ALGORITMO TRATTAMENTO

Presentazione sul tema: "ALGORITMO TRATTAMENTO"— Transcript della presentazione:

1 Linee Guida Surviving Sepsis Campaign: protocolli per la terapia di supporto

2 ALGORITMO TRATTAMENTO

3 ALGORITMO TRATTAMENTO

4 ENTITA’ DEL PROBLEMA

5 alla ricerca di un linguaggio comune
TRATTIAMO COSA ? alla ricerca di un linguaggio comune

6 DISFUNZIONE D’ORGANO SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Disturbi dello stato di coscienza SISTEMA RESPIRATORIO PaO2 /FiO2  250 mmHg (200 mmHg se solo polmone) SISTEMA CARDIOVASCOLARE Pressione arteriosa sistolica  90 mmHg o una pressione arteriosa media  70 mmHg per almeno 1 ora o un decremento della PAS < 40 mmHg negli adulti o < 2DS per valori normali età (nonostante un adeguato trattamento di idratazione o uno stato volemico adeguato) EMATOLOGICO Conta piastrinica < /mm3 ; INR > 1,5 o aPTT > 60 s FUNZIONE EPATICA-INTESTINALE Bilirubina >4.0 mg/dl; ileo SISTEMA RENALE Diuresi oraria  0.5 ml/kg/h per due ore; aumento della creatinina plasmatica > 0,5 mg/dl METABOLISMO Acidosi metabolica non altrimenti spiegata BE < -5: lattacidemia >1.5 mM (12 mg/dl)

7 CASO CLINICO # 1 STORIA Paziente maschio, anni 54
Ipertensione arteriosa in trattamento discontinuo (PA solita 160/90), sindrome influenzale in risoluzione. Circa 20 giorni prima, incidente stradale con lieve trauma cranio-facciale con profonda ferita da taglio al volto/collo che viene ispezionata in SO, frattura composta clavicola destra. Viene ricoverato e dimesso dopo 48 h con trattamento antibiotico (Amoxicillina/Clavulanato) Si reca in PS per malessere da 12 ore e breve episodio lipotimico. TRIAGE PS Paziente vigile, GCS 15/15, FC 105 bpm, PA 100/55, FR 26, SpO2 92% AA, Febbre 38,1°C Lamenta dolore al dorso in regione sottoscapolare sinistra che si esacerba con gli atti respiratori (ora va meglio perché ha assunto un FANS)e tosse stizzosa. Viene eseguito un ECG (negativo) e gli viene assegnato un codice giallo in barella.

8 CASO CLINICO # 1 GB : 15.200 Na : 144 Hb : 10.9 K : 4.0 PLT: 120.000
AMBULATORIO PS EOP: MV assente alla base di sinistra. Viene posizionata VM O2 4 lt/min dopo 1 L NaCl 0,9% (1 H) PA 110/60. Esegue: Nuovo ECG : alterazione aspecifiche della fase terminale. Esami bioumorali urgenti + EGA (con O2) Rx Torace in AP. GB : Hb : 10.9 PLT: PT : 78% aPTT: 1.05 D-Dimero: 1200 Urea: 57 Crea: 2,0 GOT : 44 GPT : 38 Na : 144 K : 4.0 pH : 7.33 PaO2: 79.1 PaCO2: 31.7 HCO3: 20.4 SaO2: 95%

9 CASO CLINICO # 1 Il paziente (dopo 3h) viene ricoverato presso un reparto di Medicina interna per indisponibilità posti letto in Pneumologia con diagnosi di POLMONITE SINISTRA CON VERSAMENTO PLEURICO CONSENSUALE.

10 CASO CLINICO # 1 Dopo 5 ore dal ricovero chiamato rianimatore urgenza per crisi lipotimica: Sopore, Dispnea/Tachipnea e SpO2 85% O2 4L/min, FC 141, PA 80/40 (refrattaria a fluidi), Anuria, Hb 8,9, PaO2 52, PCO2 46, pH 7,21, BE -9 Ricovero in ICU: shock settico su polmonite ANEURISMA DISSECATO AORTA TORACICA CON SUCCESSIVA ROTTURA

11 SEPSI: Dammi un Biomarker……………..
citochine proinfiammatorie TNF IL-1 IL1-rA IL-6 IL-8 (chemokina) citokine antiinfiammatorie IL-10 proteine di fase acuta C-RP PCT neopterina The original ACCP/SCCM criteria for the diagnosis of sepsis required the presence of known or suspected infection plus two or more SIRS criteria. Climbing a flight of stairs can produce two SIRS criteria (tachypnea, tachycardia) in a normal sedentary individual. Thus, clinical studies of sepsis generally require at least three SIRS criteria plus known or suspected infection for entry. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101:

12 SEPSI: C-RP e PCT The original ACCP/SCCM criteria for the diagnosis of sepsis required the presence of known or suspected infection plus two or more SIRS criteria. Climbing a flight of stairs can produce two SIRS criteria (tachypnea, tachycardia) in a normal sedentary individual. Thus, clinical studies of sepsis generally require at least three SIRS criteria plus known or suspected infection for entry. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101:

13 PCT may be useful for diagnosis of bacterial infection
Healthy individuals (usually < 0.05 ng/ml with senstive test ) Acute systemic infection/inflammation Muller Crit Care Med (2000)

14 Sepsi post operatorie dopo chirurgia colon-retto
CRP PCT p < 0,05: post OP 7 – 10 giorni p < 0,001: post OP giorni Reith HB et al.: Dig Surg 1998; 15:

15 Diagnosi differenziale SEPSI: algoritmo decisionale
The original ACCP/SCCM criteria for the diagnosis of sepsis required the presence of known or suspected infection plus two or more SIRS criteria. Climbing a flight of stairs can produce two SIRS criteria (tachypnea, tachycardia) in a normal sedentary individual. Thus, clinical studies of sepsis generally require at least three SIRS criteria plus known or suspected infection for entry. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101: Annane, Lancet 2005

16 alla ricerca di un linguaggio comune
TRATTIAMO COSA ? alla ricerca di un linguaggio comune

17 50 Raccomandazioni (1 A-C) 19 Suggerimenti (2 B-D)
QUALI STRUMENTI ? METODI: sistema GRADE STRUTTURA I. Management of Severe Sepsis Resuscitazione iniziale Diagnosi Terapia antibiotica Controllo sorgente infezione Terapia fluidica Vasopressori Terapia Inotropica Steroidi Proteina C attivata (Xigris) Emoderivati II. Supportive Therapy of Sepsis Ventilazione meccanica Sedazione, analgesia, blocco neuromuscolare Controllo glicemia Sostiutiva renale Terapia bicarbonato Profilassi trombosi venosa Profilassi ulcera da stress SDD Limitazioni cure III. Pediatric Consideration in severe sepsis QUALITA’ EVIDENZA 50 Raccomandazioni (1 A-C) 19 Suggerimenti (2 B-D) RACCOMANDAZIONE forte : 1 debole/suggerimento: 2

18 QUALI STRUMENTI QUALI STRUMENTI ?

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20 (implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES
Punti chiave fase 3 (implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES

21 ABC di Fisiopatologia della sepsi: SOMMARIO
SEGNALE TRIGGER (micro-organismi, tossine) RISPOSTA OSPITE Mediatore infiammazione Alterazione bilancia emostatica ALTERAZIONI MACRO-CIRCOLATORIE Vasodilatazione Ipotensione DISFUNZIONE ORGANO MULTIPLO IPOSSIA CELLULARE Disossia, citopatica MORTE ALTERAZIONI MICRO_CIRCOLATORIE Attivazione coagulazione: microtrombosi Disfunzione endoteliale Disfunzione mitocondriale Ipoperfusione tissutale e disossia RESUSCITATION BUNDLE MANAGEMENT BUNDLE 21

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23 RESUSCITAZIONE INIZIALE
2008 TEMPO INTERVENTO

24 RESUSCITAZIONE INIZIALE ALGORITMO TRATTAMENTO
STANDARD PRECOCE OBIETTIVI ALGORITMO TRATTAMENTO 1 1 1. OSSIGENAZIONE 2. VOLEMIA 3. PERFUSIONE 4. METABOLISMO 2 2 500 ml/30 min 3 3 NORADRENALINE ADRENALINE DOPAMINE NTG 4 DOBUTAMINE

25 RESUSCITAZIONE INIZIALE
Uguale quantità FLUIDI totali, diversa distribuzione temporale Maggiore numero di pazienti che ricevono RBC, particolarmente 0-6 ore Minor numero di pazienti che ricevono VASOPRESSORI Maggior numero di pazienti che ricevono INOTROPI nelle prime 6 ore Minor numero di pazienti che ricevono VENTILAZIONE MECCANICA

26 RESUSCITAZIONE INIZIALE
Standard Precoce 80 70 60 50 40 30 20 10 intraospedaliera mortalità 28-g 60-g TUTTI I PAZIENTI

27 RESUSCITAZIONE INIZIALE
2008 Riduzione Livello Evidenza: B -> C Suggerito e non raccomandato

28 RESUSCITAZIONE PRECOCE: COMPLIANCE……?

29 RESUSCITAZIONE PRECOCE: ABBI DUBBI……… ?
1) i Pazienti studiati da RIVERS NON sono rappresentativi di tutti i pazienti settici 2) Gli obiettivi emodinamici indicati da RIVERS NON sono applicabili in tutti i pazienti settici - dubbi su uso di PVC e del suo valore soglia come indicatori di precarico - dubbi su uso di SvcO2 e del suo valore soglia come indicatore di efficienza metabolica

30 SOMMARIO TEMPO: il tempo è una variabile fondamentale per lo sviluppo della cascata di processi che legano la RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA alla DISFUNZIONE D’ORGANO ‘GOLDEN HOURS’: la terapia di supporto d’organo, gli esami colturali e la terapia antibiotica devono essere eseguiti IMMEDIATAMENTE in un paziente con sepsi, sepsi grave e shock settico. per l’INIZIO di tale terapia NON si deve attendere il ricovero in TERAPIA INTENSIVA ‘PRECOCE PER OBIETTIVI’: la terapia di supporto d’organo deve essere ADEGUATA in termini di OBIETTIVI e in termini di METODI. Alcuni dei monitoraggi necessari per la verifica degli obiettivi e alcuni dei presidi terapeutici DEVONO essere utilizzati in REPARTI ORDINARI (MONITORAGGIO E TERAPIA DI 1° LIVELLO) MONITORAGGIO: parametri vitali (RR, HR, MAP, diuresi) + emogasanalisi arteriosa + Hb/Hct + pressione venosa centrale (opzionale) TERAPIA: O2 terapia + fluidi + emoderivati + vasopressori (dopamina) - Alcuni monitoraggi e presidi terapeutici RICHIEDONO il ricovero in TERAPIA INTENSIVA (MONITORAGGIO E TERAPIA DI 2° LIVELLO)

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32 E il controllo della sorgente dell’infezione ?

33 controllo sorgente infezione
Q1. QUANT’ E’ IMPORTANTE ? in epoca pre-antibiotica (circa 65 anni fa….) era quasi l’unica terapia praticata per il trattamento delle infezioni……………… EBM: - ASSENZA di studi clinici di livello I o livello II sull’effetto del controllo della sorgente. - A disposizione solo studi, retrospettivi con controlli storici, case series e comunque a bassa numerosità di pazienti - Non tutti gli studi concordano sull’EFFICACIA di un controllo OPERATIVO (i.e. pancreatite infetta) - Gran parte degli studi che comparano differenti metodiche di IDENTIFICAZIONE e TRATTAMENTO della sorgente infettiva NON hanno dimostrato DIFFERENZE cliniche significative

34 Q1. QUANT’E IMPORTANTE ? 1a: La diagnosi anatomica di un’ infezione che può essere controllata (e.g. fascite necrotizzante, peritonite, colangite, infarto intestinale) DEVE essere fatta al più presto (1C) e comunque entro 6 ore (1D) 1b: Tutti i pazienti con sepsi severa DEVONO essere valutati per la presenza di una fonte che può essere controllata (e.g. ascesso, debridement, rimozione presidi) (1C) 2: Nel caso di infezione del tessuto necrotico peripancreatico è CONSIGLIATO ritardare l’intervento chirurgico (2 B) 3: Se è richiesto un controllo della sorgente, l’intervento più efficace con il minor insulto fisiologico DEVE essere preferito (percutaneo vs chirurgia) (1D) 4: Un catetere intravascolare possibile fonte di infezione DEVE essere prontamente rimosso (1 C)

35 Campionare (e drenare…) tutti i FLUIDI sospetti e campionabili
Q2. PROBLEMI di DIAGNOSI ? When sepsis is recognized clinically, but no source is identified, the 5 most frequent infection sources: Lung Abdomen Urine Wounds Catheters Campionare (e drenare…) tutti i FLUIDI sospetti e campionabili

36 1 2 3 INFEZIONI ADDOMINALI Q2. PROBLEMI di DIAGNOSI ? Infarto Intesti.
Eco vs TC 2 Laparatomia esplorativa 3 Infarto Intesti.

37 Q3. COSA SI PUO’/DEVE FARE SUBITO (6 ORE) ?
INFARTO INTESTINALE CATETERI INTRAVASCOLARI INFEZIONE TESSUTI MOLLI

38 MANAGEMENT BUNDLE RESUSCITATION BUNDLE Sepsis MNG Bundle
Annane. Lancet 2005

39 (implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES
Punti chiave fase 3 (implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES

40 2004 H. STEROIDI Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. JAMA 2002; 288: DESIGN AND SETTING: Placebo-controlled, randomized, double-blind, parallel-group trial performed in 19 intensive care units INTERVENTION: Patients were randomly assigned to receive either hydrocortisone (50-mg intravenous bolus every 6 hours) and fludrocortisone (50- micro g tablet once daily) (n = 151) or matching placebos (n = 149) for 7 days. RESULTS: There were 229 nonresponders to the corticotropin test (placebo, 115; corticosteroids, 114) and 70 responders to the corticotropin test (placebo, 34; corticosteroids, 36). In nonresponders, there were 73 deaths (63%) in the placebo group and 60 deaths (53%) in the corticosteroid group. There was no significant difference between groups in responders. CONCLUSION: In our trial, a 7-day treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone significantly reduced the risk of death in patients with septic shock and relative adrenal insufficiency without increasing adverse events.

41 2004 H. STEROIDI

42 500 pazienti con shock settico entro 72 ore
STUDIO CORTCUS 500 pazienti con shock settico entro 72 ore Idrocortisone 50 mg x 4 per 5 giorni; poi tapering entro giorno 11

43 SHOCK REVERSAL P=0,06 P<0,01

44 MODIFICA DELL’INDICAZIONE
2008 MODIFICA DELL’INDICAZIONE

45 2004 M. CONTROLLO GLICEMIA

46 protocolli di trattamento
Sepsi grave: protocolli di trattamento M. CONTROLLO GLICEMIA

47 C. CONTROLLO GLICEMIA 2008

48 RACCOMANDAZIONI FORTI (6H)
Applica la resuscitazione precoce per obiettivi. Non ritardare in attesa del ricovero in terapia intensiva! Ottieni delle emocolture e altri campioni microbiologici prima della terapia antibiotica. Non ritardare la terapia antibiotica per eseguire i colturali. Somministra la terapia antibiotica il prima possibile e comunque entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi severa. Ricerca/escludi eventuali focolai infettivi suscettibili di un controllo della sorgente il prima possibile ed entro 6 ore dal riconoscimento. Utilizza l’intervento meno invasivo e rimuovi subito i cateteri infetti. Raggiungi inizialmente una PVC di almeno 8 mmHg (12 nel paziente ventilato). Utilizza cristalloidi o colloidi. Utilizza il test da carico fluidico. Inizia con almeno 1000 ml di cristalloidi o ml di colloidi in 30 minuti. Mantieni una pressione media ≥ 65 mmHg. Utilizza inizialmente noradrenalina o dopamina.

49 RACCOMANDAZIONI FORTI (24 H)
Non utilizzare gli steroidi ad alte dosi per il trattamento della sepsi o in assenza di shock. Non utilizzare la proteina C attivata in pazienti a basso rischio di morte (un solo danno d’organo). Trasfondi EC quando Hb < 7 g/dL, e per mantenere Hb tra 7 e 9 g/dL. Non utilizzare l’eritropoietina. Non utilizzare l’antitrombina per il trattamento della sepsi severa Utilizza un vol. corrente di 6 ml/Kg e mantieni una PIP<30. Utilizza una strategia fluidica conservativa se possibile. Utilizza una scala di sedazione. Rivaluta quotidianamente lo stato neurologico. Non utilizzare miorilassanti. Non utilizzare il bicarbonato per trattare l’acidosi lattica da ipoperfusione. Non usare la dopamina a basse dosi per la protezione renale Somministra la profilassi per la TVP e l’ulcera da stress.

50 SUGGERIMENTI Ottieni una ScvO2 > 70% con fluidi, trasfusione di EC o dobutamina nelle prime 6 ore. Somministra una terapia antibiotica combinata se Pseudomonas o paziente neutropenico; descalation dopo 3-5 giorni. Utilizza l’adrenalina come prima alternativa nello shock refrattario. Considera l’idrocortisone a basse dosi quando l’ipotensione rimane scarsamente responsiva a fluidi e vasopressori. Non utilizzare il test con ACTH. Considera la proteina C attivata nei pazienti con sepsi grave ad alto rischio di morte in assenza di controindicazioni. Non trasfondere PFC per correggere gli esami di laboratorio. Cerca di mantenere la glicemia < 150 mg/dL utilizzando un protocollo per l’aggiustamento della terapia insulinica.

51 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Definizioni

52 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI: CORSO AVANZATO 2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI volume corrente

53 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI volume corrente

54 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Ipercapnia
2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Ipercapnia Ma fino dove posso arrivare con PaCO2 ?

55 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI PEEP Analisi della curva pressione –volume (Compliance method) Oxygenation-recruitment method

56 MISURA DELLA ‘MECCANICA RESPIRATORIA’: un problema così ‘fondamentale’ nella medicina critica ?

57 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Postura SINTESI Posizione prona: no routine; solo pazienti gravi Terapia rotazionale: incerta Testa 30-45° : routine

58 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Sommario iNO steroidi

59 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Weaning

60 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Weaning

61 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI
2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI NEWS 2008

62 B. SEDAZIONE - ANALGESIA - MIORISOLUZIONE IN SEPSI
II. Supportive therapy of Severe Sepsis 2008 B. SEDAZIONE - ANALGESIA - MIORISOLUZIONE IN SEPSI

63 E. TERAPIA CON BICARBONATO
II. Supportive therapy of Severe Sepsis 2008 D. SOSTITUZIONE RENALE E. TERAPIA CON BICARBONATO

64 G. PROFILASSI ULCERA DA STRESS
II. Supportive therapy of Severe Sepsis 2008 F. PROFILASSI TVP G. PROFILASSI ULCERA DA STRESS

65 H. DECONTAMINAZIONE DIGESTIVA SELETTIVA (SDD) NESSUNA RACCOMANDAZIONE
II. Supportive therapy of Severe Sepsis 2008 H. DECONTAMINAZIONE DIGESTIVA SELETTIVA (SDD) NEW! NESSUNA RACCOMANDAZIONE I. LIMITAZIONE CURE