensità durata della terapia Discutere il programma terapeutico con il bambino e i genitori Garantire monitoraggio continuo dell’andamento del dolore e della risposta ai farmaci Eliminare o limitare più possibile il dolore prevenibile (dolore da procedura, post-operatorio, effetto collaterale dei farmaci)

24 Trattamento del dolore
FARMACOLOGICO NON FARMACOLOGICO

25 Trattamento farmacologico
Personalizzato secondo le esigenze del paziente Corretto uso dei farmaci analgesici in base all’intensità del dolore somministrazione ad intervalli regolari vie di somministrazione più adatte

26 Trattamento farmacologico
Analgesici non oppioidi Analgesici oppioidi Anestetici locali Adiuvanti paracetamolo ibuprofene ketoprofene codeina morfina tramadolo fentanyl lidocaina e analoghi midozalam cortisone antistaminici

27 Dolore lieve Analgesico non oppiaceo (paracetamolo-FANS) Paracetamolo
10-15 mg/kg/os 4-6 somministrazioni Ibuprofene 6-10 mg/kg/os 3-4 somministrazioni

28 Dolore moderato Oppioidi minori-FANS Codeina 0,5-1 mg/kg/os rettale
4-6 somministrazioni Tramadolo 1-2 mg/kg/os e.v. 3-4 somministrazioni Ibuprofene 10 mg/kg/os 3-4 somministrazioni Ketoprofene 0,5-1 mg/kg/os i.m. e.v. 3-4 somministrazioni

29 Dolore severo Oppioidi maggiori Anestesia locoregionale Morfina
os 0,15-0,3 mg/kg somministrazioni im, sc, ev ,05-0,1 mg somministrazioni ev, inf. continua, sc 0,5-5 mcg/ora Fentanyl os mcg/kg ev, inf. continua, sc 0,5-5 mcg/ora

30 Dolore cronico Farmaco di 1a scelta nel dolore medio-grave Vantaggi
vie di somministrazione multiple graduale modifica dei dosaggi fino a raggiungimento di buon controllo del dolore analgesia costante e adeguata morfina

31 Principio attivo Nome commerciale Paracetamolo Tachipirina, Sanipirina, Efferalgan, Acetamol Paracetamolo+codeina Lonarid, Tachidol, Coefferalgan Ibuprofene Nureflex, Antalfebal, Sinifev, Moment, Nurofen Ketoprofene Orudis, Oki, Ketodol Tramadolo Contramal Morfina Fentanyl Fentanest, Actiq

32 Tecniche non farmacologiche
Facimente applicabili da medici-infermieri-genitori Permettono uno stato di rilassamento attraverso il quale il bambino si stacca dal dolore fisico, ansia, paura fino ad una vera e propria analgesia.

33 Nel neonato Contenimento (sguardo, mani) Marsupio Massaggio dolce Somministrazione di latte o soluzione glucosata Saturazione sensoriale

34 Nel bambino Distrazione (focalizzano l’attenzione su uno stimolo alternativo) Tecniche di respirazione (catturano l’attenzione, rilassano il diaframma) Bolle di sapone Visualizzazione (tecnica cognitivo-comportamentale) Desensibilizzazione (guanto magico, interruttore)

35 Il dolore passa, l’aver sofferto mai
Buytendijk