ENDOMETRIOSI Prof. Carlo De Angelis.

Presentazione sul tema: "ENDOMETRIOSI Prof. Carlo De Angelis."— Transcript della presentazione:

1 ENDOMETRIOSI Prof. Carlo De Angelis

2 L‘Endometriosi  costituisce senza alcun dubbio uno dei più grandi capitoli della Ginecologia. Si stima che nel mondo colpisca circa il 3-10% delle donne in età riproduttiva.

3 150 Milioni di donne nel mondo soffrono di Endometriosi
nell’Unione Europea. 3 Milioni in Italia

4 Endometriosi Definizione: Frequenza:
Presenza di endometrio sensibile all’azione ormonale al di fuori dell’utero Frequenza: 10-25% della popolazione femminile generale (di solito asintomatica) 5-21% delle pazienti con episodi di dolore pelvico 5-70% delle pazienti infertili 30-50% delle donne con endometriosi ha problemi di infertilità

5 Patogenesi Endocrino-dipendente, il tessuto endometriale ectopico risponde alle stimolazioni ormonali e sanguina; Le aree tendono ad ingrandirsi ed a confluire determinando aderenze ed esiti cicatriziali; Le cisti cioccolato possono raggiungere grosse dimensioni e rischi ad esse connessi.

6 Endometriosi endometriomi Lesioni focali

7 Foci endometriosici aderenze

8 (cisti contenente sangue/residui)
Endometrioma (cisti contenente sangue/residui) Cisti ‘cioccolato’

9 Patogenesi degli endometriomi
Mucosa endometriale che riveste le pareti Accumulo di materiale desquamato Reazione fibrosclerotica del parenchima adiacente

10 Endometriosi: anatomia-patologica e classificazione
Foci endometriosici: aree di colore scuro (terra bruciata), rosso-fiamma o bianco-opache sulla superficie del peritoneo Endometriomi: cisti soprattutto ovarica contenente materiale desquamato e sangue (cisti cioccolato) Aderenze

11 Localizzazioni della endometriosi
intestino peritoneo salpinge cicatrice colon ovaia legamento rotondo utero vescica Douglas vagina perineo ghiandola Bartolino

12 Comuni localizzazioni pelviche dell’endometriosi
Ovaio Scavo del Douglas Legamento largo Plica vescico-uterina Legamenti utero-sacrali Tube di Falloppio

13 Endometriosi: eziologia e patogenesi
Metaplasia (anomalie congenita) Disseminazione Linfatica e/o Ematogena Reflusso tubarico di sangue mestruale e impianto di cellule endometriali in sede ectopica Predisposizione genetica Alterazioni immunitarie ( Disseminazione chirurgica )

14 Alterazioni della funzione e composizione del liquido peritoneale
E’ oggi noto come l’endometriosi sia associata ad uno stato di infiammazione peritoneale che, almeno all’inizio, è di tipo subclinico e che è caratterizzata da un aumento del volume del fluido peritoneale, da un incremento della concentrazione di cellule di tipo infiammatorio (macrofagi attivati) e da un aumento di citochine, fattori di crescita e sostanze promotrici dell’angiogenesi

15 Alterazioni della funzione e composizione del liquido peritoneale
Queste alterazioni sembrano promuovere la proliferazione delle cellule endometriali, la loro adesione al peritoneo ed i processi di angiogenesi

16 DIOSSINA ED ENDOMETRIOSI
Nel discutere le alterazioni del liquido peritoneale occorre anche parlare di diossina. Una decina d’anni fa Koninckx ritenne di aver dimostrato un legame tra diossina ed endometriosi, avendo notato nelle donne del Belgio affette da sterilità un’alta prevalenza di endometriosi, fenomeno che si associava ad un’alto tasso di diossina nel latte materno nelle madri di quel Paese.

17 DIOSSINA ED ENDOMETRIOSI

18 DIOSSINA ED ENDOMETRIOSI
Esistono numerosi argomenti teorici che fanno supporre che le diossine influenzino sia la formazione che la progressione della endometriosi. Essi si basano sulla teoria che la presenza dell’endometriosi sia legata ad una notevole modificazione del sistema immunitario.

19 DIOSSINA ED ENDOMETRIOSI
Le diossine possono quindi interferire con la produzione di citochine, modificare la composizione del fluido peritoneale e promuovere l’angiogenesi. Vi è anche un meccanismo alternativo: una predisposizione genetica potrebbe aumentare la modulazione immunologica causata dalle diossine, facilitando così l’infiltrazione e l’adesione di cellule endometriali sul peritoneo. ( Koninckx PR, 1999)

20 DIOSSINA ED ENDOMETRIOSI
Inoltre le diossine, diminuendo l’attività dei “natural killers” nel plasma e nel fluido peritoneale, possono promuovere una diminuzione della tossicità cellulare. Mediante azione sinergica con i già descritti effetti sui macrofagi, sulla angiogenesi, sulle citochine e sui fattori di crescita, le diossine sono quindi in grado di promuovere lo sviluppo dell’endometriosi o il peggioramento di una situazione pre-esistente

21 Endometriosi: sintomatologia
Dolore pelvico Dismenorrea (dolore mestruale) Dispareunia (dolore ai rapporti sessuali) Dolore pelvico cronico INFERTILITA’ Sintomi legati a localizzazioni extragenitali Tenesmo (setto retto-vaginale) Diarrea/costipazione Ematuria

22 L’endometriosi come causa di sterilità
Aderenze peri-annessiali, con distorsione dell’anatomia pelvica La presenza di un endometrioma Anomalie di regolazione del sistema immunitario L’esistenza di un ambiente peritoneale ostile Anomalie endocrine, ovulatorie e del processo di fertilizzazione Alterazioni endometriali

23 Aderenze con distorsione dell’anatomia pelvica
E’ evidente che con il progredire della malattia, il processo infiammatorio cronico produce una reazione peritoneale che a sua volta può causare modificazioni della anatomia pelvica, aderenza delle fimbrie ed anche un vero e proprio disturbo del processo ovulatorio. Negli stadi più avanzati quindi le modificazioni anatomiche assumono un’importanza che diviene progressivamente sempre maggiore

24 Aderenze con distorsione dell’anatomia pelvica
In questo senso un fattore importante è rappresentato dalla presenza di un endometrioma ovarico e delle aderenze che spesso lo circondano Queste possono produrre modificazioni anatomiche, distorsioni, limitazioni della motilità delle fimbrie, ostruzioni/occlusioni tubariche, fattori tutti che rappresentano l’ipotesi più largamente accettata della concomitante infertilità.

25 Aderenze senza distorsione dell’anatomia pelvica
Nel caso di endometriosi minima o lieve, quando le tube sono normali e le ovaie prive di aderenze, i fattori non‑anatomici, anche se non evidenziabili, dovrebbero essere presi come ipotesi interessanti. L’endometriosi in questi casi potrebbe essere semplicemente un co­fattore della infertilità

26 Alterazioni della funzione e composizione del liquido peritoneale
E’ stato ipotizzato che lo stato di attivazione dei macrofagi peritoneali nelle donne con endometriosi sia coinvolto nella genesi dell’infertilita’ ad essa associata, attraverso una riduzione della motilità degli spermatozoi ed un aumento della loro fagocitosi.

27 Alterazioni della funzione e composizione del liquido peritoneale
Già negli anni ‘80 Steinleitner aveva dimostrato come dopo l’iniezione intraperitoneale nell’animale di laboratorio di liquido addominale proveniente da pazienti affette da endometriosi si avesse una marcata riduzione del tasso di fertilizzazione che dal 94.4% crollava al 10.2%

28 Ridotta qualità ovocitaria
Ridotta secrezione di inibina B Aumentata secrezione di alcune citochine infiammatorie (IL-1β, IL-6, IL-8) Ridotta produzione di fattori di crescita (VEGF) Aumento del TNFα Aumento Endotelina-1

29 Riduzione del tasso di impianto
Ridotta qualità embrioni Ridotta espressione dei geni HOXA 10 e 11 Ridotta espressione dell’integrina ανβ³ Presenza di anticorpi anti-endometrio, anti-embrione, ecc. Ridotto o assente flusso ematico intra- e sub-endometriale e aumentato indice di resistenza delle arterie uterine Ridotte mitosi ghiandolari e stromali dell’endometrio

30 Riduzione del tasso di impianto
E’ stato anche documentato come una espressione aberrante della “integrina” nell’endometrio normotopo è associata alla presenza di endometriosi e può servire ad identificare quel gruppo di donne in cui una diminuita fecondità è dovuta a un difetto di recettività uterina

31 Endometriosi: diagnosi
Anamnesi Esame ginecologico: dolorabilità fissità dei genitali noduli tumefazioni Ecografia (noduli, endometriomi) Ca 125 Laparoscopia

32 Ecografia transvaginale
Endometrioma: cisti cospuscolata (a vetro smerigliato) Parenchima ovarico residuo

33 Cisti endometriosica prolassata nel Douglas, fissa alla palpazione
utero Cervice utero Retto Lesione endometriosica del Douglas

34 Laparoscopia

35 Lesioni superficiali/ profonde
Stadiazione chirurgica dell’endometriosi (American Fertility Society, Fertil Steril 43:351, 1985) Lesioni superficiali/ profonde Dimensione lesioni (< 1 / 1-3 /> 3 cm) Aderenze (sottili/spesse) Obliterazione del cavo di Douglas

36 Intervento Terapeutico
2 Obiettivi Riduzione o scomparsa della sintomatologia dolorosa Risoluzione della Sterilità

37 Endometriosi ed infertilità
Principali opzioni terapeutiche per donne infertili con endometriosi: Attesa (expectant management); Terapia medica (progestinici, danazolo, analoghi-GnRH, estroprogestinici); Terapia chirurgica, laparotomica o laparoscopica; Terapia combinata medico‑chirurgica Riproduzione Assistita (PMA).

38 Endometriosi: trattamento del dolore
Terapia medica (forme lievi) Estro-progestinici Pseudo-menopausa farmacologica: Danazolo o Gestrinone (azione androgena, inibisce la secrezione pulsatile di GnRH) Terapia chirurgica (forme severe) Conservativa Radicale

39 Il trattamento deve essere INDIVIDUALIZZATO in base all’età della paziente, alla sintomatologia, al desiderio di gravidanza, alla gravità della malattia.

40 Opzioni terapeutiche classiche Trattamento medico (il razionale si fonda sulla ormono-dipendenza):
Estro-progestinici Progestinici Danazolo Gn-RH agonisti FANS (terapia sintomatica) Chirurgia: LPS, Laparotomia, Neurectomia pre- sacrale.

41 Endometriosi interna o adenomiosi
miometrio Endometrio ectopico nel contesto del miometrio

42 Adenomiosi: sintomi Dolore, dismenorrea Aumento di volume dell’utero Menorragia Spesso, la diagnosi viene posta all’esame istologico dopo isterectomia

43 Diagnosi: ecografia, biopsia
Utero aumentato di volume, disomogeneo con piccole aree fluide soprattutto in fase mestruale

44 Endometriosi ed infertilità
L’endometriosi si riscontra nel: % di donne in età feconda % delle donne con problemi di infertilità Il 30-50% delle donne con endometriosi ha problemi di infertilità

45 DIOSSINA ED ENDOMETRIOSI
La diossina ha la caratteristica di agire come un antiestrogeno; ciò ha fatto supporre che le diossine potessero influenzare l’endometriosi agendo come estrogeni deboli. Si tratta però di un problema complesso e non ancora risolto. Si è visto ad esempio che i trascritti del gene CYP1A1, un gene attivato dalla diossina, sono risultati significativamente elevati nel tessuto endometriale.

46 Endometriosi: sintesi
Definizione: endometrio ectopico Frequenza: forme asintomatiche molto comuni, frequente nelle pazienti con dolore pelvico e/o infertili Sintomi: dolore, dismenorrea, dispareunia, altri Diagnosi: visita, ecografia, laparoscopia Trattamento: medico, chirurgico conservativo, chirurgico radicale

47 L‘Endometriosi  costituisce senza alcun dubbio uno dei più grandi capitoli della Ginecologia. Si stima che nel mondo colpisca circa il 3-10% delle donne in età riproduttiva.

48 150 Milioni di donne nel mondo soffrono di Endometriosi
nell’Unione Europea. 3 Milioni in Italia

49 Il 25-35% delle donne con problemi riproduttivi ed il 20-40% delle donne con dolore pelvico cronico presenta lesioni di tipo endometriosico.

50 Descritta per la prima volta nel 1921 da John Sampson è una patologia benigna determinata dalla presenza di tessuto endometriale in sede ectopica.

51 Sedi della patologia: Tipicamente pelvica Gli organi più colpiti sono: ovaie "cisti cioccolato“ Tube Legamenti utero-sacrali Legamenti rotondi Intestino Peritoneo Douglas Retzius Più raramente extra-pelvica Polmoni Cervello Altri tessuti molli. A volte il tessuto endometriosico può localizzarsi su cicatrici chirurgiche o sul collo uterino.