Centro Studi Aurelia Hospital

Presentazione sul tema: "Centro Studi Aurelia Hospital"— Transcript della presentazione:

1 Centro Studi Aurelia Hospital
Roma 8 giugno 2005 CAUSE NON ISCHEMICHE DI AUMENTO DELLE TROPONINE FRANCO GASBARRI U.O. Terapia Intensiva Cardiologica Aurelia Hospital

2 le troponine cardiache sono presenti
esclusivamente nei miociti cardiaci pertanto un loro incremento nel siero testimonia inequivocabilmente un aumentato rilascio dal tessuto miocardico (Jaffe AS et al. Circul 2000) per questo motivo rappresentano dei markers caratterizzati da buona sensibilità e specificità nell’ individuare un danno miocardico purtroppo però l’ interpretazione dei risultati pone a volte il clinico di fronte a seri dubbi diagnostici e terapeutici

3 così come il riscontro di valori di troponina
superiori ai valori soglia non determina necessariamente una diagnosi di cardiopatia ischemica la negatività dei markers di danno miocardico non la esclude l’interpretazione dei valori dei markers di ischemia miocardica deve essere condotta valutando attentamente e globalmente l’intero contesto anamnestico-clinico e strumentale

4 TROPONINOSI (FALSI POSITIVI)
presenza di anticorpi eterofili (Fitzmaurice TF et al Clin Chem 1998) fattore reumatoide (Dasgupta A et al Am J Clin Pathol 1999) incompleta separazione del siero (Nosanchuk JS et al Clin Chem 1999) emolisi bilirubina (Dasgupta A. et al J.Clin. Lab. Anal. 2001)

5 EMBOLIA POLMONARE un incremento delle troponine cardiache è comune
in corso di embolia polmonare il fenomeno sarebbe imputabile al danno cellulare relativo allo stress di parete causato da un sovraccarico acuto del ventricolo destro tale incremento permetterebbe di individuare pazienti con maggior compromissione del ventricolo destro e sarebbe direttamente correlato a complicanze, recidive e mortalità intraospedaliera e a breve termine

6 14 cTnI 16 ventricolo destro
Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction n = 36 14 cTnI ventricolo destro 10 (62.5%) Troponina I un incremento dei valori di cTnI si associa a dilatazione del ventricolo destro (p = 0,009) i pazienti con cTnI mostravano difetti segmentari più marcati alla scintigrafia ventilatoria/perfusionale (p = 0,0002) Meyer et al. JACC 2000

7 n = 106 Importance of Cardiac Troponins I and T in Risk Stratification
Of Patients With Acute Pulmonary Embolism n = 106 n=43 n=39 significativa associazione con disfunzione del ventricolo destro cTnI p = 0.001 cTnT p < 0.05 Konstantinides et al. Circul. 2002

8 Prevalence of Increased Cardiac Troponin I Levels in Patients With
and Without Acute Pulmonary Embolism and Relation of Increased Cardiac Troponin I Levels With In Hospital Mortality in Patients With Acute Pulmonary Embolism EP n = 197 EP no n = 594 % di pazienti con cTnI positiva % mortalità intraospedaliera dei pazienti con EP Yalamanchili et al Am J Cardiol 2004

9 prognosi direttamente proporzionale al picco di troponina
tempi di persistenza nel plasma generalmente più brevi rispetto a pazienti con SCA tipica cinetica spesso simile a quella riscontrabile in corso di SCA (soprattutto casi caratterizzati da lieve e fugace incremento di troponina) problemi di diagnosi differenziale (soprattutto con l’infarto del ventricolo destro)

10 PERICARDITE ACUTA il rialzo dei valori di troponina sarebbe imputabile ad un danno di tipo infiammatorio a carico dei miociti sub epicardici picco di rilascio intorno al secondo giorno e cinetica simile alle SCA e’ stata notata una correlazione tra valori di troponina e modificazioni elettrocardiografiche (ST ) problemi di diagnosi differenziale

11 cTnI dosabile n=34 (49%) >1-5 ng/ml n=15 (22%) coronarografia n=7
Serum cardiac troponin I and ST segment elevation in patients with acute pericarditis n = 69 soglia SCA 1 – 5 ng/ml cTnI dosabile n=34 (49%) >1-5 ng/ml n=15 (22%) coronarografia n=7 età cTnI > 1-5 ng/ml cTnI < 1-5 ng/ml l’incremento dei valori di cTnI non ha mostrato correlazione con intensità dei sintomi e severità del quadro clinico ulteriori dati sono necessari per stabilire la prognosi a distanza Bonnefoy E et al European Heart Journal 2000

12 CARDIOPATIA IPERTENSIVA
la troponina I può risultare elevata in una significativa percentuale di pazienti con ipertensione arteriosa e ipertrofia miocardica l’aumentato stress di parete sembrerebbe indurre alterazioni della permeabilità di membrana e conseguente rilascio di troponina dal citosol non è da escludere il rimodellamento della microcircolazione coronarica come causa del fenomeno

13 Troponin I serum concentration: a new marker of left ventricular
hypertrophy in patients with essential hypertension n=100 (23 con IVS) cTnI > 0,5 ng/mL Siciliano et al Italian Heart Journal 2000

14 dati di importante rilievo considerata la
prevalenza della malattia è importante valutare variazioni nel tempo ed eventuali picchi di rilascio nella diagnosi differenziale con le SCA è necessario un maggior numero di pazienti e un follow up più lungo per stabilire con esattezza il significato prognostico di questi dati

15 MIOCARDITE il riscontro di cTnI aumentata è frequente nei
pazienti con miocardite l’ aumento dei valori di cTnI nel siero sarebbe evidente soprattutto nelle fasi iniziali della malattia (entro un mese dall’inizio dei sintomi) non sembrerebbe esserci correlazione tra aumento di cTnI e severità del quadro istologico

16 Elevations of Cardiac Troponin I Associated
With Myocarditis miocardite n = controllo n = 35 Smith SC et al Circul 1997

17 SCOMPENSO CARDIACO il riscontro di troponine aumentate nello scompenso
cardiaco è estremamente frequente tale riscontro sarebbe indipendente dall’eziologia dello scompenso l’incremento delle troponine è in genere modesto si assiste in genere ad un picco precoce seguito da un rapido calo

18 Missov E. et al Circulation 1997
Circulating Cardiac Troponin I in Severe Congestive Heart Failure CHF III-IV NYHA N=35 soggetti sani N=55 leucemie/linfomi N=25 utilizzato un metodo di nuova generazione ad alta sensibilità che opera con valori di concentrazione picomolari e consente il rilevamento di valori minimi di troponina concentrazione media cTnI (pg/ml) 72,1 25,4 N.B. utilizzando un metodo standard solo 1 paziente ha presentato valori di cTnI superiori al valore soglia (0,1 ng/ml) Missov E. et al Circulation 1997

19 n = 238 Cardiac Troponin I is Associated With Impaired Hemodynamics,
Progressive Left Ventricular Dysfunction and Increased Mortality Rates in Advanced Heart Failure n = 238 decremento LVEF Horwich TB et al Circulation 2003

20 ESRD elevazione dei valori delle troponine cardiache non
correlabile direttamente a cardiopatia ischemica è di comune riscontro nei pazienti con insufficienza renale le cause di questo fenomeno non sono state ancora definitivamente chiarite la cTnT è più spesso elevata rispetto alla cTnI i pazienti con troponine cardiache elevate avrebbero una prognosi peggiore rispetto agli altri

21 IPOTESI reespressione di isoforme cardiache a livello dei muscoli
scheletrici (Mc Laurin et al. Clin Chem 1997) aumento dell’ LVMI (Adnan A. et al. Clin Cardiol 2004) perdita dell’integrità di membrana con conseguente continuo outflow della troponina dal citosol (Hamm CW et al Circul 2002) danno diretto sulle cellule miocardiche legato all’uremia (Stolear JC et al Nephrol Dial Transplant 1999) amplificazione dei valori normali dovuta alla diminuita escrezione renale (Jart H.C.Diris et al Circul 2004)

22 % mortalità Why is Troponin T Increased in the Serum of Patients
with End Stage Renal Disease? n = 81 FOLLOW UP = 20 MESI n=7 % mortalità Mc Neil AR et al Clin Chem 1998

23 Cardiac troponin I (2° generation assay) in chronic haemodialysis
patients: prevalence and prognostic value n = 101 dosaggio trimestrale cTnI follow up 1 anno cut off 0,15 ng/ml % eventi cardiaci durante il follow up Beciani M et al Nephrol Dial Transplant 2003

24 patients without acute coronary syndromes: a 9 month outcome analysis
Prognostic value of cardiac troponin T and I elevations in renal disease patients without acute coronary syndromes: a 9 month outcome analysis n = 40 non HD N= HD n=20 non HD HD Mockel M et al Nephrol Dial Transplant 1999

25 da Mockel M Nephrol Dial Transplant 1999
morte cause di morte IMA TnID(mcg/l) TnIB(mcg/L) TnT(mcg/l) 1 HD si <0,35/<0,35 2,31/<0,5 0,012/0,012 2 no HD no <0,35 <0,5 <0,01 3 morte improvvisa 1,35 0,041 4 polmonite 0,083 5 0,6 0,252 6 emorragia cerebrale 7 4,1 4,64 0,273 da Mockel M Nephrol Dial Transplant 1999

26 n = 129 Cardiac Troponins T and I in Patients with End Stage Renal
Disease: The Relation with Left Ventricular Mass and Their Prognostic Value n = 129 secondo gli Autori l’elevazione dei valori di cTnT e cTnI sarebbe significativamente correlata con LWMI (p<0,001 e p=0,002 rispettivamente) tuttavia non rappresenterebbe un predittore indipendente per aumentato rischio di morte nel follow up (2 anni) Adnan Abaci et al Clin Cardiol 2004

27 n = 733 Prediction Value of Cardiac Troponin I and T for Subsequent
Death in End Stage Renal Disease n=239 n = 733 n=214 n=148 n=132 n=45 manufacturer’s stated detection limit: cTnT< 0,01 ng/L cTnI 0,04 ng/L medical decision cutoff for MI: cTnT = 0,1 ng/L cTnI 0,6 ng/L Apple FS et al Circul 2002

28 ALTRE CAUSE traumi cardiaci chemioterapici
sanguinamento gastrointestinale anemia ablazione con radiofrequenze cardioversione elettrica scariche da AICD cirrosi epatica malattia di Pompe ipotiroidismo tachiaritmie shock settico stroke pre eclampsia

29 insufficienza respiratoria cirrosi sanguinamento gastrointestinale
Elevated cardiac troponin levels do not predict adverse outcomes in Hospitalized patients without clinical manifestations of acute Coronary syndromes at least 3 fold increase cTnI CHF stroke insufficienza respiratoria cirrosi sanguinamento gastrointestinale end stage renal disease fibrillazione atriale metastasi L’incremento di cTnI in pazienti senza evidenze cliniche o elettrocardiografiche di ischemia miocardica non è predittivo di eventi cardiaci e/o morte per cause cardiache a breve termine e ad 1 anno 22% 20% 6% 4% n = 50 Barasch E et al Cardiology 2000

30 11% 4% n = 366 57 cTnI 1.0–3.0 ng/ml 309 cTnI < 1.0 ng/ml
Prognostic value of low-level cardiac troponin I elevations in patients without definite acute coronary syndromes n = 366 57 cTnI 1.0–3.0 ng/ml cTnI < 1.0 ng/ml AMI/CHD death a 1 anno 11% % valori lievemente elevati di cTnI anche in assenza di una chiara diagnosi di SCA sono predittivi di IMA non fatale e di morte per causa cardiaca ad un anno Pham MX et al Am Heart Journal 2004

31 che non hanno mostrato, tranne che in 1 caso,
Clinical Significance of Increased Cardiac Troponin T and I in Participants of Ultra Endurance Events n = 105 cTnT n = 24 cTnI n = 34 21 soggetti sono stati sottoposti nei tre mesi successivi al prelievo ad approfonditi accertamenti che non hanno mostrato, tranne che in 1 caso, alcun segno di cardiopatia il limitato follow-up impedisce di ottenere dati sulla prognosi a lungo termine che dovrebbe però teoricamente essere ottima visti i dati presenti in letteratura (Sarna S et al. Med Sci Sports Exerc 1993) Urhausen A et al Am J Cardiol 2004

32 CONSIDERAZIONI FINALI
le troponine cardiache sono markers sensibilissimi di danno miocardico e sono pertanto rilevabili in molte situazioni in cui intervenga una seppur minima alterazione a carico dei cardiomiociti data per scontata la coesistenza di patologie gravi per quanto riguarda incrementi consistenti di tali valori permangono dubbi circa il comportamento da tenere nei casi in cui l’incremento sia modesto e il quadro clinico non chiaro (ed in questi casi bisogna agire con la massima prudenza) sono dunque auspicabili ulteriori studi al fine di chiarire una volta per tutte la situazione onde evitare da un lato di assumere atteggiamenti eccessivamente allarmistici e aggressivi dall’altro di sottovalutare situazioni effettivamente pericolose