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PubblicatoEttore Giovannini Modificato 11 anni fa
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Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia
Pielectasia ed idroureteronefrosi nella patologia pediatrica da reflusso. Diagnostica per immagini: l’ecografia Alberto Chiara Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia
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Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici
La diagnosi perinatale ha modificato la storia naturale delle Uropatie Malformative? Ricerca di un difficile equilibrio tra benefici ed eccessi di medicalizzazione
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Le uropatie malformative rappresentano la causa principale (50% dei casi) di IRC nei bambini
RVU ,7% VUP ,1% Vescica neurologica ,9% SGPU ,8% da Italkid
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Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici
malati “veri” possibilità di errore per “difetto di diagnosi” malati “potenziali”(sani “potenzialmente malati) possibilità di errore per “eccesso di diagnosi”)
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CAUSE DI “ATTENZIONE MEDICA” NEFROUROLOGICA IN EPOCA NEONATALE
Obiettività clinica: Massa-ematuria Oligoanuria Infezione vie urinarie “Anomalia” ecografica: Prenatale Neonatale (screening UM)
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Dilatazione delle vie urinarie
Estensione Entità Cause Evoluzione Complicanze
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Classificazione ecografica dell’idronefrosi
secondo la Società di Urologia Fetale Americana
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Dilatazione calico-pielica (diametro A - P)
Grado I < 10 mm Grado II mm Grado III > 15 mm Grado IV > 15 mm + dilatazione calici Grado V grave ectasia bacinetto e calici + atrofia corticale UTIN Pavia Grignon A. et al Radiology 1986; 160: 645
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Valutazione quantitativa della dilatazione della pelvi renale (diametro A - P)
Lieve < 12 mm Media mm Grave > 20 mm Misra D. et al Eur J Pediatr Surg 1999 Oct; 9(5): 303-6
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PIELECTASIA Dilatazione isolata della pelvi renale, senza interessamento dei calici maggiori, indipendentemente dalle dimensioni della pelvi stessa
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pielectasia = RVU?
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URETECTASIE (Society for Fetal Urology)
I° grado: diametro < 7 mm II° grado: diametro 7-10 mm III° grado: diametro > 10 mm
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Quale significato attribuire alle dilatazioni delle vie urinarie?
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Sensibilità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi: 87 - 100%
*Percentuale di soggetti patologici correttamente identificati da un test UTIN Pavia
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Specificità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi: 74 - 92%
*Percentuale di soggetti normali correttamente identificati da un test UTIN Pavia
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Stenosi del giunto pielo-ureterale
UTIN Pavia
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SGUV
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L’ecografia non rappresenta la metodica ideale per la diagnosi di RVU
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Reflusso vescico-ureterale (RVU) Flusso retrogrado di urine dalla vescica nel tratto urinario superiore primitivo secondario (a ostruzioni anatomiche o funzionali)
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Quanti RVU traggono beneficio dalla precocità della diagnosi?
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Reflusso vescico-ureterale primitivo unica patologia
Reflusso vescico-ureterale primitivo unica patologia? evento dinamico comune ad entità patologiche diverse? RVU neonatale con displasia renale RVU neonatale “incidentale” RVU sintomatico con o senza disfunzione minzionale
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RVU IVU maschi femmine IPODISPLASIA ALTA BASSA INCIDENTALE
DANNO PARENCHIMALE (PIELONEFRITE CRONICA) Italkid, J Pediatr 144: ,2004
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RVU Ipodisplasia renale associata a RVU è la principale causa di IRC nel bambino (25,8%) Più del 50% di questi bambini progredisce verso IRT entro la seconda decade di vita Diagnosi precoce di RVU non previene la progressione verso IRT Italkid 2001
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Reflusso vescico-ureterale aspetti ecografici
Idronefrosi intermittente Rene piccolo Iperecogenicità delle piramidi
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Reflusso vescico-ureterale
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RVU bilaterale
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Nefropatia da reflusso aspetti ecografici
Cicatrici retraenti Calici a clava Corticalizzazione dei calici
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RVU monolaterale
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RVU bilaterale
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Nuove metodiche per la diagnosi di RVU
Ecografia diuretica Eco-color-Doppler Power-Doppler Cistosonografia
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Valutazione RVU con eco-color-Doppler
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Metodiche cistografiche
Cistografia minzionale Cistografia radioisotopica Cistosonografia
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M. Bosio, Pediatr Radiol (1998) 28:250-255
Cystosonography with echocontrast: a new imaging modality to detect vesicouretic reflux in children M. Bosio, Pediatr Radiol (1998) 28: Sensibilità 100% Specificità 86%
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Vesicoureteral reflux: diagnosis and granding with echo-enhanced cystosonography versus voiding cystourethrography Berrocal T. et al, Radiology 2001; 221: La cistosonografia è comparabile alla cistouretrografia minzionale nella valutazione del RVU
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Cistosonografia (RVU IV° grado)
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La cistosonografia è comparabile come accuratezza diagnostica con la cistografia minzionale per quanto riguarda l’individuazione del reflusso. La cistografia radioisotopica rappresenta l’indagine con maggior sensibilità nell’individualizza- zione del reflusso vescico-ureterale.
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Prevenzione Danno Renale
Screening RVU Prevenzione Danno Renale
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Dilatazioni delle vie urinarie
pielectasia idronefrosi RVU
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pielectasia = RVU?
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Pielectasia e RVU 455 bambini esaminati con CUM
RVU 39,2% (dilatazione pelvica 3-10mm) RVU 33,3% ( senza dilatazione pelvica) Darge K. et al. Radioloy, 1999
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Evans E.D. et al, Pediatr Radiol 1999, 32: 175-178
Assessment of increase in renal pelvic size on post-void sonography as a predictor of vesicoureteral reflux Evans E.D. et al, Pediatr Radiol 1999, 32:
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Kenney I.J et al, Pediatr Radiol 2002, 32: 175-178
Is sonographically demonstrated mild distal ureteric dilatation predictive of vesicoureteric reflux as seen on micturating cystourethrography? Kenney I.J et al, Pediatr Radiol 2002, 32:
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ATTENZIONE ALLA COMUNICAZIONE!
LE PIELECTASIE ISOLATE SONO UNA VARIANTE ESTETICA DEL RENE PREOCCUPARSI DELLA FUNZIONE PIU’CHE DELL’IDRAULICA ATTENZIONE ALLA COMUNICAZIONE!
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I reflussi minori, con reni di aspetto normale, sfuggono largamente al riconoscimento in epoca neonatale; questo aspetto non sembra presentare una significativa rilevanza clinica, dato che si tratta di situazioni destinate in gran parte a risolversi spontaneamente nel primo anno di vita
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RVU IVU SCAR Hobermann, N Engl J Med 2003, Italkid, J Pediatr 2004;
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Il ridimensionamento del significato patologico del RVU di grado lieve-medio, sembra giustificare l’orientamento verso un impiego più selettivo della CUM (bambini con anomalie ecografiche di tipo dilatativo, con alterazioni di dimensione e di struttura del rene, espressione clinica severa dell’IVU)
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Quanti banbini avrebbero avuto un’infezione o sviluppato un danno renale se la loro “anomalia” congenita non fosse stata scoperta e trattata? Quanti bambini sani sottoponiamo a controlli non necessari, complicando loro la vita e riversando sui genitori ansie e preoccupazioni faticose da rimuovere?
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