Il trapianto prima della dialisi

Presentazione sul tema: "Il trapianto prima della dialisi"— Transcript della presentazione:

1 Il trapianto prima della dialisi
XV Corso di Aggiornamento in Nefrologia Medica Milano 17 Novembre 2001 Il trapianto prima della dialisi G.P. Segoloni Cattedra di Nefrologia dell’Università di Torino U.O.A.D.U. Nefrologia Dialisi e Trapianto (Dir. Prof G.Piccoli) Azienda Ospedaliera S.Giovanni diTorino

2 Trapianto renale Emodialisi Dialisi peritoneale
In fase di uremia terminale le scelte possibili per garantire la sopravvivenza del paziente dovrebbero essere 3 Dialisi peritoneale

3 Trapianto renale preventivo
Autore Tx pre referenza D:Fryd 1742 8% Transplant Proc XIX,1, ; 1987 A.Foss Oslo (N) 141 39% Transplantation ,6, Donnelly (CTS) 11.913 10% Transpl Proc 28,6, A.Asderakis Manchester (UK) 1463 11% Nephrol Dial Transplant 13, Papalois VE Minnepolis (USA) 1849 21% Transplantation (4),625-31, 2000

4 First RRT modality in ESRD incident patients - 1999
I I D N T First RRT modality in ESRD incident patients

5 Questa discordanza solleva 2 domande fondamentali
Quali sono le ragioni della trascurabile percentuale di questa scelta nel nostro Paese? Questo atteggiamento di rifiuto-diffidenza è giustificato oggi ?

6 Il trapianto renale preventivo
fattori contrari all’utilizzazione del trapianto prima della dialisi ( trapianto preventivo) Risultati delle prime esperienze Risultati attuali Considerazioni finali

7 Andamento del trapianto da donatore vivente in Italia nel periodo 1993-2000

8 Suppression of immunoresponsivness in uremia Wilson WEC, Kirkpatrick CH, Talmage DW Ann Intern Med 62,1-4, 1965 Uremia as a state of immunodeficiency Birkelond SA Scand J Immunol ;5; : 1976 Is uremia immunosuppressive in renal transplantation? Hairy p, von Willebrand, Hochersted K et al tranaplantation ;34,268-72; Combined report on RDT in Europe Kramer P, Broyer M, Brunner EP. Proc Eur Dial Tranplant Ass 1982, 19, 4, ……..indeed several Authors have suggested that chronic pretransplant dialysis may be required to attain successful engraftment.

9 Il trapianto renale preventivo
fattori contrari all’utilizzazione del trapianto prima della dialisi ( trapianto preventivo) Risultati delle prime esperienze Risultati attuali Considerazioni finali

10 Can renal transplantation be done safely without prior dialysis therapy ? D Fryd , RJ Migliori Nl Ascher et al Transpl Proc vol XIX,1, ,1987 Analizza 1742 trapianti consecutivi eseguiti a Minneapolis nel periodo 1968 1884

11 Can renal transplantation be done safely without prior dialysis therapy ? D Fryd , RJ Migliori Nl Ascher et al Transpl Proc vol XIX,1, ,1987 Survival (%) Graft Recipient Donor dialysis 1 year 3 years All Yes (1404) 76 67 89 78 No (132) 80 64 88 70 CAD Yes (624) 71 58 No (36) 66 37 83 42 CAD post 1979 Yes (236) 77 86 84 No (22) 46 CAD Diab Yes (103) 63 87 75 No (19) 53 95

12 Il trapianto renale preventivo
fattori contrari all’utilizzazione del trapianto prima della dialisi ( trapianto preventivo) Risultati delle prime esperienze Risultati attuali Considerazioni finali

13 Pre-emptive transplantation:- analysis of benefits and hazards in 85 cases S. Katz et al Transplantation 2, 52, 85 trapianti preventivi ( ) paragonati con casi controllo “matched” per demografica, clinica e terapia Analizzati per sopravvivenza paziente e rene, incidenza del rigetto acuto, stato nutrizionale e riabilitazione

14 Diabete 32/85 15/84 <0.01 LD/HLA id 15 7 ns LD/aplo 32 CAD/MM 4,2 4
Pre-emptive transplantation:- analysis of benefits and hazards in 85 cases S. Katz et al Transplantation 2, 52, Pre.dialisi postdialisi Diabete 32/85 15/84 <0.01 LD/HLA id 15 7 ns LD/aplo 32 CAD/MM 4,2 4 Trasfusi (%) 33 65 < 0.001

15 Pre-emptive transplantation:- analysis of benefits and hazards in 85 cases S. Katz et al Transplantation 2, 52, Pre-dialisi Post-dialisi Sopravvivenza % anno 1 3 4 5 Ricevente 83 81 76 73 ns 90 80 77 Rene (LD) 75 71 67 92 82 79 Rene (CAD) 68 66 88 72

16 Pre-emptive transplantation:- analysis of benefits and hazards in 85 cases S. Katz et al Transplantation 2, 52, Pre –dialisi Post-dialisi Hyperacute NS Accelerated 2 Acute 28 26 irreversible 12 (43%) 7 (26%) Chronic 11 10 NonCompliance 7 <0.001

17 Incidenza di perdita rene per noncompliance 9% ( 7/85)
Pre-emptive transplantation:- analysis of benefits and hazards in 85 cases S. Katz et al Transplantation 2, 52, Incidenza di perdita rene per noncompliance 9% ( 7/85) 3/3 (100%) perdita ritrapianto per non compliance

18 Pre-emptive transplantation:- analysis of benefits and hazards in 85 cases S. Katz et al Transplantation 2, 52, Factors Pre-emptive(69) Control (68) p Normal social act. 49 38 ns Full time vocational 36 22 <0.05 Part-time vocational 15 13 Disabled 9 21 44 42 20 <0.01 6 Delayed rehabilit. 1 7 10 18 PRE POST

19 …..and the job was lost in the “dialysis trap”
Thiel G. - LIVING KIDNEY DONOR TRANSPLANTATION- NEW DIMENSIONS-Transpl Int (1998) 11 (suppl 1): 50-56 …..and the job was lost in the “dialysis trap”

20 Renal replacement therapy: the old way
Thiel G. - LIVING KIDNEY DONOR TRANSPLANTATION- NEW DIMENSIONS-Transpl Int (1998) 11 (suppl 1): 50-56 Renal replacement therapy: the old way loss of job (partial/ total) invalidity pension (partial/total)

21 maintained job / life quality
Thiel G. - LIVING KIDNEY DONOR TRANSPLANTATION- NEW DIMENSIONS-Transpl Int (1998) 11 (suppl 1): 50-56 ..no much longer than a summer holiday time Renal replacement therapy: the new way of pre-emp- tive transplantation, planned ahead for 2 years before end- stage renal failure maintained job / life quality

22 Pre-emptive transplantation for patients with renal failure
Pre-emptive transplantation for patients with renal failure. An argument against waiting until dialysis V.E.Papalois et al Transplantation 70, , 2000 1984 –98 1849 Tx 385 pre-empt. 9% CAD 27 % LD 9,3% CAD 30 % LD 1464 Non pre-empt. Minneapolis

23 Pre-emptive transplantation for patients with renal failure An argument against waiting until dialysis V.E.Papalois et al Transplantation 70, , 2000 Survival % 5 th year ND D p CAD- recipient 93 77 0.001 LD- recipient 89,5 0.02 CAD graft 83 79 ns RA 35 39 CR 19 22 LD graft 92 85 0.006 30 32 % noncompliance 0,97 2,1

24 Pre-emptive transplantation for patients with renal failure An argument against waiting until dialysis V.E.Papalois et al Transplantation 70, , 2000 Cause of death ND(%) D(%) p Sepsis 5 0.05 Cardiac 8,3 0.03 Pulmonary 2 ns Cerebrovasc. 1,4 2,7 s Malignancy 3 3,4 Sudden death 4 4,6 …This finding can be attributed partly to better general health pretransplantation, the fact that the renal failure was not advanced and the beneficial effect of pre-emptive transplant

25 Analizza 11.913 trapianti da donatore vivente
Living donor kidney transplantation in predialysis patients: experience of marginal donors in Europe and the United States P.Donnelly, P. Oman, R Henderson and G. Opelz Transpl Proc vol 28,6, , 1996 Analizza trapianti da donatore vivente 1214 eseguiti in fase predialisi 9.275 trattati con emodialisi 1424 trattati con CAPD

26 Donnelly P et al Transplant proc 28,6;3566-70 1996
Pre-emptive P< 0.01

27 Donnelly P et al Transplant proc 28,6;3566-70 1996
Grat survival for off-spring donor kidneys transplanted to parents with or without prior dialysis Donnelly P et al Transplant proc 28,6;

28 Nephrol Dial Transplant (1998) 13.1799-1803

29 Nephrol Dial Transplant (1998) 13.1799-1803
67% a 10 aa. P = 0.05 56% a 10 aa. Nephrol Dial Transplant (1998)

30 Nephrol Dial Transplant (1998) 13.1799-1803
63% 54,5%

31 Nephrol Dial Transplant (1998) 13.1799-1803

32 Rischio % assoluto di rigetto::
Nephrol Dial Transplant (1998) Rischio % assoluto di rigetto::

33 Sorgente: U.S renal data System  8481 trapianti da donatore vivente
Effect of the use or non use of long term dialysis on the subsequent survival of renal transplantas from living donor Mange, Kevin C: Joffe, Marshall M.; Feldman, Harold I NEJM 344(10) 8 march Sorgente: U.S renal data System  8481 trapianti da donatore vivente 6662 dopo inizio dialisi 1819 pre-emptive Analisi (unadjusted) ad 1 anno, da 1 a 2 anni, da 2 anni a fine dello studio Analisi multivariata ( adjusted) per i tre periodi senza tener conto del rigetto acuto e per il 1°anno tenendo conto (adjusted) del rigetto acuto

34 Mange, Kevin C: Joffe, Marshall M.; Feldman, Harold I
Effect of the use or non use of long term dialysis on the subsequent survival of renal transplants from living donor Mange, Kevin C: Joffe, Marshall M.; Feldman, Harold I NEJM 344(10) 8 march Reduction in the rate of allograft failure for pre-emptive transplantation 1st year 2nd year >3rd year unadjusted 34% (0.01) 44% ( 0.07) 62 % (0.002) adjusted 52 % ( 0.002) 82% (0 .001) 86%( 0.001) After adjustement for 1st AR in the 1st year 0.1

35 Duration of dialysis before Tx vs pre-emptive transplantation
Effect of the use or non use of long term dialysis on the subsequent survival of renal transplants from living donor Mange, Kevin C: Joffe, Marshall M.; Feldman, Harold I NEJM 344(10) 8 march Results of logistic regression analysis of predictors of biopsy confirmed acute rejection within six months after pre-emptive or non pre-emptive transplantation Duration of dialysis before Tx vs pre-emptive transplantation Adjusted odd ratio p 0.001 1st quartile ( days) 1,6 (1,2 – 2.2) 2nd quartile ( days) 2,3 ( 1,7- 3.0) 3rd quartile ( 330 – 623 days) 3.0 ( (2,3-3,9) 4th quartile (> 623 days) 4.2(

36 Considerazioni generali

37 Pre-emptive kidney transplantation
Vanrenterghem Y. & Verberckmoes R. Nephrol Dial Transplant (1998) 13: ….at present concerns about pre-emptive transplantation are therefore much more ethical than purely medical….. 1)At which point to consider pre-emptive transplantation?

38 Pre-emptive kidney transplantation Vanrenterghem Y. & Verberckmoes R.
Nephrol Dial Transplant (1998) 13: The unpredictability of the organ supply and the difficulty in predicting for an individual patient the progress to renal failure, may result in the transplantation of patients many months before renal replacement therapy is indeed really needed. Too early transplantation will of course increase the overall costs of renal replacement therapy as the same organ could be used in the meantime to transplant a patient who is already on an expensive form of renal replacement therapy.

39 Pre-emptive kidney transplantation Vanrenterghem Y. & Verberckmoes R.
Nephrol Dial Transplant (1998) 13: Considering pre-emptive transplantation is therefore only acceptable if the evolution of the underlying renal disease is well documented and a prognosis of the progression of the renal disease can be made with a high degree of accuracy….. ….As most of the patients with a creatinine clearance < will become dialysis dependent within 1 year, it seems reasonable to put patients on the waiting list only when creatinine clearance has reached < 15 ml/min. This policy however is also only possible if the overall mean waiting time for finding a suitable kidney is no longer than 1 year. .. < 15 ml/min

40 Pre-emptive kidney transplantation
Vanrenterghem Y. & Verberckmoes R. Nephrol Dial Transplant (1998) 13: Conclusions In conclusion, pre-emptive transplantation is for medical as well as for socio-economical reasons the preferred mode of renal replacement therapy. In the context of the present organ shortage and the long waiting time for those patients already on dialysis, pre- emptive transplantation from CAD cannot be realised. However in countries with a high donation rate, where the number of available cadaveric donor kidneys equals the yearly demand, pre-emptive transplantation is justifiable when either medical or socioeconomical compelling reasons are present.

41 Pre-emptive kidney transplantation
Vanrenterghem Y. & Verberckmoes R. Nephrol Dial Transplant (1998) 13: Conclusions In case of living donor , pre-emptive transplantation may be the treatment of choice

42 Per quanto riguarda la nostra realtà…..

43 Il trapianto renale da cadavere prima dell’inizio del trattamento dialitico rappresenta una soluzione limitata a candidati con situazioni cliniche particolari diabetici uremici di tipo I nel programma combinato di pancreas e rene pazienti con ossaluria primitiva in programma per trapianto combinato di fegato-rene

44 A.Humar et al Annals of Surgery vol 231,n°2, , 2000 Fattori di rischio per trombosi e infezioni Trombosi:Fattori di rischio Età don ( aa) < 20 1,8% 20/40 3,7% > % Anticoag. Si/No. 4% 11 % .06 Dialisi No/Si 11,4% 3% 0.1

45 Nel caso si programmi un trapianto renale da donatore vivente
Non esistono limitazioni di nessun tipo al trapianto “preventivo” Nelle Linee Guida per il trapianto da donatore vivente (Centro Nazionale Trapianti 10 gennaio 2001) è stato rimossa (per intervento del nefrologo) la primitiva indicazione di condizionare il trapianto da vivente ad una precedente iscrizione in lista di attesa da cadavere, proprio per permettere questo tipo di soluzione

46 Su 22 nefrologi in rappresentanza dei 22 centri piemontesi
Anno Accademico XXVI corso di Aggiornamento in Nefrologia Dialisi e Trapianto – riunione del 01 Su 22 nefrologi in rappresentanza dei 22 centri piemontesi 19 erano perplessi-contrari al trapianto renale preventivo 3 favorevoli Centro Pediatrico Centro proponente Centro dialisi adulti

47 Attività di trapianto preventivo in centri con diversa esperienza nel trapianto da donatore vivente
periodo N° Tx Funzionanti Policlinico –Croff ( Prof Ponticelli) 09/08/198709/10/01 17 15 Torino- Centro A.Vercellone 24/07/00 04/03/01 4

48 Tipologia Numero % Trapianti renali 1386 Da cadavere 1357 98 %
Centro Trapianti Renali “A.Vercellone” U.O.A.D.U. Nefrologia Dialisi Trapianto Az. Osped S. Giovanni di Torino Tipologia Numero % Trapianti renali 1386 Da cadavere 1357 98 % Da vivente 31 2 Da vivente (1999) 15 48 %

49 Sviluppo del programma trapianto da donatore vivente presso il Centro “A. Vercellone”di Torino

50 Dalla discussione del XXIV Simposio Nefrologico Veneziano 22 marzo Trapianto di rene da donatore vivente: stato dell’arte e degli aspetti etici della donazione (Ponticelli) :…visto che ho la parola , ma solo per 30 secondi …. io credo che noi nefrologi siamo i maggiori responsabili dell’assoluta mancanza di sviluppo del trapianto da vivente in Italia . La grande maggioranza dei nostri pazienti o non viene informata o viene scoraggiata fin dall’inizio per avere un trapianto da vivente ……

51 In conclusione Il trapianto renale preventivo merita oggi una riconsiderazione da parte di tutti i nefrologi in quando i dati disponibili ne documentano esaurientemente la superiorità in termini di sopravvivenza ( paziente e rene) riabilitazione migliore. Ogni paziente orientato verso il trapianto da vivente deve essere messo al corrente della possibilità di essere trapiantato preventivamente