Pronto soccorso: la diagnostica differenziale delle urgenze ed emergenze respiratorie INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: ASPETTI MULTIDISCIPLINARI IN AMBITO PNEUMOLOGICO.

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1 Pronto soccorso: la diagnostica differenziale delle urgenze ed emergenze respiratorie
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: ASPETTI MULTIDISCIPLINARI IN AMBITO PNEUMOLOGICO 11 – 12 GIUGNO 2004 OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA - FATEBENEFRATELLI Dr. Stefano La Spada Direttore U.O. Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza Az.U.S.L.n.6 PA - P.O. Ingrassia

2 Dispnea Sensazione soggettiva di respiro difficile e/o faticoso, fino al quadro della “fame d’aria” Fattori patogenetici: Stimoli che aumentano la ventilazione Afferenze da polmone e parete toracica Componente psicologica e “affettiva”

3 Emergenza o Urgenza: i Codici Colore
CODICE Indicatori vitali Indicatori specifici Indicatori generali Tempo di attesa ROSSO ABCD non mantenute Problemi evolutivi ZERO GIALLO ABCD mantenute non stabili Problemi po-tenzialmente evolutivi Dolore insopporta-bile, T>41, ipotermia, emorragia non arre-stabile, vomito incoer < 10’ VERDE a 30’ ABCD mantenute stabili Problema non rilevante per vita,organi,etc Dolore elevato, emorragia tamponata, T>38,5° 30 ‘ VERDE a 60’ Dolore lieve-moderato, emorra-gia arrestata 60’ BIANCO Non alterazioni di rilievo Ambu-latorio

4 Insufficienza respiratoria: DEFINIZIONE
Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2

5 Insufficienza respiratoria
IR manifesta: presente anche a riposo IR latente: EGA normale a riposo IR evidente solo dopo esercizio fisico o durante il sonno

6 Insufficienza respiratoria
Tipo I (parziale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg) Tipo II (totale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg) + ipercapnia (PaCO2>45 mmHg)

7 Ipossiemia: segni clinici
Iperventilazione e dispnea Cianosi Sudorazione Conseguenze funzionali Circolo sistemico: tachicardia e aumento della pressione arteriosa Circolo polmonare: vasocostrizione arteriolare, rimodellamento se ipossia cronica Sistema nervoso centrale: modificazioni del tono dell’umore, riduzione della memoria, cefalea, irritabilità, insonnia

8 Ipercapnia acuta: segni clinici
Dispnea Cefalea frontale  sudorazione, salivazione, e secrezione gastrica Tremori grossolani (flapping) e ipertono muscolare Vasodilatazione periferica per livelli ++ di CO2 Progressiva  dello stato di coscienza fino al coma

9 Ipercapnia cronica: segni clinici
Sono sovrapponibili a quelli dell’ipercapnia acuta ma i pazienti cronicamente ipercapnici tollerano livelli anche elevati di PaCO2 e i segni e sintomi dell’ipercapnia cronica sono molto meno drammatici che per l’aumento acuto della PaCO2. Ciò è dovuto al compenso renale dell’acidosi respiratoria: riassorbimento di HCO3-. Tale compenso è relativamente lento (ore o giorni)

10 Insufficienza respiratoria
Identificare i componenti del sistema respiratorio coinvolti Parenchima polmonare Gabbia toracica Sistema nervoso centrale

11 Insufficienza respiratoria
Supportare il paziente pervietà delle vie aeree adeguato pattern respiratorio mantenimento del circolo verifica dello stato neurologico Identificare la patologia sottostante

12 La metodologia di gestione del paziente critico si differenzia sostanzialmente da quella utilizzata nel paziente in elezione in quanto la rapidità di stabilizzazione, irrilevante in quest’ultima, rappresenta nella prima un presupposto fondamentale al buon esito del trattamento. Infatti una volta identificato il paziente critico l’approccio metodologico richiesto prevede l’attivazione in parallelo dei processi di valutazione e stabilizzazione, seguendo un percorso step by step, ove l’ordine dei gradini successivi (comprendenti ciascuno specifiche procedure diagnostiche, terapeutiche e di verifica) è rigidamente preordinato secondo una precisa scala di priorità e codificato in algoritmi specifici per ogni situazione di urgenza/emergenza sanitaria.

13 Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

14 Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

15 Pulsossimetria

16 La curva di dissociazione dell’Hb

17 Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

18 EMOGASANALISI

19 EMOGASANALISI Informazioni derivanti da una emogasanalisi arteriosa:
Scambio gassoso Ventilazione alveolare pH ed equilibrio acido-base

20 pH e PCO2 negli squilibri acido-base
normale acidosi metabolica Ipercapnia acuta cronica alcalosi Iperventilazione

21 Insufficienza respiratoria POLMONARE
ACUTA EPA cardiogeno ALI/ARDS CRONICA Fibrosi polmonare Pa O2 Pa CO2

22 Insufficienza respiratoria VENTILATORIA
ACUTA Depressione centrale CRONICA BPCO M. neuromuscolari Pa CO2 Pa O2

23 Insufficienza respiratoria: DEFINIZIONE
Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2 Diagnosi di IR non clinica, ma basata sui risultati dell’emogasanalisi

24 Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

25 Rx torace

26 Aspetto Rx-grafico del torace di malattie che causano IRA
Infiltrati polmonari diffusi o parziali ARDS Polmonite EPA Atelettasia Aspirazione Malattia interstiziale progressiva Contusione polmonare Sindrome emorragica polmonare Rx relativamente pulita Esacerbazione di BPCO Asma Embolia polmonare Malattia neuromuscolare Depressione respiratoria centrale (overdose)

27 Rx torace ed EGA Rx torace negativa + ipossiemia con normocapnia
Embolia polmonare, shock, shunt Rx torace “polmone bianco” + ipossiemia con normocapnia ARDS, EPA, Fibrosi polmonare progressiva Rx torace con anomalie localizzate + ipossiemia polmonite, atelectasia, infarto polmonare, versamento pleurico Rx torace negativa + ipossiemia con ipercapnia BPCO, asma, malattie neuromuscolari,avvelenamento da oppioidi

28 Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

29 Esami di Laboratorio Emocromo Enzimi cardiaci Elettroliti, Glicemia,
Lattati, D-dimero, troponina/ mioglobina, peptide natriuretico (BPN), dosaggio tossici urinari

30 Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

31 PEF

32 Flusso di Picco Espiratorio (PEF)
Il PEF è utile in aggiunta ai parametri clinici, per tentare di predire l’evoluzione di un attacco di asma Il suo ruolo è codificato nelle linee guida GINA 2003 come parametro indicatore nel valutare la severità dell’attacco di asma, la risposta alla terapia, l’indicazione al ricovero e quindi, risolta la crisi, alla dimissione Le linee guida di riferimento consigliano il ricovero in unità di terapia intensiva per i pazienti con valori di PEF dopo il trattamento, < 30% del teorico

33 Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

34 Elettrocardiogramma

35 ECG ECG può mostrare anomalie del ritmo cardiaco o evidenziare ischemie o infarto. Le anomalie di voltaggio possono suggerire ipertrofia ventricolare destra o sinistra se il voltaggio è aumentato, versamento pericardico o patologia polmonare ostruttiva con incremento dei diametri del torace se il voltaggio è diminuito. Alcuni quadri anche se di non frequente riscontro possono indirizzare verso la petologia trombo-embolica (onda S in D1 e Q in D3) o ipertensione polmonare (p polmonare)

36 Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

37 Ecografia cuore - torace

38 ocused ssesment with onography for rauma ardiac arrest / failure espiratory arrest / failure cute abdomen and ock F A S T C R SH

39 ECOGRAFIA in URGENZA INDICAZIONI

40 ECOGRAFIA in URGENZA TIPOLOGIA ESAMI

41 ECOGRAFIA in URGENZA MODALITA’ INDAGINE

42 Ecografia toracica versus Rx torace
Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nell’ARDS

43 Ecografia toracica versus Rx torace
Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nell’ARDS

44 Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT--initial experience. Rowan KR et al. Radiology Oct;225(1):210-4. L’obbiettivo di questo studio era il confronto tra sensibilità degli ultrasuoni e della RX del torace in posizione supina nell’evidenziare un Pnx traumatico rispetto alla TC come riferimento standard in 27 pazienti con un trauma toracico L’ecografia toracica si è dimostrata più sensibile rispetto alla Rx del torace supina e sensibile quanto la TC del torace nel diagnosticare un Pnx traumatico

45 Valore predittivo negativo 99.7% Sensibilità 99.4%
Surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in the trauma suite. Knudtson JL et al. J Trauma Mar;56(3): Valutare l’efficacia dell’ecografia nell’escludere la presenza di uno pneumotorace in una popolazione di politraumatizzati (328 politrauma consecutivi). Specificità 99.7% Valore predittivo negativo 99.7% Sensibilità 99.4%

46 A Prospective Comparison of Supine Chest X-ray and Bedside Ultrasound for Diagnosis of Traumatic Pneumothorax S. Duggal et al. Academic Emergency Medicine Volume 11, Number 5 579, 2004 L’obbiettivo dello studio è confrontare sensibilità e specificità dell’ecografia toracica a pz supino rispetto a una radiografia A-P con apparecchio portatile nell’individuare un Pnx traumatico e valutarne l’entità 64 pazienti sono stati arruolati in questo studio in un periodo di quattro mesi Rx torace: sensibiltà 47% e specificità 100% Eco torace: sensibilità 100% e specificità 98% L’eco toracica sembra essere maggiormente sensibile rispetto alla radiografia A-P supina nell’evidenziare un pnx traumatico ed è in grado di differenziarne l’entità (parziale, totale)

47 PNX parziale

48 PNX totale

49 Enfisema sottocutaneo al collo

50 Enfisema sottocutaneo al collo

51 Ecografia toracica versus Rx torace
Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nell’ARDS

52 Scansione obliqua intercostale
Versamento Pleurico Versamento Diaframma Fegato Polmone Scansione obliqua intercostale

53 Versamento pleurico destro da fratture costali

54 Ecografia toracica versus Rx torace
Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nell’ARDS

55 Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology Jan;100(1):9-15. ARDS L’ecografia del torace eseguita al letto del pz, è altamente sensibile, specifica e riproducibile per la diagnosi delle principale anomalie polmonari in pz con ARDS e può essere considerata una valida alternativa alla radiografia del torace in posizione supina e alla TC torace.

56 Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology Jan;100(1):9-15.

57 Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology Jan;100(1):9-15.

58 Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology Jan;100(1):9-15.

59 Consolidamento alveolare
Sensibilità e Specificità di Ascoltazione, Rx torace ed Ecografia Polmonare per la diagnosi di ARDS. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology Jan;100(1):9-15. Ascol-tazione % Rx torace % Ecografia Polmonare % VERSAMENTO PLEURICO Sensibilità 42 39 92 Specificità 90 85 93 Accuratezza diagnostica 61 47 Consolidamento alveolare 8 68 100 95 36 75 97 Sindrome interstizio-alveolare 34 60 98 88 55 72

60 SEMEIOTICA ECOGRAFICA della dinamica pleuro-polmonare
GLIDING (o SLIDING) scivolamento della pleura viscerale sulla pleura parietale che si verifica con l’espansione polmonare in assenza di aderenze pleuriche si evidenzia come movimento dell’interfaccia ecogena pleuro-parenchimale e degli artefatti sottostanti

61 PARETE TORACICA Gliding pleurico parietale

62 SEMEIOTICA ECOGRAFICA della dinamica pleuro-polmonare
PULSE (o LUNG PULSE) movimento originato dalle pulsazioni cardiache e trasmesso alle strutture pleuriche parietali in assenza di versamento e di pnx evidenziabile solo in assenza di gliding

63 SEMEIOTICA ECOGRAFICA della dinamica pleuro-polmonare
GLIDING PULSE Normale Polmone inespansibile Pnx SI NO NO SI NO NO

64 POLITRAUMA : CASO CLINICO
M, 68 aa Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico Investito per strada (furgone contro pedone), con trauma al fianco e all’emitorace sn EOC: non significativo, FC 104, PA 100/70 EOP: MV ridotto alla base sn EOA: poco trattabile, diffusamente dolorabile (in particolare a sn)

65 POLITRAUMA Sottocostale 4C Fianco dx Fianco sn e base emitorace sn
Pelvi

66 Scansione longitudinale sulla costa
Frattura Costale Cute e sottocute Frattura Muscoli e fascia Corticale della costa Scansione longitudinale sulla costa

67 DISPNEA GRAVE: CASO CLINICO
F, 54 aa Non precedenti patologici di rilievo Tosse stizzosa da 2 settimane (in seguito a sindrome influenzale) Da 4 ore prima dell’arrivo in PS dispnea a riposo ingravescente Quadro clinico di EPA, PA 130/90, FC 114, saO2 86% (a.a.)

68 DISPNEA GRAVE Parasternale AL Base emi-torace dx Base emi-torace sn
Sottocostale 4C

69 DOLORE TORACICO: CASO CLINICO
F, 67 aa Non precedenti patologici di rilievo Caduta accidentale una settimana prima del ricovero, con trauma alla coscia e alla gamba dx Da 2 ore dolore intenso all’emitorace dx, associato a dispnea moderata FR 36, FC 120, PA 105/80

70 DOLORE TORACICO Intercostale pleura e polmoni Parasternale AC
Apicale 4C Vene arti inferiori

71 Conclusioni L'ecografia, patrimonio di ogni medico specialista dell’urgenza, può essere oggi considerata metodica indispensabile in un DEA, anche nelle urgenze ed emergenze respiratorie. Per il suo essere disponibile 24 ore su 24, per la sua innocuità, sensibilità e specificità, se inserita in un preciso contesto clinico, può rappresentare un SESTO SENSO per ogni operatore del DEA.

72 Dotazione strumentale di un’area di emergenza moderna

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74 Il P.O. Ingrassia di Palermo e.mail: psingrassia@libero.it
Corso Calatafimi, 1002 – Palermo e.mail: Sito Web: Segreteria – Fax Sala Emergenze

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