Il Trattamento del Dolore Oncologico e Benigno.

Presentazione sul tema: "Il Trattamento del Dolore Oncologico e Benigno."— Transcript della presentazione:

1 Il Trattamento del Dolore Oncologico e Benigno

2 TERAPIE FARMACOLOGICHE FISICHE MISTE NON CONVENZIONALI

3 FARMACI

4 Approccio farmacologico
1) Classi farmacologiche principali 2) Meccanismi e siti di azione 3) Consequenzialità e associazioni 4) Temporalità di somministrazione 5) Vie di somministrazione

5 3 2 1 Scala OMS per il Dolore Cronico Dolore che persiste o cresce
Libertà dal dolore 3 Oppioidi per dolore moderato-severo ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce 2 Oppioidi per dolore lieve-moderato ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce 1 Non oppioidi ± Adiuvanti Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management

6 Criteri per il passaggio allo scalino successivo
Criterio clinico: insufficiente analgesia Criterio farmacologico: presenza di effetto “tetto” al raggiungimento della dose massima efficace

7 Farmaci di riferimento per ogni scalino
ASA, FANS Paracetamolo 2° scalino: Codeina, Buprenorfina, Tramadolo, Propossifene

8 Farmaci di riferimento per ogni scalino
Morfina Metadone Fentanyl Ossicodone Idromorfone

9 Scala OMS: Tecniche invasive
4° scalino: Sistemi impiantabili di neuromodulazione - elettrica: Neurostimolatori spinali e cerebrali - chimica: Pompe programmabili Tecniche neurolesive

10 Farmaci adiuvanti: definizione
Secondo la scala dell’OMS, “adiuvanti” sono quei farmaci che non sono specificamente analgesici ma che possono contribuire all’ottenimento di una riduzione del dolore (potenziando l’effetto degli analgesici)

11 Farmaci adiuvanti L’indicazione al ricorso ai farmaci “adiuvanti”
è assolutamente mal definita. Oggi ha molto più senso identificare e capire i meccanismi fisiopatologici del dolore e applicare protocolli terapeutici ad hoc (vedi ad es. il trattamento del dolore a prevalente componente neuropatica scarsamente responsivo ai FANS ed agli oppioidi e responsivo specificamente agli anticonvulsivanti)

12 Classi farmacologiche più utilizzate
ADIUVANTI STEROIDEI BENZODIAZEPINE ANTIDEPRESSIVI NEUROLETTICI ANTICONVULSIVANTI BIFOSFONATI ANEST. LOCALI ANEST. SISTEMICI NEUROLITICI ANTIINFETTIVI ANTISPASTICI

13 Farmaci adiuvanti più utilizzati
Cortisonici Effetto antiifiammatorio, stabilizzatori di membrana Antidepressivi Per la depressione correlata al dolore, dolore neuropatico Anticonvulsivanti Fondamentali nel d. neuropatico Benzodiazepine Controllo dell’ansia o dell’insonnia correlata a dolore

14 CODEINA Vs morfina 1/10 Efficacia 4-6 h
In commercio: codeina 30mg+paracetamolo 500mg Tossicità: >1,5mg/kg < effetto analgesico: cimetidina, chinidina, fluoxetina

15 TRAMADOLO Vs morfina 1/5 Efficacia 4-6 h
In commercio: cps50,sr ,f100mg, gtt10% Dose tetto: mg Reazioni avverse: convulsioni, sonnolenza, vertigini, irrequietezza, nausea, stipsi

16 BUPRENORFINA Vs morfina 1/0.03 Efficacia 6-8 h
In commercio: cps subling 0.2mg,f 0.3mg Dose tetto: 1.2mg Effetti antagonizzanti gli oppioidi agonisti, attenzione passaggio alla morfina

17 BUPRENORFINA TRANSDERMICA
Vs morfina 1/70-80 Efficacia 72 h. Livelli ematici efficaci 24 h In commercio: cerotti da 35, 52.5, 70mg Dose tetto: ? Effetti antagonizzanti gli oppioidi agonisti

18 MORFINA In commercio: gtt, cp 10, 30, 60,100 mg rc/12 h,
fiale monodose os 10, 30, 90 mg/4-8 h, f10-20mg Non effetto tetto >sensibilità negli anziani Prudenza nelle associazioni Lassativi e idratazione

19 FENTANYL TRANSDERMICO
Vs morfina: 1/75-80 Efficacia 72 h. Livelli ematici efficaci dopo 24 h In commercio: cerotti 25, 50, 75, 100 mcg/h Finestre alla rimozione, effetti tossici anche dopo rimozione Attenzioni: febbre > le concentrazioni x3, eritema e prurito, fonti di calore Interazioni: benzodiazepine > depressione respiratoria Titolazione con morfina

20 FENTANYL TRANSMUCOSO Per il Dolore Episodico Intenso
In commercio: cpr oromucose (lollipop) mcg/h Strofinare sulla mucosa fino a 15 m’, se non funziona riprovare con dose maggiore Se funziona diviene dose standard

21 OSSICODONE Vs morfina 1/20
In commercio: cpr 5, 10, 20mg con paracetamolo (formulazione pronta), cpr 10, 20, 40, 80mg/12 h (rilascio prolungato)

22 IDROMORFONE In commercio: cpr 8, 16, 32, 64mg

23 METADONE Vantaggi: oppioide più adatto per il dolore neuropatico, basso costo, lunga emivita, nei pazienti in cui la morfina dà effetti collaterali insopportabili Svantaggi: indaginoso calcolare le dosi equianalgesiche nel cambio dei farmaci, pericolo di accumulo per la lunga emivita

24 NALOXONE Antidoto per gli oppioidi agonisti In commercio: f 0,4mg
Dosi: 0,4-2mg/ogni 2-3 m’ im, ev, sc fino a mg

25 Titolazione degli oppioidi
Giusta dose giornaliera Giusta posologia Giusta via di somministrazione Prevenzione degli effetti collaterali certi Controllo degli effetti collaterali ignoti Dose di salvataggio (rescue dose)

26 Titolazione degli oppioidi
Dosaggio più basso nei pazienti naïve Dosaggio guidato dalle tabelle di equianalgesia nei pazienti in terapia con oppioidi Aumentare la dose giornaliera del 30-40% se il dolore non è controllato Lasciare una dose di salvataggio in formulazione pronta (es. 1/6 della dose /die per la morfina, 1/3 per l’ossicodone)

27 Rotazione degli oppioidi
Tabella di conversione degli oppioidi

28 Approccio farmacologico agli oppiacei
DA EVITARE: 1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe 2) Sottodosare i farmaci 3) Superare la dose tetto 4) Utilizzare vie improprie 5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo: - dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni

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31 Tecniche antalgiche con mezzi fisici
Posizione, decubito Presidi per riposo e deambulazione Tecniche fisioterapiche (programma) Elettrostimolazione TENS SCS e DBS

32 Tecniche antalgiche con mezzi né chimici né fisici
Ipnosi Agopuntura Tecniche psicologiche training autogeno gioco, distrazione musica Conforto religioso

33 Talamo Tecniche antalgiche e livelli d’azione ENCEFALO MIDOLLO
TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.) NEURONE DI TERZO ORDINE TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi) TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS) FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) NEURONE DI SECONDO ORDINE RECETTORE MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE