AGGIORNAMENTO ITALIA 2006 A cura di: Giovanni Passalacqua (chair),

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1 AGGIORNAMENTO ITALIA 2006 A cura di: Giovanni Passalacqua (chair),
M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, Megon Bresciani, G.Walter Canonica, Nunzio Crimi, Alessandro Fiocchi, Claudia Gramiccioni, Gianna Moscato, Roberto Paganelli, Angelo Passaleva, Desiderio Passali Gianenerico Senna.

2 WHO ARIA: Aggiornamenti in corso
ARGOMENTO Farmacoterapia (e anti-IgE) Classificazione Controllo ambientale Medicine alternative Ruolo delle IgE ARIA in athletes Immunoterapia RESPONSABILE Intl Board J. Mullol A. Custovic G. Passalacqua J. Bousquet S.Bonini S. Durham/ G.Passalacqua STATO Submitted Allergy Bozza finale Allergy 2005 In press JACI 2006 In press Allergy 2006 In press, Allergy 2006 Prima bozza (atteso fine 2006)

3 L’iniziativa ARIA e’ stata sviluppata:
come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medici di medicina generale e per tutti gli operatori sanitari, per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica, per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma, per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche, per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti disponibili, per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia, per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida

4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Condizioni che possono dare sintomi di rinite
RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia DIAGNOSI DIFFERENZIALE Condizioni che possono dare sintomi di rinite Poliposi Alterazioni meccaniche (deviazione setto, ipertrofia turbinati, atresia coanale, corpi estranei) Tumori (Benigni/maligni) Granulomatosi (Wegener, sarcoidosi) Discinesie ciliari Rinoliquorrea CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE Allergica (intermittente/persistente) Infettiva (batterica/virale/altri) Occupazionale (allergica e non allergica) Da farmaci Ormonale Idiopatica Altre (NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)

5 ARIA 1- Perche’ ARIA ? 2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale 4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull’ asma

6 gestione della rinite allergica
Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 50 % della popolazione La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative . I costi socio sanitari sono rilevanti. E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

7 Prevalenza della rinite tra i 13 e i 14 anni
Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997 20% 10-20% <10%

8 Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia
Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi * * Variazione %* Bambini di 6-7 anni 13.8% 18.9% +5.2 ( ) Adolescenti di anni 31.6% 35.1% +4.1 ( ) Pollinosi nella vita * * Variazione %* Bambini di 6-7 anni 6.3% 9.0% +2.7 ( ) Adolescenti di anni 14.4% 17.2% +2.8 ( ) * % (95% CI) Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: Pediatrics 2006; 117:34-42

9 Quanti bambini hanno rinite stagionale in Italia popolazione totale: ; popolazione 0-14: 6-7 anni 13-14 anni Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi Sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi Pollinosi nella vita Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: Pediatrics 2006; 117:34-42 Eurostat, First demographic estimates ww.europa.eu.int/comm/eurostat/

10 2 - Nuova classificazione della rinite
ARIA 1- Perche’ ARIA ? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dell’infiammazione nasale 4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull’ asma

11 La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne"
ARIA La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" è stata modificata in: rinite allergica "intermittente" e "persistente"

12 theshold level for symptoms
Nel caso di allergeni pollinici, la sovrapposizione delle stagioni può causare sintomi protratti theshold level for symptoms 1 10 100 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 Livello soglia dei sintomi Nel caso di allergeni “perenni” (es. Acari) il livello ambientale fluttua e può scendere tanto da non provocare sintomi anche per periodi lunghi Mesi

13 c u Il concetto di “infiammazione minima persistente" w D I d v ( g D
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996 , 1 2 4 6 8 M o n t h s y m p i f l a e r w D I d v c u ( g . D e r p I ( l o w ) h ) mite allergen (ｵg/g of dust)

14 Classificazione ARIA Intermittente Persistente Lieve Moderata-grave
. < 4 giorni/settimana . o < 4 settimane Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle attività quotidiane & normale attività lavorativa o scolastica & non sintomi fastidiosi Moderata-grave uno o più dei seguenti . Alterazioni del sonno . Limitazioni delle attività quotidiane . Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche . Sintomi gravi Nei pazienti non trattati

15 Le definizioni di persistente e intermittente
NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne INTERMITTENT PERSISTENT SAR (193) PAR (208) 133 (69%) 151 (73%) 60 (31%) 67 (27%) Durham & Bauchau, Allergy 2005 Ciprandi et al. Allergy 2005

16 La rinite allergica, nonostante non sia una patologia
pericolosa per la vita: Aumenta il rischio di sviluppare asma E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono. La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie

17 SINTOMI TIPICI DI RINITE
ALLERGICA - rinorrea acquosa - starnuti a salve - ostruzione nasale - prurito nasale - (congiuntivite) SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali - ostruzione nasale isolata - rinorrea purulenta - rinorrea posteriore isolata - Dolore , anosmia - epistassi ricorrenti SUGGESTIVI PER CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi di rinite concomitante - sintomi oculari bilaterali - lacrimazione - prurito oculare - arrossamento oculare NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - completa assenza di rinite - sintomi unilaterali - fotofobia - bruciore oculare - secchezza della congiuntiva

18 ARIA 1- Perche’ ARIA ? 2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale 4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull’ asma

19 Rinite allergica con Infiltrazione eosinofila Mucosa nasale normale

20 4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
ARIA 1- Perche’ ARIA ? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dell’infiammazione nasale 4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull’ asma

21 costi Allontanamento dell’allergene Immunoterapia Farmacoterapia
indicato quando possibile Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

22 Categorie di prova sperimentale
Shekelle et al, BMJ 1999 Ia risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati Ib risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato II risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato III risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo IV pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports

23 Grado di forza della prova sperimentale
Shekelle et al, BMJ 1999 Basata su dati di categoria I Basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I Basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II Basata direttamente su dati di categoria IV

24 PREVENZIONE AMBIENTALE
Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C). Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi. Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B) L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali. Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005

25 LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNE
MISURE DI PREVENZIONE Misura Effetto sui livelli Di allergene Effetto clinico ACARI Coprimaterassi/cuscini Ib Ia Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC) IIb IV Rimozione tappeti Acaricidi III Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA EPITELI ANIMALI Allontanamento animale da casa Allontanamento dalla stanza da letto Filtri aria HEPA Lavaggio dell’animale Custovic, Allergy 2005

26 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Tuttavia, è stato osservato che alcuni di loro migliorano anche l’ostruzione. Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002 Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003 Hore, Clin Exp Allergy 2005 I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000 Denkewicz, JACI 2003

27 Meta analisi dell’efficacia degli antistaminici orali sull’ostruzione nasale
della rinite perenne valutata dal paziente e dal medico. Hore, CEA 2005

28 Meta-analisi degli Antileucotrienici nella rinite Wilson, AJM 2003

29 Treatment tailored on rhinitis:
Phase I Treatment tailored on rhinitis: 108 runners pts loratadine 10 mg once a day 42 blockers pts mometasone 200 mg once a day Phase II 50 runners pts loratadine 10 mg once a day 6 blockers pts mometasone 200 mg once a day Phase III 20 runners pts loratadine 10 mg 4 blockers pts mometasone 200 mg montelukast 10 mg 14 runners pts 2 blockers pts satisfied pts - unsatisfied pts Montelukast as an adjuvant to mainstay therapy in patients with SAR Topuz & Ogmen, JACI 2003

30 ANTILEUCOTRIENICI Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici (A). Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A). Possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia tradizionale (B). Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato

31 SCIT Rinite: Evidenza IA Asma: Evidenza IA SLIT Rinite: Evidenza IA
Durham, Allergy 2006 META ANALISI META ANALISI Abramson, Allergy 2003 SLIT Rinite: Evidenza IA Asma: Evidenza IB Wilson, Allergy 2003 META ANALISI

32 SLIT: META ANALISI DI EFFICACIA NELLA RINITE IN ETA’ PEDIATRICA
Penagos M et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2006 SINTOMI FARMACI

33 Efficacia a lungo termine dell’Immunoterapia Sottocutanea (A)
Sublinguale ( B) Effetto sulla reattività bronchiale aspecifica Sottocutanea (A). Grembiale 2000; Walker 2001 Sublinguale (A) Pajno 2004; Marogna 2004 ; Marogna 2005 Prevenzione di nuove sensibilizzazioni Sottocutanea (B) Des Roches 1997; Pajno 2001; Purello 2001; Eng 2002 Sublinguale (B) Marogna 2004; Marogna 2005

34 Prevenzione dello sviluppo di asma dopo 3 anni
No asthma NO ASTHMA 60 asthma ASTHMA 40 37 32 26 19 18 8 SCIT CONTROL SLIT CONTROL Sottocutanea Moller et al, JACI 2002 Sublinguale Novembre et al, JACI 2004

35 INDICAZIONI ALL’IMMUNOTERAPIA
L’ITS è indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, Nonché di interferire con la storia naturale della malattia. L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia. Linee guida italiane per la diagnosi e il trattamento dell’asma GINA Ferrara, Marzo 2003

36 ANTICORPO ANTI-IGE L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti). Le considerazioni di costo/efficacia lo indicano tuttavia al momento solo per il trattamento dell’asma (stadio 3 e 4 GINA) non controllata dalla massima terapia farmacologica. E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, nell’allergia alimentare e nell’allergia a latice. Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005 Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006; Leung, NEJM 2004

37 Medicine complementari/alternative:
- Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma. - Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura. Alcuni risultati positivi nella rinite sono stati riportati con l’omeopatia, ma esiste un numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna raccomandazione può essere fatta. - Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni farmacologiche e standardizzazione - Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come trattamento standard. ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006

38 Trattamento della rinite allergica
ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Moderata- grave persistente Moderata- grave intermittente Lieve persistente Lieve intermittente Antileucotrienico (se coesiste asma) Steroide nasale Cromoni Antistaminico non sedativo orale o topico Decongestionante nasale (<10 giorni) Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

39 Rinite lieve intermittente
ARIA Opzioni (non necessariamente nell’ordine) - antistaminici nasali o orali - decongestionanti nasali (max 10 giorni) - (decongestionanti orali: solo adulti. In Italia disponibili solo in associazione ad antistaminico)

40 Rinite intermittente moderata-grave Rinite persistente lieve
ARIA Opzioni (non necessariamente nell’ordine): - antistaminici orali o nasali - associazione antistaminico orale+decongestionante - corticosteroidi nasali - antileucotrienici (se coesiste asma) - (cromoni) Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane

41 Rinite persistente moderata-grave
ARIA Approccio per gradi - steroide nasale come trattamento di prima linea - se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve ciclo di steroide sistemico o di decongestionante Rivalutare dopo 2-4 settimane - Se persistono ancora sintomi aggiungere: - antistaminico orale (± decongestionanti) - antileucotrienico (se coesiste asma) - ipratropio

42 Congiuntivite associata alla rinite I corticosteroidi topici oculari
ARIA Opzioni (non necessariamente nell’ordine) - antistaminici orali o oculari - cromoni oculari - lavaggi con soluzione fisiologica I corticosteroidi topici oculari utilizzati per periodi protratti, possono avere importanti effetti collaterali e devono essere utilizzati solo dopo attenta valutazione medica.

43 5 - Impatto della rinite sull’ asma
ARIA 1- Perche’ ARIA ? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dell’infiammazione nasale 4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull’ asma

44 La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico
disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio. - Dati epidemiologici - Immunologia - Aspetti funzionali La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali. La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica Leynaert B et al, JACI 1999 Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003 Guerra S t al, JACI 2002 Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

45 Rinite perenne: fattore indipendente di rischio per l’asma
Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999 5 10 15 20 25 % subjects with asthma atopic non-atopic rinite controlli

46 Rinite allergica precoce come fattore di rischio
Wright et al, Pediatrics 1994 80 cough, wheeze 60 asthma children with symptoms (%) 40 20 rhinitis allergic allergic non-allergic none ND skin test pos neg ND ND neg.

47 Iperreattività bronchiale nei pazienti ECHRS
Leynaert, Bousquet, Neukirch, Am J Respir Crit Care Med 1997 80 60 - Paris + MPL - 821 adults yr - PC20 methacholine ≤4mg 40 % subjects 20 controls seasonal rhinitis perennial rhinitis seasonal + perennial rhinitis asthma non-asthmatic without wheeze

48 Eosinofili (EG2+) nelle biopsie di asmatici
Mucosa bronchiale Mucosa nasale Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Chanez P, Vignola M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

49 Identica infiammazione bronchiale, indipendente dai sintomi
ASMATICO Biopsie bronchiali dopo test di provocazione specifico in soggetti allergici con asma o con sola rinite RINITICO Identica infiammazione bronchiale, indipendente dai sintomi Crimi et al.J Appl Physiol 2001

50 Infiammazione nasale dopo challenge endobronchiale
Braunstahl et al, Am J Respir Crit Care Med 2000 120 100 AR patients controls 80 BMK+ cells in lamina propria 60 40 20 T0 T +24 hr time after challenge

51 Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per
quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante. Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003 Nelson HS, JACI 2003 Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma. Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali e, in misura minore, con gli antistaminici. Crystal-Peters, JACI 2002 Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003

52 Rinite e asma professionale
La rinite è associata ad asma professionale (AP) in una elevata percentuale di casi (76-92%) (Malo 1997) La presenza di sintomi come prurito e rinorrea è predittiva della presenza di AP da agenti ad alto peso molecolare (Vandenplas 2005) I sintomi di rinite precedono l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto peso molecolare (Malo 1997, Cortona 2001, Storaas 2005). La rinite è considerata un marker precoce di AP utile durante la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti. (Saia 2004)

53 ASMA, RINITE E SPORT Negli atleti di elite la prevalenza di rinite è elevata e quella di asma è superiore alla sua prevalenza nella popolazione generale Rinite e asma sono influenzate dal tipo di sport praticato (corsa, nuoto, ecc.) Alcuni farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla performance e sono regolati da specifiche norme del World Anti-Doping Agency

54 Raccomandazioni 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante 2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.