Nephron sparing surgery per masse sino a 7cm: una realtà?

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1 Nephron sparing surgery per masse sino a 7cm: una realtà?
L. Cindolo

2 Soprav Tumore Specif. a 5 aa
Nefrectomia radicale vs NSS 98.4%/97.5% 48/41 Barbalias GA et al. J Surg Oncol 1999 96%/96% 21/19 D’Armiento M et al. Br J Urol 1997 91.2%/98% 125/108 Belldegrun A et al. J Clin Oncol 1999 97.8%/95.5% 95%/95% 97%/100% 89%/89% Soprav Tumore Specif. a 5 aa 183/79 Lee CT et al. J Urol 2000 216/369 Becker F et al Eur Urol 2006 42/46 Butler BP et al. Urology 1995 209/185 Lerner SE et al. J Urol 1996 Paz Nefrect/NSS Autori % vs 89-100% 844/847

3 Trattamento forme localizzate NSS
Van Poppel H, et al. Eur Urol. 2007;51(6): 10 centri, 541 procedure, randomizzato centrale EORTC, indicazioni strette ed omogenee NSS o RN in <=5 cm, T1-T2N0 M0, rene controlaterale normale Risultati sovrapponibili, NSS maggiore sanguinamento Prima dimostrazione effettiva che la nefrectomia parziale è una procedura sicura e fattibile. Risultati oncologici a lunga distanza attesi.

4 Trattamento forme localizzate NSS
3 centri, 1800 procedure NSS non randomizzate, open vs lap OPN resta il gold standard per le masse più complesse LAP ottima alternativa, in masse piccole minore sanguinamento, centri con esperienza Risultati oncologici e funzionali identici* Gill IS, et al. J Urol. 2007;178(1):41-6. *Gill IS, et al. J Urol AUA abstr #496 *Huang WC, et al. J Urol AUA abstr #493 *Ficarra V. Eur Urol 2007;51;

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6 Qualche domanda..... vi ricordate?
Urology Dec;54(6): Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma-is tumor size a suitable parameter for indication? Miller J et al. Only tumors smaller than 2.5 cm should be considered suitable for nephron-sparing surgery in patients eligible for elective surgery. In patients in whom nephron-sparing surgery is imperative, even tumors between 2.5 and 4 cm appear to be suitable. In patients requiring extensive resection, however, the risk of local recurrence seems to be higher because of the higher incidence of multifocality.

7 Qualche domanda..... vi ricordate?
Eur Urol 49 (2006) 952–954 Expanding the Indications for Elective Partial Nephrectomy: Is this Advisable? Campbell SC, Novick AC Taking all of these considerations into account, particularly the small but real risk of local recurrence and the potential functional advantages of partial nephrectomy, our current perspective is that partial nephrectomy can be considered for some patients with T1b tumour and a normal contralateral kidney, presuming careful and sensible patient selection.

8 Raccomandazioni La NSS può essere proposta ed eseguita anche per RCC tra 4 e 7 cm di dimensioni massime in centri di riferimento e su pazienti adeguatamente selezionati

9 Eur Urol 2008, 53;

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11 Terapia chirurgica per RCC
2007 2010

12 Le raccomandazioni EAU 2010
2007 2010 T1a Open NSS T1b-T2 VLP RN T3-4 Open RN

13 Terapia chirurgica per RCC

14 Trend tumor size T3 <T1a T1a T1b T2

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16 .... Ultime notizie..... 5-year PFS, CSS and OS 88%, 99% 72%
BJU Int Joniiau et al. Outcome of nephron-sparing surgery for T1b renal cell carcinoma 67 OPN (39% necessità) 50% ischemia, mean WIT 14min, mean tum size 4.5 4 marg positivi: nessuna recidiva locale Tasso di complicanze complessivo: circa 16% Ematoma postoperatorio 6%; Difetto cicatrizzazione 3% Perdita di urina dal drenaggio 0%; Polmonite 3; FA 3%; Colecistite <1%; Ileo <1%. EBL elevato vedere pubblicazione 5-year PFS, CSS and OS 88%, 99% %

17 .... Ultime notizie..... J Urol 2009. Peycelon et al.
Long-term outcomes after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm. 61 Pazienti T1b OPN WIT 26 (range 10–50 min) Tasso di complicanze complessivo: circa 36% Margini positivi circa 7% EBL elevato vedere pubblicazione 5- and 10-year CSS 81% and 78%

18 .... Ultime notizie..... Thompson et al. J Urol 2009
1159 pts con 4–7 cm RCC, unilaterale, singolo, corticale 873 RN vs 286 OPN no differenze in OS fra gruppi (p 0.8) RN hazard ratio 2.16 morte per RCC vs PN Pahernik et al. J Urol 2008 372 T1a vs 102 T1b elective OPN 5 years Estimated CSS 97.9 and 95.8% (P<0.58) 5 years Local recurrence-rate-free 98.5 and 98.3% (P<0.28) EBL elevato vedere pubblicazione

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20 Qualche domanda..... avete letto?
La chirurgia renale conservativa eseguita per via laparoscopica è da considerare una tecnica fattibile ma complessa per la difficolà di mantenere il T di ischemia calda inferiore a 30 min dovuta alla difficoltà nell’eseguire una emostasi adeguata e suture intracorporee. Se caratteristiche di imaging -Diametro max < 4 cm tipo di crescita espansiva sede centrale, periilare Sviluppo endorenale > 50% Se caratteristiche di imaging D max della lesione < 4 cm tipo di crescita espansiva sede periferica Sviluppo esofitico ≥ 50% NSS OPEN NSS VLP

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22 Urology 2008, 73; 481 Spesso casi aneddotici Nefrectomie di necessità Serie limitate Nessun confronto prospettico Altissima esperienza VLP

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24 Tasso di complicanze: 33.3% vs 11.6% p = 0.006 ‏
Complicanze NSS Lap in RCC 4-7 cm Elective laparoscopic partial nephrectomy in patients with tumors >4 cm. Rais-Bahrami S, et al. Urology 2008;72(3):580-3 >4cm vs <4 cm ‏ Tasso di complicanze: % vs % p = ‏ T ospedalizzazione: vs gg p=0 .055

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29 Considerazioni NSS verso l'aumento delle indicazioni
RCC con diametro > 4 cm si comportano in modo piu’ aggressivo dei pT1a e sono associati a prognosi probabilmente peggiore ma la sopravvivenza tumore specifica non e’ in relazione al tipo di chirurgia adottata (NSS vs RN)‏ Frequenza di recidive locali stabile nel tempo e nelle serie indipendente dalla strategia chirurgica adottata ! ma assenza di studi prospettici ! ma assenza di gruppi omogenei (spesso diametri medi 4,.... cm)‏ ! spesso follow-up intorno ai 4-5 anni ! complicanze aumentate se >4cm

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32 CSS between PN and RN not significantly different ( p = 0.8)
Confronti Patard et al J Urol 2004 7 centres EU+ USA PN (379) and RN (1075) PN Loc Dist RN T1a 0.8% % 0.6% % T1b 3.6% % 2.3% % p = 0.6 p = 0.5 CSS between PN and RN not significantly different ( p = 0.8)

33 Margini chirurgici EAU … a minimal tumor-free surgical margin of healthy renal parenchyma surrounding the resected tumor, without specifying the exact minimum thickness of the healthy parenchyma to be taken Quale ruolo prognostico dei PSM? Bensalah et al. solo tumor location (centrale vs periferica) e indicazione (imperativa vs elettiva) predittori di local recurrence. Bernhard et al PSM , diam >4cm e bilateralità predittore indipendente di recidiva ipsilaterale dopo NSS Carini et al. proposta semplice enucleazione più di enucleoresezione

34 Margini chirurgici Patients with PSMs are candidates for a careful watchful waiting program, thus avoiding RN.

35 Margini chirurgici In summary, ….
… a 1-cm margin of healthy parenchymatous rim throughout the specimen is not always possible … a wide margin is not needed …often be limited to an enucleation Karim Touijer et al. Eur Urol 2009;2:

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37 VLP

38 Robot

39 oltre

40 oltre

41 oltre

42 Expanding indications
<T1a T1a T1b T2