Dr. Maria Letizia Bartolozzi

Presentazione sul tema: "Dr. Maria Letizia Bartolozzi"— Transcript della presentazione:

1 Dr. Maria Letizia Bartolozzi
Patologie infiammatorie dei piccoli vasi e malattie infiammatorie della sostanza bianca: indizi clinici e work-up diagnostico Dr. Maria Letizia Bartolozzi SOC Neurologia Empoli

2 DISTURBO NEUROLOGICO ETEROGENEO FOCALE O MULTIFOCALE
Susac SM Neuroles Clippers Listeriosi LMP NMO Vasculite Emicrania Leucoaraiosi DISTURBO NEUROLOGICO ETEROGENEO FOCALE O MULTIFOCALE (modalità di insorgenza, età di insorgenza, sede di lesione, decorso, presenza di segni/sintomi non neurologici associati…) LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCALE ALLA RMN (Sopratentoriale, sottotentoriale, midollare)

3 SCLEROSI MULTIPLA NOT BETTER EXPLANATION CRITERI MAGNIMS RMN, 2016
Fenotipi subclinici e clinici di SM Varianti SM Disordini correlati alla SM RIS CIS SM recidivante SM primaria progressiva SM secondaria progressiva SM tumefattiva Balo Marburg Schilder Leucoencefalite acuta emorragica necrotizzante di Hurst ADEM NMO NMOSD Sindromi antiMOG correlate CRION Altro (da anticorpi sconosciuti? Disordini infiammatori atipici) CRITERI DIAGNOSTICI MC DONALD, 2017 CRITERI MAGNIMS RMN, 2016 NOT BETTER EXPLANATION

4 110 pazienti con diagnosi errata di SM
4 poli ospedalieri/universitari americani Esame del liquor non eseguito Esame del liquor con ricerca BO è raccomandato: nei giovani adulti < 50 aa che presentino NORB, sindrome troncoencefalica o sindrome midollare emicranie, sospette sindromi da conversione, vasculopatie da ripetere nel tempo se negativo

5 SCLEROSI MULTIPLA ALL’ESORDIO stroke – like
< 16 anni e > 50 anni presenza di febbre, cefalea, artralgie e altri sintomi generali forte familiarità (almeno 3 familiari con analoghe alterazioni alla RMN) sintomi atipici per SM (alterazioni di coscienza, deficit cognitivi e psichiatrici, afasia, aprassia, crisi epilettiche, segni extrapiramidali) Patologie genetiche Vasculiti DURANTE IL DECORSO Assenza di disseminazione nello spazio e nel tempo Mancanza di sintomi tipici (NORB, Lhermitte, vescica neurologica…) Assenza di progressione e prolungato decorso benigno Assenza di risposta al bolo di steroidi INDAGINI STRUMENTALI Esame del liquor Assenza di BO liquor Pleiocitosi > 20/mm3; se > 50/mm3 patologie infettive Proteinorrachia > 60 mg/dl; se > 90 mg/dl patologie neuroinfiammatorie RMN atipica Esami ematici anormali (indici di flogosi, presenza di ANA a alto titolo)

6 MALATTIE ASSOCIATE A ANTI MOG
DISORDINI CORRELATI alla SM ADEM NMOSD MALATTIE ASSOCIATE A ANTI MOG SM Età di esordio Giovani < 10 aa 30-40 aa Più spesso nei bambini che negli adulti Giovani adulti Genere Prevalenza M Prevalenza in F (4-9:1) Prevalenza in F ( 1-2:1) Prevalenza F RMN Lesioni ampie (<1-2 cm) confluenti, cotonose, captanti mdc; scompaiono nel tempo, coinvolgimento della sostanza bianca(<SG profonda) Lesioni midollari>3 segmenti, centrali, area postrema, periventricolari periependimali talamiche, n. ottico ADEM-Like (lesioni atipiche per SM) Lesioni midollari> 3 segmenti Periventricolari, iuxta corticali, sottotentoriali perpendicolari ai ventricoli (Dawson finger), margini definiti, lesioni corticali, coinvolgimento delle fibre a U Liquor Pleiocitosi (neutrofili e linfociti) BO talora presenti Pleiocitosi lieve (< 25 cell/l) BO presenti <10% Pleiocitosi nel 75% dei casi BO presenti >90% Es.ematici Leucocitosi IgG anti MOG AC anti AQP4 (70-80%) IgG antiMOG Non significativi Presentazione Grave encefalopatia acuta (alterazioni coscienza e cognitive), polisintomatica Possibile febbre, cefalea, segni meningeali e crisi comiziali NORB Mielite acuta S. dell’area postrema (singhiozzo, nausea e vomito) Narcolessia sintomatica o s. diencefalica acuta NORB uni o bilaterale con risparmio del chiasma Mielite acuta con interessamento del cono Monofocale o polifocale: Mielite Sindrome troncoencefalica Decorso Prevalentemente monofasico a seguito di infezioni e vaccinazioni Riacutizzazioni Monofasico e ricorrente (N.O.) Recidivante o progressiva

7 PATOLOGIE DA ANTICORPI ANTI MOG
Glicoproteine di membrana presenti su oligodendrociti Nei primati esistono multiple isoforme Ruolo sconosciuto Proteina encefalitogena Riscontrati in sottogruppi di pazienti con patologia demielinizzante atipica per SM e senza Ac antiAQP4 Decorso recidivante (per lo più a carico del nervo ottico) può essere sospettato dalla persistenza degli anticorpi oltre 6 mesi dall’esordio Outcome solitamente più favorevole rispetto alla NMO/NMOSD

8 RMN e PATOLOGIA DELLA SOSTANZA BIANCA
Distribuzione delle lesioni della SB CADASIL periventricolari, iuxtacorticali, infratentoriali (SM) periacqueduttali, area postrema (NMO, NMOSD) nervo ottico anteriore (patologia da antiMOG), nervo ottico posteriore e zona chiasmatica (patologia da antiAQP4) capsula esterna e poli temporali con lacune gangli base e ponte (CADASIL) sottocorticali (emicrania, disordini vascolari correlati all’età) simmetria delle lesioni (leucodistrofie) sostanza bianca occipitale bilaterale (PRES) braccio posteriore della capsula interna - a collana (SUSAC) PRES

9 RMN e PATOLOGIA DELLA SOSTANZA BIANCA
Anomalie associate NEUROLOGY, 2010 dolicoectasia vertebrobasilare, iperintensità in T1 del pulvinar, infarti (FABRY) microsanguinamenti, lacune, risparmio delle fibre a U, infarti (patologia arteriosclerotica) micro e macrosanguinamenti lobari, siderosi superficiale (angiopatia amiloide) masse durali (neurosarcoidosi, vasculiti cerebrali GPA) enhancement meningeale, lacune, microsanguinamenti, infarti territoriali, lesioni pseudotumorali : VASCULITI PRIMITIVE o SECONDARIE

10 RMN e PATOLOGIA DELLA SOSTANZA BIANCA
Caratteristiche delle lesioni della SB Margini indistinti (NMOSD, ADEM, encefalopatie anticorpo-mediate) Simmetriche (ADEM, NMOSD, emicrania, leucodistrofie) Puntiformi < 5 mm (emicrania, LES) Lesioni confluenti estese, tumefattive (vasculiti, NMOSD, neuroBehçet, infezioni, tumori) Lesioni «a palla di neve» callosali (Sindrome di Susac) Segnale similliquorale (spazi di Vircow-Robin dilatati) Comportamento con il gadolinio Assenza di impregnazione (emicrania, spazi VR) Impregnazione ad anello incompleto (placca riattivata in SM) Impregnazione curvilinea e puntata nel ponte (CLIPPERS) Pattern disomogeneo, irregolare con margini sfumati (NMOSD, neurosarcoidosi, tumori)

11 SEGNO DELLA VENA CENTRALE
Tecnica di processazione delle immagini in FLAIR e T2 a 1.5 T o 3 T che consente di identificare la presenza di una venula al centro della lesione, elemento tipico della SM ( presente fino all’ 88% delle lesioni) Con un cut off del 45-50% di lesioni perivenulari, la presenza di questo segno, consente di discriminare la SM dalle altre vasculopatie infiammatorie con accuratezza diagnostica del 100% Maggi, Ann Neurol 2018, Campion Eur Radiol, 2017

12 DIAGNOSI DI VASCULITE SNC
Clinica RMN Biopsia Angiografia Rapporto neurologo/immunologo/reumatologo nel paziente con sospetta vasculite del SNC Escludere: Malattie del connettivo Vasculiti sistemiche Infezioni Abuso di sostanze (cocaina)

13 VASCULITE PRIMARIA SNC

14 VASCULITI ANCA ASSOCIATE
Interessamento del SNC in < 15 % dei casi P- ANCA: anti MPO C –ANCA: anti Pr3 GRANULOMATOSI CON POLIANGITE (GPA) POLIANGITE MICROSCOPICA (MPA) GRANULOMATOSI EOSINOFILA CON POLIANGIITE (EGPA)

15 VASCULITI ANCA ASSOCIATE TRATTO GASTROINTESTINALE
ENT otiti e sinusiti croniche, mastoiditi croniche, epistassi, granulomi OCCHIO episcleriti, uveiti e congiuntiviti, vasculiti retiniche e ulcerazioni corneali, neuropatia ottica PELLE angiite leucocitoclastica (porpora palpabile) RENE Proteinuria ematuria Glomerulonefrite, IRA ASPECIFICHE febbre, perdita di peso, malessere generale e artralgie TRATTO GASTROINTESTINALE Diarrea, nausea vomito, dolori addominali emorragie, aumento enzimi epatici POLMONE emoftoe, tosse, dispnea, noduli polmonari SNP Mononeuriti multiple, neuropatie dei nervi cranici SNC Eventi cerebrovascolari Encefalopatia posteriore reversibile (PRES) Granulomi parenchimali Deficit cognitivo Pachimeningite ipertrofica (anche spinale) Mielopatie compressive CARDIOVASCOLARE Dolore ischemico, cardiomiopatia, pericarditi, malattie valvolari

16 NEUROSARCOIDOSI 3-10% di pazienti con sarcoidosi ha interessamento del SNC Molto rara la neurosarcoidosi isolata (> 90% concomita interessamento polmonare) ACE elevato nel 75% dei casi ma con bassa specificità Rx torace e TC torace RMN encefalo F-FDG PET Biopsie (linfonodi, bronchiale, epatica) Dosaggio chitotriosidasi (?)

17 MALATTIA DI BEHÇET Patologia infiammatoria caratterizzata da ulcere orali e genitali ricorrenti, artriti, infiammazioni oculari e lesioni HLA B51 fattore di rischio Markers infiammatori sierici + ESAME DEL LIQUOR (neutrofilia) + RMN Elevati livelli di IL6 nel liquor e nel siero

18 Risposta ai corticosteroidi
CLIPPERS Chronic Lymphocytic Inflammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids ESAMI EMATICI ANA debolmente positivi (SSA/SSB) ACE Calcemia IgE sieriche Lieve panlinfocitopenia LIQUOR Lieve pleiocitosi linfomonocitaria (5-50/l) Iperproteinorrachia (< 1 gr/l) Presenza transitoria BO Risposta ai corticosteroidi

19 Sindrome di SUSAC Microangiopatia immunomediata con interessamento della retina, orecchio interno e encefalo Occlusione rami dell’arteria retinica Occlusione rami arteria cocleare Encefalopatia da vasculiti multifocali: Cefalea Disturbi psichiatrici Crisi epilettiche Disartria Deficit cognitivi Interessamento nervi cranici ESAMI EMATICI Indici di flogosi aumentati ANA debolmente positivi Anticorpi antifosfolipidi positivi LIQUOR Lieve pleiocitosi linfocitica Iperproteinorrachia Assenza di BO IgG Index normale Angiografia cerebrale solitamente normale. Importanza di fluorangiografia retinica e OCT

20 WORK-UP DIAGNOSTICO TEST GENETICI (HLA B51, NOTCH)
TEST NEUROFISIOLOGICI (PEV) ESAMI EMATICI indice di flogosi, complemento, emocromo , Ig Funzione epatica e renale, es. urine Borrelia, lue, virus herpetici, HIV, HTLV-I Pannello autoanticorpale (ANCA LAC, ACLA, ENA screening, anti FL) ACE Anticorpi antiAQ4 e antiMOG A- NMDAR, antiGAD Ig Pannello connettiviti SSA,SSB, Ribosomal P, NP/Sm, Scl 70, Jo-1 PCNA, Nucleosomi PM-Scl, Ro-52, Cenp B, Istoni, Sm, DSF70 Anamnesi generale e neurologica + Accurato esame obiettivo neurologico e generale Criteri MAGNIMS Segno della vena centrale Lesioni periventricolari NEURORADIOLOGO REUMATOLOGO OCULISTA INDAGINI RADIOLOGICHE RMN encefalo e midollo Rx torace Angiografia PET –FDG total body (vasculiti sistemiche) PET-FDG encefalo (neoplasie) RMN spettroscopica encefalo ESAME DEL LIQUOR es. chimico fisico conta cellulare ricerca BO PCR virus herpetici, Borrelia, Listeria esame citologico

21 …RICOMINCIA DALL’ ANAMNESI Grazie