Medicina di Laboratorio

Presentazione sul tema: "Medicina di Laboratorio"— Transcript della presentazione:

1 Medicina di Laboratorio
Biochimica clinica *** Prof. Diego Ingrosso Studio:

2 L’ESAME DELLE URINE Definizioni e Scopo Tecnica di prelevamento
Informazioni diagnostiche Range di riferimento Interferenze Integrazione con altri test

3 L’ESAME DELLE URINE Lo strumento diagnostico non invasivo più importante a disposizione del clinico

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5 RENE Funzione regolatoria escretoria endocrina metabolica
Le prime due vengono espletate mediante la formazione di URINE

6 FUNZIONE ENDOCRINA ERITROPOIETINA Cellule endoteliali peritubulari 1,25 VIT D Tubulo convoluto prossimale PROSTAGLANDINE CHININE

7 ANGIOTENSINOGENO RENINA ANGIOTENSINA I ACE ANGIOTENSINA II ALDOSTERONE
(APP. IUXTAGL.) ANGIOTENSINA I ACE ANGIOTENSINA II ALDOSTERONE

8 FORMAZIONE DELLE URINE
FILTRAZIONE GLOMERULARE Risultato: filtrato isotonico, protein-free RIASSORBIMENTO TUBULARE PROSSIMALE Risultato: 1/3 del filtrato glomerulare [Na] uguale al plasma. Zero glucosio o amminoacidi. ANSA DI HENLE Risultato: fluido ipotonico, ipoosmotico che è il 10% del filtrato glomerulare. TUBULO CONVOLUTO DISTALE Assorbimento di Na+ via aldosterone. Secrezione protoni, ammoniaca e potassio. SISTEMA DEI DOTTI COLLETTORI Sotto l’ influenza dell’ ADH regola l’ osmolarità.

9 IL RIASSORBIMENTO RENALE NETTO GIORNALIERO
FILTRATO ESCRETO % NETTO ACQUA 180 L L 98-99 NA+ 26000 mEq mEq > 99 CL- 21000 mEq > 98 HCO3- 4800 mEq 100 K+ 800 mEq mEq 85-95* UREA 54 g 27-32 g 40-50 * Il K+ viene secreto nel tubulo collettore corticale

10 PRELIEVO DI CAMPIONI DI URINE
Via naturale 2) Via cateterale 3) Via puntura sovrapubica

11 VIA NATURALE Preparazione del paziente: - niente esercizi fisici, immunizzazioni, diuretici o purganti. astensione dai fluidi per 12 h tranne che nell’IRC, nefrolitiasi, diabete insipido. Campionamento: il container deve essere asciutto e pulito, provvisto di tappo, sterile solo se occorre l’ urinocultura.

12 Neonato o bambino: detersione dei genitali, busta di plastica adesiva,
catetere o puntura sovrapubica. Paziente adulto: pulizia e detersione accurata. Primi ml di urina vanno scartati (a meno che non serva un test dei tre bicchieri nel maschio). Tecnica del mitto intermedio.

13 CATETERISMO VESCICALE
INDICAZIONI Continuo: pz. incontinente osservazione dell’output urinario in ambiente ospedaliero come stent in chirurgia uretrale nelle lesioni traumatiche vescicali per permettere la guarigione. Intermittente: Vescica atonica COMPLICANZE infezioni: specie da Gram – fistole, stenosi epididimiti.

14 CATETERISMO VESCICALE
Come va posto il catetere: sterilmente con un 16 F. Prelevamento Le urine non vanno prese dalla busta (causa contaminazione e deterioramento). Il tubo di drenaggio viene disinfettato, clampato con le dita (guantate). Dopo qualche minuto si aspira con una siringa, con ago 25 G. Nel trapiantato renale, c’ è un catetere vescicale ed un catetere viene posto nel bacinetto renale. Questo viene chiamato SPLINT.

15 PUNTURA SOVRAPUBICA Va effettuata sempre in campo sterile. Raramente nell’ adulto, più spesso nel bambino, specie nel neonato. Importante: l’unica modalità di prelevamento nella ricerca di microrganismi anaerobi.

16 Le urine per l’analisi delle urine vanno esaminate fresche entro le due ore dalla
raccolta, senza refrigerazione, oppure refrigerazione solo per breve tempo, perché la refrigerazione fa precipitare minerali che ne alterano l’ aspetto.

17 L’ESAME DELLE URINE ESAME MACROSCOPICO
CARATTERI FISICI: QUANTITA’, ASPETTO, ODORE, COLORE CARATTERI CHIMICI: pH, peso specifico, osmolalità, proteinuria, glucosio, chetoni, sangue, piuria, esterasi leucocitaria, nitriti, bilirubina ESAME MICROSCOPICO o del sedimento

18 QUANTITA’ (VOLUME) 1-2 LITRI PRO DIE POLIURIA > 2000 ml/die
OLIGURIA < 400 ml/die ANURIA < 50 ml/die Importante anche per definizione di proteinuria delle 24 h e per le clearance

19 COLORE GIALLO PAGLIERINO (VOGEL II) DATO DALL’UROCROMO
PIU’ O MENO CONCENTRATE

20 SOSTANZE CHE COLORANO BIANCO PUS FOSFATI CHILO
GIALLO BILIRUBINA CAROTE (ARANCIO) UROBILINA RABARBARO URINE CONC. NITROFURANTOINA RIBOFLAVINA ROSA EMOGLOBINA BARBABIETOLE (ROSSO) MIOGLOBINA FENACETINA EMAZIE FENOFTALEINA PORFIRINA METILDOPA PORFOBILINA FENOTIAZIDE SENNA NERO BILIRUBINA CLOROCHINA (BRUNO) MELANINA FERRO MIOGLOBINA LEVODOPA FENOLO METRONIDAZOLO AC. OMOGENT. BLU PSEUDOMONAS COMPLESSO B (VERDE) BILIVERDINA AMITRIPTILINA TRIAMTERENE BLU DI METILENE INDOMETACINA

21 ASPETTO LIMPIDO/TORBIDO/SCHIUMOSO
ODORE SUI GENERIS/FETIDO/AMMONIACALE/ETC.

22 CARATTERISTICHE CHIMICHE
Dipstick pH, peso specifico, osmolalità, proteine, glucosio, chetoni, bilirubina, urobilinogeno, sangue, esterasi leucocitaria, nitriti. Volume necessario: ml. Se positive per proteine, leucociti, sangue, torbidità, si fa l’ esame microscopico.

23 pH pH = vn Se sopra di 6, va usato HCl 0.1 N o acido acetico 5% per evitare la precipitazione dei fosfati Importante nella acidosi metabolica (se le urine non sono acide, pH < 5.0, prendere in considerazione un difetto tubulare) Infezione da batteri ureasi + (Proteus mirabilis, produce NH3) dà pH > 7.0

24 CAUSE DI URINE ACIDE O ALCALINE
ACIDE: dieta ricca di proteine, acidosi metabolica o respiratoria, febbre, disidratazione, deplezione di potassio. ALCALINE: dieta vegetariana, contaminazione o infezioni con batteri ureasi +, alcalosi metabolica o respiratoria, diuresi da acqua, acidosi tubulare renale, farmaci (acetazolamide, diuretici tiazidici).

25 PESO SPECIFICO = vn 1.015-1.030, range 1.001-1.030
Densità urine/ densità acqua urinometro o rifrattometro Dipende dal numero dei soluti, ma anche dal peso e temperatura. Proteine, mannitolo, mezzi contrasto possono elevare il PS senza alterare l’ osmolarità. OSMOLALITÀ urinaria dipende dal numero dei soluti L’osmolalità plasmatica viene mantenuta in un range ristretto (285 mOsm/kg) proprio perché varia l’Osm urinaria (mosm/ Kg H2O) = (PS ) x 40000 40 mosm/ Kg = PS 1200 mosm/ Kg = PS 1.030 Importante nella diagnosi di iponatriemia, ipernatriemia, poliuria

26 GLUCOSIO NORMALMENTE ASSENTE SOGLIA PER IL GLUCOSIO = MG/DL

27 CHETONI ACIDO ACETACETICO ACIDO BETAIDROSSIBUTIRRICO ACETONE
NORMALMENTE ASSENTI Chetonuria nel diabete mellito, febbre (lattante), digiuno (anoressia), vomito

28 PROTEINE CIRCA 80 MG/DIE (MAX 150)
Glomerulare: selettiva, non selettiva Tubulare Mista mielomatosa

29 MICROALBUMINURIA microgrammi/min mg/24 h

30 Valutazione della proteinuria su campioni di urine “estemporanei”

31 PROTEINURIA DI BENCE-JONES
oggi si dosano le catene Kappa e Lambda ed il loro rapporto nel siero, mediante immunoturbidimetria

32 EMOGLOBINA E MIOGLOBINA
NORMALMENTE ASSENTI Centrifugando le urine, se il supernatante resta colorato di rosso, allora siamo in presenza di emoglobinuria o mioglobinuria (rabdomiolisi) Se il plasma è rosso = emoglobina

33 Esterasi leucocitaria Norm. assente
Bilirubina norm assente bilirubinuria in condiz. di  bilirubina diretta nel sangue (emolisi, colestasi) bilirubina molto sensibile alla luce! Urobilinogeno Presente (<2u/dl)  emolisi, epatopatie acute e croniche, cirrosi (ridotta ricaptazione epatica urobilinogeno riassorbito dal circolo entero-epatico) Nitriti Norm. assenti indicatore indiretto di batteriuria (enzimi di molti batteri riducono nitrati urinari a nitriti) Esterasi leucocitaria Norm. assente Rilasciata da granulociti  infezione vie urinarie Nitriti + : tranne che con Pseudomonas, G + e urine stazionate < 4 h in vescica, acido ascorbico

34 Urobilinogeno può aiutare nella diagnosi differenziale tra malattia epatica, emolisi e ostruzione biliare. Emolisi Danno epatico Ostruzione biliare moderato severo Urobilinogeno   o assente Bilirubina urinaria = + Bilirubina siero Dir. N Indir.  Dir. N/poco Indir. N Dir. 

35 ESAME MICROSCOPICO: sedimento, quindi cristalli, cellule e cilindri.
Leucociti ed emazie si evidenziano per HPF (40x). Volume minimo: ml. Urine non refrigerate, vanno analizzate subito per la degenerazione di cellule cilindri cristalli. Vanno mescolate, versate in un tubo da centrifuga a fondo conico, centrifugate per 3-5 minuti a 3000xg.

36 Se c’è ematuria macroscopica non si centrifuga.
Si scarta il supernatante, si prende il sedimento con una Pasteur e si posa sul vetrino. Si copre tenendo il coprivetrino a 30°. Si osserva al microscopio con 10x per LPF 40x per HPF ( x RBC e WBC )

37 Emazie non glomerulari

38 Emazie glomerulari

39 CASTS - CILINDRI

40 Tipo di cilindri Descrizione Significato clinico Ialini Matrice mucoproteica secreta dai tubuli Febbre, esercizio fisico, scompenso cardiaco cong., glomerulopatie Cerei Proteine sieriche, si formano nel neurone distale(larghi!) (ingl. “broad casts”) Insufficienza renale avanzata Ematici Matrice proteica con eritrociti (rossi!) Patognomonici di glomerulonefrite acuta proliferativa Cell. epiteliali tubulari Matrice proteica con cellule tubulari Necrosi tubulare (tossici), rigetto trapianto Leucocitari Matrice proteica con leucociti Pielonefrite acuta e glomerulonefrite proliferativa Misti Cilindri ialini con cellule varie glomerulonefrite proliferativa

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43 Cristalli pH urine Solubilità e commenti Ossalato di calcio acido e neutro Forma di “busta”; comuni, solubili in HCl dil. Fosfato amorfo alcalino Granuli incolori solubili in ac. acetico o HCL dil.; comuni, se abbondanti  infezione Urati Varie forme, giallini, sol. in alcali dil.; se abbondanti (con ac. urico)  gotta o esaltato catab. nucleico Carbonato di Granuli incolori a coppie e tetrametri; sol. in ac. acetico con effervescenza Aminoacidi (cistina, tirosina, leucina) Aminoaciduria in corso di malattie del metabolismo di specif. aa.

44 Cristalli ossalato di calcio
Cilindri ematici Cristalli ossalato di calcio Cilindri leucocitari Cilindri cerei (nefrosi) Cilindri ialini

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46 Cellule per HPF Cellule tubulari WBC RBC cilindri per cover slip Ialini Granulosi Totale

47 ALTERAZIONI SEDIMENTO FISIOLOGICHE
Esercizio fisico (microematuria) FARMACOLOGICHE Diuretici dell’ansa (cilindruria)

48 ALTERAZIONI DEL SEDIMENTO PATOGNOMONICHE DI MALATTIA RENALE
Cristalli esagonali x cistinuria Inclusioni nucleari in cellule x CMV Corpi ovali grassosi x proteinuria Cilindri ematici x GN, vasculiti Cilindri con leucociti x pielonefrite e nefrite interstiziale.

49 SALINA + SANGUE Sangue (ml di sangue/L di salina) 0.5 1 4 5 7 10
Proteine - -/tracce tracce/+ + Sangue +++

50 Raccolta delle urine delle 24 h
Urinare e scartare le prime urine alla mattina. Annotare l’ora. Conservare le urine incluso quelle della mattina dopo fino alla stessa ora. È una raccolta che si prolunga per un tempo sufficiente a minimizzare gli errori. Dosaggio della proteinuria, del Glomerular Filtration Rate, elettroliti urinari

51 RACCOLTA DELLE URINE DELLE 24 H PER LA PROTEINURIA ORTOSTATICA
Preparare un contenitore grande ed uno piccolo. Urinare e scartare alle 7:00 a.m.. Conservare le urine a partire da allora. Urinare nel contenitore grande fino alle 11:00 p.m. Nel contenitore grande si urina alle 9:00 p.m. e ci si sdraia e si resta in posizione supina fino alle 11:00 p.m. quando si urina per l’ultima volta nel contenitore grande. Tra le 11:00 p.m. e le 7:00 a.m. si adopera il contenitore piccolo. Alle 7:00 a.m. si urina l’ultima volta. Sul contenitore grande va la dicitura “ campione in ortostatismo” e sul piccolo “ campione in clinostatismo”. Misura della completezza della raccolta è il dosaggio della creatinina urinaria Uomini: mg/ Kg/ die Donne: mg/ Kg/ die

52 PROTEINURIA DIP STICK (blu di bromofenolo) SOLFOSALICILATO (turbidimetrico) Falsi positivi con mezzi di contrasto, sulfonosammidi RIA

53 URINOCULTURA Usare le urine del mattino! Volume: 2 ml
Contenitore sterile Effettuare entro un’ ora o refrigerare per non più di 24 h. Usare speciali precauzioni nella detersione e nel clean catch

54 Normale: < ( 1000 /ml ) Positiva se più di /ml Femmina: coltura +, 85% 2 colture +, 95% 3 colture +, 100% Maschio una è sufficiente Se più di tre microrganismi diversi sono presenti in più di 104 , ripetere.

55 CITOLOGIA VOLUME = 50 ml Non usare le prime urine del mattino. Routine: far bere un bicchiere d’ acqua ogni cinque minuti per due ore. Alla fine delle due ore, far urinare e scartare. Dopo un’ ora raccogliere le urine e conservare. Serve ad evidenziare cellule maligne e come ausilio nella diagnosi da Herpes, CMV, Schistosoma.

56 PATTERN MALATTIA

57 L’ESAME DELLE URINE IN ALCUNI QUADRI PATOLOGICI

58 IRA Prerenale NTA Na+ < 20 mEq/L > 40 mEq/L
> 500 mosm/Kg < 350 mosm/kg Sedimento normale Sedimento ricco di cilindri granulosi e cellule epiteliali

59 DIABETE proteinuria infezioni necrosi papilla
LUPUS sedimento “telescopico” IRA Nefrolitiasi Rene policistico ematuria infezioni

60 INFEZIONI urine torbide leucocituria piuria
Batteriuria cultura + NEFRITE INTERSTIZIALE simile ad infezioni ma con cilindruria E se n.i. allergica eosinofiluria GN acuta cilindri ematici SINDROME NEFROSICA schiuma corpi grassosi cilindri

61 TRAPIANTO SE RIGETTO PROTEINURIA LINFOCITURIA
IRC TUMORI