Gravidanza a Rischio.

Presentazione sul tema: "Gravidanza a Rischio."— Transcript della presentazione:

1 Gravidanza a Rischio

2 Quando una gravidanza è considerata a rischio?
Quando sussiste uno di questi fattori: Patologia materna preesistente la gravidanza che può complicarla Patologia legata alla gravidanza Gravidanza gemellare

3 Patologie materne preesistenti che creano dei pericoli per la gestazione

4 Fattori di rischio non patologici ma potenzialmente causa
di complicanze della gravidanza o/e del parto

5 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio

6 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Minaccia d’aborto Per minaccia d’aborto si intende un sanguinamento vaginale, di solito non accompagnato da dolore pelvico, che si realizza entro la 24ª settimana di una gravidanza in evoluzione senza dilatazione cervicale. È un episodio abbastanza frequente nel primo trimestre, interessando il 14-21% di tutte le gravidanze.

7 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Minaccia d’aborto Nel primo trimestre le cause possono essere: genetiche (anomalie cromosomiche fetali), legate a patologie materne (diabete mellito non controllato, tireopatie, malattie autoimmuni, anomalie uterine, vaginiti) abuso di alcolici, fumo o droghe. Nel secondo trimestre le cause più frequenti sono: anomalie di conformazione dell’utero, incompetenza cervicale infezioni materne condizioni di trombofilia congenita o acquisita.

8 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Minaccia d’aborto Sintomi: Perdite ematiche dai genitali interni ed esterni. Il sanguinamento origina all’interno dell’utero. Il sangue all’inizio è rosso vivo e tende, successivamente, a diventare rosso scuro . Generalmente le perdite sono un segnale di distacco delle membrane amnio coriali. Dolori Si possono avvertire dolori nella zona del basso ventre e lombo-sacrale: sono dovuti alle contrazioni dell’utero

9 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Trattamento della Minaccia d’aborto I trattamenti possono essere specifici, se la causa è stata individuata, non specifici in caso contrario . Prevedono interventi non farmacologici, farmacologici e chirurgici. TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI Riposo a letto: è la terapia non farmacologica di scelta. Astinenza dai rapporti sessuali. TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Nel primo trimestre di gravidanza somministrazione di progesterone Nel secondo e terzo trimestre di gravidanza utilizzo di farmaci tocolitici Gli INTERVENTI CHIRURGICI consistono nel cerchiaggio cervicale, in caso di incompetenza cervicale, in interventi sull’utero per alcune anomalie congenite.

10 INTERVENTI INFERMIERISTICI
Permettere il proseguimento della gravidanza Promuovere il benessere psicologico della donna Controllare le caratteristiche delle perdite ematiche vaginali e avvisare il medico. Controllare l’intensità del dolore, avvisare il medico ed eventualmente somministrare antispastici. Contenere l’ansia della donna offrendo sostegno, informando e rassicurando. Offrire supporto durante le indagini diagnostiche.

11 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Il diabete gestazionale Con il termine di Diabete Mellito Gestazionale ( Gestational Diabetes Mellitus, GDM) si definisce un disordine della regolazione dl glucosio di entità variabile che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e si risolve in genere non molto tempo dopo il parto. Il GDM è la più frequente complicanza della gravidanza, Presentandosi in una percentuale che va dal 2% al 14% . La prevalenza è più alta in alcuni gruppi etnici ed è influenzata dai criteri diagnostici adottati.

12 Il diabete gestazionale Complicanze per donna, feto e neonato
IL GDM, se non riconosciuto e trattato, può associarsi ad un’elevata morbilità della madre, del feto e del neonato. Macrosomia fetale • Trauma ostetrico alla nascita per madre e neonato (es. distocia di spalla, lacerazioni perineali) • Induzione del travaglio o parto con taglio cesareo • Transitoria morbilità del neonato (es. distress respiratorio, alterazioni metaboliche ) • Ipoglicemia neonatale • Morte perinatale • Obesità e/o diabete che si sviluppano tardivamente nel bambino e poi nell'adulto Modificato da NICE Clinical Guideline

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14 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Valutazione del rischio Valutare il rischio di diabete gestazionale  facendo riferimento ai seguenti fattori: BMI sopra 30 kg/m2 Diabete gestazionale in gravidanza precedente Glicemia plasmatica a digiuno pre gravidica o in gravidanza compresa tra 100 e 125 mg/dl. A settimane d’età gestazionale: curva carico orale di glucosio 75g in presenza di almeno uno dei fattori di rischio

15 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Valutazione del rischio Se la curva da carico di glucosio alla settimane risulta normale deve essere offerta una ulteriore OGTT a settimane di età gestazionale e, nel caso anche questa risulti normale, lo screening si arresta.

16 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Valutazione del rischio A settimane d’età gestazionale: curva carico orale di glucosio 75 g in presenza di almeno uno dei fattori di rischio elencati: Età >35 anni • BMI (body mass index) pre gravidico>25 Kg/m2 • Macrosomia fetale (peso >4,5 Kg) in una gravidanza precedente • Diabete gestazionale in una gravidanza precedente • Anamnesi familiare (parente di primo grado) positiva per diabete tipo 2 • Famiglia originaria di: Asia meridionale , Carabi , medio Oriente

17 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Valutazione del rischio CONSIGLIARE OGTT 75 gr CON DETERMINAZIONE DI GLICEMIA AI TEMPI 0’ – 60’ – 120’

18 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Valutazione del rischio Il test utilizzato per lo screening è l’“oral glucose tollerance test” (OGTT) 75 g (il test va eseguito al mattino, dopo almeno 8 h di digiuno diluendo 75g di soluzione di glucosio in 300 ml di acqua, rimanendo seduti per la durata del test).

19 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio

20 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Percorso Assistenziale Integrato L’assistenza alla donna con gravidanza complicata da diabete gestazionale è a cura di un team multi professionale (ginecologo, diabetologo, ostetrica, infermiere, dietista, pediatra, neonatologo, medico di medicina generale) che opera con un approccio integrato e coordinato, finalizzato a migliorare la qualità delle cure e facilitare l’accessibilità ai servizi Alla diagnosi deve essere garantita alla paziente la presa in carico congiunta del team multi professionale secondo il Percorso Assistenziale Integrato.

21 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Percorso assistenziale Il team che segue la donna affronterà le seguenti tematiche: Informazioni Automonitoraggio glicemico domiciliare Indicazioni dietetiche Esercizio fisico Terapia

22 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Prima visita • Peso, glicemia, pressione arteriosa • Prelievo per emoglobina glicata e TSH • Consegna il glucometro • Educazione all’autocontrollo • Educazione alla terapia dietetica • Eventuale educazione alla terapia insulinica Counseling specifico.

23 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Scelta del glucometro Caratteristiche da considerare: Semplicità d’uso Autocodifica Software adeguato alle necessità Memoria ampia Elaborazione statistica di base su fasce orarie precise Accuratezza

24 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Automonitoraggio glicemico domiciliare Istruire la donna sulla corretta autodeterminazione della glicemia e sulla tenuta di un diario glicemico, associato ad un diario alimentare. Fornire indicazioni su modalità e timing dei controlli glicemici, la cui frequenza è legata alla stabilità del compenso metabolico e al tipo di trattamento. La glicemia postprandiale riveste un ruolo di primaria importanza e deve essere preferibilmente controllata dopo un’ora dall’inizio del pasto

25 Obiettivi della terapia nutrizionale nella gravidanza complicata da diabete
• Assicurare un’adeguata nutrizione materna e fetale. • Fornire un adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale. • Ottenere un controllo glicemico ottimale. • Evitare la comparsa di chetonuria. LE DIETE ANDRANNO PERSONALIZZATE A SECONDA DEL BIOTIPO, DELL’ETNIA, DELL’ ANDAMENTO GLICEMICO, DELL’INCREMENTO PONDERALE, DELLA COMPARSA DI CHETONURIA Anche in presenza di Obesità non è auspicabile un apporto calorico inferiore alle 1500 Kcal/die

26 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Indicazioni dietetiche Eliminare zuccheri a rapido assorbimento (saccarosio, miele, marmellata, dolci, gelati, ghiaccioli, caramelle, gomme da masticare, cioccolato, torte, biscotti ….) Non consumare bibite zuccherate, sciroppi, succhi di frutta, integratori salini zuccherati, the tisane e camomille solubili 3. Per dolcificare utilizzare dolcificanti a base di aspartame (in quantità contenuta) 4. Consumare frutta in quantità moderata (300 – 400 gr al giorno) evitando : Banane, fichi, fichi d’india, mango, uva • Frutta secca (noci, nocciole, mandorle, noccioline, prugne, datteri … )

27 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Esercizio fisico In assenza di controindicazioni specifiche, verrà consigliata un’attività fisica moderata tarata sulle condizioni cliniche e capacità fisiche individuali. In linea generale si tratta di attività aerobica (passeggiate, nuoto, bicicletta ecc).

28 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Terapia Nei casi in cui in 1-2 settimane non venga raggiunto un ottimale profilo glicemico con terapia nutrizionale ed attività fisica il team congiunto deciderà se iniziare la terapia. In generale, nel diabete gestazionale gli schemi insulinici devono essere individualizzati: sono possibili schemi a una o due iniezioni, tuttavia può essere necessario ricorrere al trattamento insulinico intensivo per raggiungere l’ottimizzazione della glicemia. La terapia insulinica raccomandata per il controllo della glicemia postprandiale è quella con analoghi ad azione rapida.

29 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Seduta educativa infermieristica Fornisce alla donna un’educazione terapeutica strutturata, finalizzata a rassicurarla ed a fornirle conoscenze necessarie per la gestione del diabete in gravidanza. Educa la paziente alla corretta esecuzione dell’ autocontrollo glicemico, fornendo istruzioni all’uso del glucometro e spiegando il significato dei valori rilevati. Educa la paziente alla terapia insulinica e all’importanza di evitare la chetonemia. Invita la signora a tenere un diario alimentare e dell’attività fisica. Programma appuntamento per nuova seduta educativa.

30 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Seduta educativa infermieristica E’ necessario saper ascoltare la donna, farle esprimere le sue paure e fornire chiarimenti a tutti i suoi dubbi. In caso di donna extracomunitaria con difficoltà di linguaggio e non accompagnata da persona che funga da interprete ,occorre programmare una prima visita con la presenza di un mediatore culturale.

31 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Follow- up materno post-partum Alla dimissione le donne devono essere informate: - Sull’importanza di continuare a perseguire corretti stili di vita (alimentazione, controllo del peso, attività fisica) Sul rischio di sviluppare un diabete gestazionale in gravidanze successive e sulla necessità di eseguire i test di screening per una diagnosi precoce - Sui sintomi dell’ iperglicemia - Sulla possibilità di insorgenza di un diabete di tipo 2

32 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Linee di Intervento Attuazione, presso tutti i Punti nascita e Consultori, dello screening per la diagnosi precoce del diabete gestazionale nella popolazione a rischio, secondo quanto definito nelle Linee guida nazionali sulla “Gravidanza fisiologica”. Predisposizione di percorsi assistenziali che favoriscano l’integrazione tra le figure professionali coinvolte nelle cure della donna con diabete gestazionale . Adozione, nei Punti Nascita, di percorsi assistenziali per il nato da mamma diabetica. - Coinvolgimento dei MMG nel follow-up della donna con diabete gestazionale. Implementazione di un sistema di raccolta dati sul diabete in gravidanza e di monitoraggio degli outcome materni e feto-neonatali. Verifica con individuazione di indicatori misurabili.

33 Patologie legate alla gravidanza che la rendono a rischio
Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza La rilevazione della pressione arteriosa La pressione arteriosa (PA) deve essere rilevata, mediante monitoraggio periodico, in tutte le donne in gravidanza, più frequentemente se a rischio di preeclampsia. La misurazione della PA si avvale delle stesse tecniche standardizzate applicabili ai soggetti non in gravidanza. Può essere misurata utilizzando apparecchi ambulatoriali o domiciliari e utilizzando metodi auscultatori o automatici. Le donne devono essere istruite sulle modalità appropriate del monitoraggio e dell’interpretazione dei valori della PA con particolare riguardo al riconoscimento dei segnali di allarme che richiedono il coinvolgimento di un professionista sanitario. Per il monitoraggio della PA è importante che le donne sappiano che si considera normale una PA <140/90 mmHg

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35 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
La diagnosi di ipertensione PA sistolica ≥140 mmHg e/o diastolica ≥90 mmHg attraverso 2 rilevazioni allo stesso braccio, a distanza di almeno 15 minuti l’una dall’altra, con successiva conferma attraverso una nuova misurazione a distanza di 4/6 ore, in un setting ambulatoriale o ospedaliero La modalità ottimale di rilevazione della PA prevede 3 rilevazioni a 3 minuti di distanza: il primo valore va scartato, valida la media tra il valore della seconda e terza rilevazione

36 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
La rilevazione della proteinuria La diagnosi di proteinuria può essere effettuata su campioni di urina mediante: stick urinario rapporto proteinuria: creatininuria rapporto albuminuria: creatininuria raccolta delle urine delle 24 ore

37 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
La rilevazione della proteinuria La proteinuria è definita significativa in caso di: ≥0,3 g in una raccolta urinaria completa delle 24 h rapporto proteinuria: creatininuria ≥0,30 mg/mmol nella gravidanza singola e ≥0,40 mg/mmol nella gravidanza multipla; rapporto albuminuria: creatininuria pari a 2-8 mg/ mmol La valutazione dei risultati della proteinuria rilevata mediante stick urinario indica: - proteinuria =1+ richiede un esame di approfondimento in caso di sospetta preeclampsia proteinuria ≥1+ richiede un rapido controllo, anche in caso di mancato sospetto di preeclampsia - proteinuria ≥2+ è fortemente indicativa di una proteinuria significativa pari a 0,3 g/24 h.

38 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
La classificazione dei disordini ipertensivi della gravidanza In base a diverse e recenti considerazioni diagnostiche e terapeutiche, i disordini ipertensivi della gravidanza possono essere distinti in tre categorie: 1. ipertensione cronica o preesistente 2. ipertensione gestazionale 3. preeclampsia

39 Ipertensione cronica o preesistente Ipertensione gestazionale
Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza Ipertensione cronica o preesistente L’ipertensione cronica precede l’insorgenza della gravidanza oppure insorge prima di 20 settimane +0 giorni di gestazione. Nella maggior parte dei casi è dovuta a ipertensione essenziale, associata a una anamnesi familiare positiva e spesso a sovrappeso e/o obesità Ipertensione gestazionale L’ipertensione gestazionale insorge per la prima volta a ≥20 settimane +0 giorni di età gestazionale

40 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
Sia l’ipertensione cronica che l’ipertensione gestazionale possono assumere carattere di emergenza configurando il quadro della ipertensione severa e della ipertensione resistente Ipertensione severa : PA sistolica ≥160 mmHg o diastolica ≥110 mmHg sulla base di almeno 2 rilevazioni effettuate in circa 30 minuti a distanza di almeno 15 minuti l’una dall’altra dallo stesso braccio. Una PA sistolica ≥160 mmHg è indicativa di un rischio di emorragia cerebrale Ipertensione resistente è definita come la condizione in cui è necessaria la somministrazione di 3 trattamenti antipertensivi per controllare la PA in una gravidanza ≥20 settimane.

41 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
Preeclampsia La preeclampsia può insorgere ex novo, complicare un’ipertensione cronica o una ipertensione gestazionale. E’ la condizione associata al maggior rischio di esiti avversi, specialmente se è severa o se insorge a <34° settimana. E’ definita come una ipertensione associata a una o più delle seguenti condizioni: nuova insorgenza della proteinuria oppure una o più condizioni di rischio che aumentano la probabilità di esiti avversi materni o perinatali

42 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
Preeclampsia In base alla gravità parleremo di preeclampsia lieve, severa e sindrome HELLP Preeclampsia lieve si presenta con una pressione sanguigna > 140 /90 mmHg associata a proteinuria > di 300 mg nelle 24 ore. La preeclampsia severa è la forma più grave con disfunzione a carico di diversi organi. La sindrome HELLP  si presenta con comparsa di emolisi, cioè la rottura di globuli rossi che causa una forte anemia e una riduzione della quota piastrinica nel sangue, che espone la donna a emorragie. È una sindrome estremamente rara

43 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
Preeclampsia Alla base della malattia si riconosce un’alterazione nello sviluppo della placenta e dei vasi sanguigni che la irrorano, che può danneggiare lo scambio materno - fetale e rallentare la crescita del feto all’interno dell’utero. Tra i fattori che possono aumentare la probabilità di sviluppare la preeclampsia: Diabete, ipertensione  o malattie renali pregestazionali Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (una malattia autoimmune) Preeclampsia in una precedente gravidanza Storia familiare per la malattia Età oltre i 40 anni Gravidanza gemellare Sovrappeso

44 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
Nella maggior parte dei casi i sintomi sono inizialmente lievi e comprendono: P A > 140 /90 mmHg PA sistolica fino a P A ≥160 mmHg o diastolica ≥110 mmHg Proteinuria e Oliguria Edema degli arti per accumulo di liquidi nei tessuti Edema polmonare o cianosi Disfunzioni del fegato Trombocitopenia Eccessivo aumento del peso (> 5 chili in una settimana)

45 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
Preeclampsia I sintomi più gravi  sono: Mal di testa, disturbi visivi, riflessi tendinei vivaci, disturbi di vigilanza, acufene, fosfene, sono indice di edema cerebrale. Oliguria correlata all'insufficienza renale acuta Contrazione uterina, sanguinamento vaginale correlati a distacco della placenta Il vomito è legato alla sindrome di HELLP Il dolore epigastrico correlato a ematoma epatico La dispnea legata ad insufficienza cardiaca 

46 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
Preeclampsia Conseguenze e rischi della preeclampsia per il neonato Arresto crescita uterina Parto pretermine Danno neurologico dovuto ad ipossia Malattie cardiovascolari Basso peso Morte perinatale

47 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
Preeclampsia In cosa può evolvere la preeclampsia? In eclampsia, una condizione estremamente grave che si manifesta con scompenso cardiaco,  dolori toracici importanti, edemi e crisi epilettiche. Le crisi epilettiche possono essere precedute da cefalea grave e persistente, disturbi visivi come visione offuscata o sensibilità alla luce, confusione mentale, dolore intenso alla parte superiore dell’addome

48 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
Cura della preeclampsia Non esiste una vera e propria cura per la preeclampsia, ma solo una serie di accorgimenti e trattamenti medici, per tenere sotto controllo e ridurre al minimo i danni alla salute della mamma e del bambino. Il trattamento medico dipende: da quanto è grave la preeclampsia dalla settimana di gravidanza a cui si è giunti dallo stato di benessere del bambino

49 Cura della preeclampsia
Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza Cura della preeclampsia La terapia risolutiva della preeclampsia è il parto e la rimozione della placenta. La gravidanza viene lasciata proseguire con un monitoraggio adeguato dell'accrescimento fetale in funzione dello stato di salute della madre. Gli obbiettivi generali della terapia sono: minimizzare il vasospasmo, migliorare la circolazione, particolarmente a livello uterino, placentare e renale;  ridurre l'ipereccitabilità del sistema nervoso centrale, timing ottimale del parto.

50 Diagnosi e classificazione dei disturbi ipertensivi della gravidanza
Terapia della preeclampsia lieve Terapia della preeclampsia grave Riposo a letto in decubito laterale (per evitare la compressione aortocavale e migliorare il flusso ematico uterino) Controllo dietetico Controllo dell'ipertensione con adeguata terapia Terapia cortisonica Ricovero Monitoraggio PA, della diuresi, dell'ossigenazione (pulsossimetria) Cardiotocografia in continuo Espansione volemica Terapia anticonvulsiva ed antiipertensiva Rimozione del feto e della placenta de morte endouterina

51 PROBLEMI ED INTERVENTI ASSISTENZIALI INFERMIERISTICI
Edemi e ritenzione idrica: controllo della diuresi, bilancio idrico, monitoraggio del peso corporeo. Proteinuria: controllo diuresi e proteinuria delle 24 ore Disordini della coagulazione: controllo fattori della coagulazione Disordini epatici: controllo enzimi epatici Insufficienza placentare: controllo del BCF ,CTG ,ECO. Ipertensione: controllo PA ogni 8 ore, somministrare la terapia Possibile aggravamento della sintomatologia Ridurre l’ansia Possibile TC :preparare tutti gli esami pre operatori Se è stato effettuato il TC: effettuare controlli post operatori con particolare attenzione alla diuresi e alla PA

52 PROBLEMI ED INTERVENTI ASSISTENZIALI INFERMIERISTICI
Nel caso di preeclampsia grave o attacco eclamptico: Ridurre gli stimoli luminosi e garantire riposo e tranquillità Controlli frequenti PA e diuresi CTG continuo Prevenire lesioni della lingua Assicurare accesso venoso Somministrare terapia Avvisare il medico Preparare materiale per urgenze

53 Assistenza dopo sei settimane del puerperio
Generalmente l’ipertensione si risolve entro sei settimane dal parto. A tutte le donne con disordine ipertensivo in gravidanza deve essere offerto un controllo entro le sei settimane dal parto per verificare la diagnosi, valutare i fattori di rischio per una futura gravidanza e decidere se e quali siano le indagini da effettuare. E’ importante che le donne ricevano informazioni sulla loro salute futura, in particolare le donne con preeclampsia che, alla luce della letteratura disponibile, risultano essere a maggior rischio di modificazioni cardiache persistenti e di patologia cardiovascolare in età avanzata che richiede un monitoraggio anche dopo la conclusione della gravidanza

54 Assistenza dopo le 6 settimane del puerperio
Le donne con una pregressa preeclampsia, specie se insorta a <34° settimana, dopo il parto dovrebbero essere sottoposte a screening per rilevare una eventuale ipertensione preesistente o una patologia renale. Se il parto è avvenuto a <34° settimana è bene eseguire un test per gli anticorpi antifosfolipidi per escludere la sindrome antifosfolipidi

55 PLACENTA PREVIA E’ una condizione che si verifica in circa 1% delle gravidanze e prevede la localizzazione parziale o totale della placenta in corrispondenza del segmento uterino inferiore.

56 (placenta previa totale e centrale).
Possono essere distinti diversi gradi secondo la distanza che separa il margine della placenta dall’orificio uterino interno (OUI). 1° grado: la placenta è dislocata a livello del segmento uterino inferiore ma non raggiunge l’OUI (placenta laterale) 2° grado: il margine inferiore della placenta raggiunge l’OUI, ma non lo ricopre (placenta marginale) 3° grado: la placenta ricopre l’OUI quando è chiuso, ma non completamente quando è dilatato (placenta previa centrale parziale). 4° grado: la placenta ricopre centralmente tutto l’OUI (placenta previa totale e centrale).

57 PLACENTA PREVIA

58 PLACENTA PREVIA Fattori di rischio: Esiti di endometriti
Gravidanze ravvicinate Gravidanze gemellari Pluriparità Pregresso taglio cesareo. Fibromi uterini Altri Fattori di rischio sono - l’età - il fumo di sigaretta - pregressa placenta previa.

59 PLACENTA PREVIA / RISCHI MATERNI
Mortalità materna da emorragia 0,1% Emorragia post partum: si pensa dovuta ad inadeguata occlusione dei vasi del segmento uterino inferiore subito dopo il parto Embolia gassosa: dovuta probabilmente a beanza dei vasi utero-placentari Sepsi post partum: secondarie ad infezioni ascendenti dal letto placentare. Recidiva: il rischio di recidiva è del 4% - 8% dopo una pregressa placenta previa.

60 PLACENTA PREVIA / RISCHI FETALI
Ritardo di crescita intrauterino Malformazioni congenite: comuni a livello del sistema nervoso centrale, dell’apparato cardiocircolatorio, dell’apparato respiratorio e gastrointestinale Prolasso e compressione del cordone ombelicale, anemia fetale, morte intrauterina improvvisa da rottura massiva dei vasi.

61 PLACENTA PREVIA / SINTOMI
Il sintomo cardine è l’emorragia in assenza di dolore o tensione uterina. Il sangue è di colore rosso vivo. La sintomatologia generalmente si manifesta nel terzo trimestre di gravidanza (primo episodio 28° e 34° settimana)

62 PLACENTA PREVIA / DIAGNOSI
La diagnosi avviene tramite ecografia La diagnosi differenziale deve escludere il distacco di placenta normalmente inserita

63 PLACENTA PREVIA / TRATTAMENTO
La gestione di una gravidanza ancora lontana dal termine, senza che si verifichi sanguinamento vaginale, si esplica con l’osservazione. In alcuni casi ospedalizzazione prolungata Atteggiamento clinico conservativo quando maturità fetale non ancora conseguita. Il parto deve essere comunque espletato a) quando il feto è maturo, b) quando inizia il travaglio c) quando il sanguinamento risulta essere marcato

64 INTERVENTI ASSISTENZIALI INFERMIERISTICI
Valutare le perdite: colore, quantità e frequenza. Controllare i parametri vitali e gli esami ematochimici. Tenere sotto controllo il benessere fetale tramite l’auscultazione del BCF, il tracciato cardiotocografico e l’ecografia. Spesso la donna è allettata: soddisfare i bisogni Spesso ha paura: rassicurare e informare Il parto avverrà sicuramente tramite T.C.: preparare tutti gli esami. La situazione si può aggravare e può insorgere un’emergenza o un’urgenza: predisporre il materiale e incannulare una vena periferica. Nel post partum controllare scrupolosamente la presenza del globo di sicurezza uterino e le perdite vaginali.

65 Distacco di placenta Il distacco di placenta si definisce come il distacco prematuro della placenta normalmente inserita Può avvenire durante la gravidanza (prematuro), durante il travaglio o il parto (precoce). Il distacco può essere totale o parziale

66 Distacco di placenta/Eziologia
a) Ipertensione materna, in oltre il 40% b) Trauma materno (cadute, incidenti automobilistici, percosse) 2% - 9% dei casi c) Gravidanza plurima d) Ritardo di crescita intrauterina e) Corioamniotite (infezione della placenta /membrane fetali) f) Uso di droghe, fumo, alcool g) Età materna avanzata h) Trombofilia

67 Distacco di placenta/Rischi materni
Mortalità materna: 1% Recidiva Shock ipovolemico Insufficienza renale acuta Coagulazione intravascolare disseminata (CID) Emorragia del post partum Emorragia feto placentare: può provocare una grave sensibilizzazione RH in pazienti RH negative.

68 Distacco di placenta/Rischi fetali
Mortalità perinatale: strettamente correlata all’età gestazionale, a malformazioni fetali ed a un ritardo di crescita intrauterino. Ritardo di crescita. Malformazioni congenite . Anomalie ematologiche neonatali. Parto prematuro

69 Distacco di placenta/Diagnosi
La diagnosi si basa essenzialmente su: Sintomi clinici materni - Perdita ematica scura dalla vagina (85%) - Dolore addominale o posteriore: utero dolente e con tono aumentato (70%) - Ipercontrattilità uterina (35%) - Innalzamento del fondo uterino - Collasso o segni di shock - Travaglio di parto prematuro (25%) Sintomi clinici fetali - Tachicardia fetale /bradicardia (60%) - Morte in utero (15%)

70 Distacco di placenta/Trattamento Misurazione del fondo uterino
Attivare urgenza Stabilizzare: assicurare una via di perfusione periferica, assicurare una via di perfusione centrale se segni di shock, ossigenare Monitoraggio laboratorio: richiedere almeno 4 unità di sangue (G.R. concentrati) Monitoraggio parametri vitali materni: P.A., F.C., diuresi, temperatura Monitoraggio parametri ematochimici :emocromo completo,coagulazione, Emogruppo e fattore Rh, prove crociate Misurazione del fondo uterino Monitoraggio fetale (CTG)

71 Rottura di utero/Definizione
Soluzione di continuità della muscolatura uterina di diverse entità. Si distingue: - una rottura incompleta , quando è mantenuto integro il rivestimento peritoneale, - una rottura completa , quando interessa la parete uterina in tutto il suo spessore. La rottura che interessa anche organi vicini (vescica) è definita complicata.

72 Rottura di utero / Eziologia e Incidenza
La scuola eziologica classifica le rotture uterine come: spontanee, traumatiche o cicatriziali La causa più comune di rottura d’utero nel mondo sviluppato è costituita da una precedente cicatrice da taglio cesareo Altri fattori di rischio - presentazione podalica, - parto operativo, - un trauma, - l’uso di ossitocici - travaglio distocico

73 Rottura di utero/Sintomi
I sintomi più frequenti sono: - Alterazioni della frequenza cardiaca fetale - Cessazione delle contrazioni Dolore Agitazione materna Risalita della parte presentata - Emorragia vaginale - Ipovolemia e shock

74 Rottura di utero/Trattamento
Attivare urgenza Stabilizzare: assicurare via di perfusione periferica, se segni di shock anche una via centrale, monitoraggio parametri vitali materni (PA, polso, respirazione, temperatura) ,controllo equilibrio idrico: catetere a permanenza, monitoraggio parametri ematochimici (emocromo completo, coagulazione)prove crociate, richiesta unità di sangue Terapia chirurgica tempestiva:prevede l’isterectomia o la sutura

75 Grazie