Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD)

Presentazione sul tema: "Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD)"— Transcript della presentazione:

1 Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD)
Dott.ssa Arianna Frisoni NPIA - Azienda USL di Rimini 20 settembre Formazione sui Disturbi del Comportamento

2 Obiettivi Trasmettere le conoscenze basilari riguardanti il disturbo
Definizione, Statistiche, Storia dell’ADHD Descrizione di un bambino con ADHD Cause Trattamento Esito Discutere le strategie per la gestione in classe

3 Definizione Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) è caratterizzato da iperattività, difficoltà a prestare attenzione e da una tendenza ad agire impulsivamente.

4 ADHD Statistiche L’esordio è nell’infanzia e coinvolge tutte le aree di vita del bambino. Prevalenza: 5-10% di tutta la popolazione Prevalenza: 3-5% di tutti i bambini in età scolare 2 % of Adolescents (1:50) 0.8 % of 20 year-olds (1:125) 0.2 % of 30 year olds (1:500) 0.05 % of 40 year olds (1:2000) I maschi sono da 3 a 6 volte più predisposti delle femmine a sviluppare un ADHD ETA’ DI INSORGENZA: Diagnosi dai 7 anni in poi, con evidenze della presenza del disturbo già dai 3 anni Almeno il 50% dei pazienti con ADHD soffre di un altro disturbo mentale associato.

5 Storia dell’ADHD Mid-1800s: Minimal Brain Damage
Mid 1900s: Minimal Brain Dysfunction 1960s: Hyperkinesia 1980: Attention-Deficit Disorder With or Without Hyperactivity 1987: Attention Deficit Hyperactivity Disorder 1994-present: ADHD (DSM-IV) Primarily Inattentive Primarily Hyperactive Combined Type

6 Diagnosing ADHD: DSM-IV
Lacks attention to detail; makes careless mistakes has difficulty sustaining attention doesn’t seem to listen fails to follow through/fails to finish projects has difficulty organizing tasks avoids tasks requiring mental effort often loses items necessary for completing a task easily distracted is forgetful in daily activities Inattentiveness: Has a minimum of 6 symptoms regularly for the past six months. Symptoms are present at abnormal levels for stage of development

7 Diagnosing ADHD: DSM-IV
Fidgets or squirms excessively leaves seat when inappropriate runs about/climbs extensively when inappropriate has difficulty playing quietly often “on the go” or “driven by a motor” talks excessively blurts out answers before question is finished cannot await turn interrupts or intrudes on others Hyperactivity/ Impulsivity: Has a minimum of 6 symptoms regularly for the past six months. Symptoms are present at abnormal levels for stage of development

8 Diagnosing ADHD: DSM-IV
Symptoms causing impairment present before age 7 Impairment from symptoms occurs in two or more settings Clear evidence of significant impairment (social, academic, etc.) Symptoms not better accounted for by another mental disorder Additional Criteria:

9 Problemi diagnostici La Soggettività dei Criteri
La rilevazione dei sintomi avviene da parte di insegnanti e genitori. Uno studio di Szatmari et al (1989) mostrò che il numero di casi diagnosticati come ADHD diminuiva dell’80% quando per la diagnosi venivano usate le osservazioni di genitori, insegnanti e clinici, invece che da un’unica fonte. I sintomi nelle femmine sono più subdoli e l’ADHD in esse è quindi sottodiagnosticato.

10 Le Chiavi per una diagnosi accurata
Storia, Storia e ancora Storia!! Questionari e Scale di Valutazione Standardizzati Esclusione di altre diagnosi attraverso: Visita Medica Test intellettivo, esame audiometrico, visita oculistica Approccio multidisciplinare

11 Tre tipi di ADHD (DSM-IV)
Predominantly inattentive (ADHD/I) Predominantly hyperactive/impulsive ADHD (ADHD/HI) Combined ADHD Predominantly inattentive ADHD (ADHD/I). Marked by difficulty paying attention. Patients may struggle to concentrate and complete tasks and may be forgetful and easily distracted. They tend to have poor organizational skills and may appear to be lethargic, sluggish, shy, anxious or constantly daydreaming. This condition is most often diagnosed in adolescent girls, and is diagnosed if six or more symptoms of inattention have persisted for more than six months, according to the American Psychiatric Association (APA). Predominantly hyperactive/impulsive ADHD (ADHD/HI). Marked by difficulty controlling behavior, with an increased risk for serious aggressive or oppositional behavior and antisocial conduct. Patients often fidget and are excessively restless. They may blurt out comments that are inappropriate and often do not think before they act. This condition is diagnosed if six or more symptoms of hyperactivity and impulsivity have persisted for more than six months. Combined ADHD. Combines symptoms of the other two forms of ADHD. It is the most common form of ADHD. This condition is most often diagnosed in boys of elementary-school age. It is diagnosed when six or more symptoms associated with each of the two major forms of ADHD are present. 11

12 Inattenzione (dettagli nell’Allegato 1)

13 Inattenzione Difficoltà a prestare e sostenere l’attenzione, caratterizzata da: Difficoltà nel persistere in compiti, specialmente se poco interessanti, noiosi, ripetitivi, sedentari e richiedenti. Switching attentivo da un’attività (non-completata) a un’altra Fallimento nel portare a termine compiti, lavori, doveri etc.

14 Inattenzione Difficoltà a prestare e sostenere l’attenzione, caratterizzata da: Difficoltà a seguire le istruzioni “daydreaming” oppure sembra che il bambino non stia ascoltando o non sia in grado di udire

15 Inattenzione Evitamento di, o avversione per, compiti che richiedono attenzione sostenuta, come: Compiti che richiedono perseveranza o sforzo mentale sostenuto, intenso Compiti che richiedono il mettere in atto competenze esecutive-organizzative

16 Inattenzione Distraibilità, caratterizzata da:
Distraibilità sensoriale, descritta come inabilità a filtrare e discriminare stimoli ininfluenti, estranei da stimoli importanti, rilevanti Distraibilità motoria, descritta come inabilità a inibire la risposta a stimoli o di controllare lo “stanziamento” dell’attenzione

17 Inattenzione Distraibilità, caratterizzata da:
Difficoltà di “shifting” dell’attenzione da un compito all’altro Difficoltà a nell’attendere a più di un compito alla volta A volte si manifesta come una straordianria capacità di essere consapevoli di dettagli, comunque poco rilevanti

18 Inattenzione Difficoltà nell’organizzazione (deficit delle funzioni esecutive), caratterizzata da: Perdita di materiale necessario per i compiti a scuola o a casa, giocattoli, etc. Difficoltà nell’organizzare le attività in termini di importanza o nel pianificare obiettivi consecutivi procrastinare Dimenticanze varie Scarsa consapevolezza del tempo con povere capacità di gestirlo

19 Inattenzione Difficoltà nell’organizzazione (deficit delle funzioni esecutive), caratterizzata da: Deficit nella working memory (abilità di tenere in mente certe informazioni per brevi periodi di tempo in assenza di stimoli ambinetali) caratterizzata da: Difficoltà a richiamare istruzioni complesse, come le regole di un gioco Dimenticare informazioni appena lette Difficoltà a trasferire informazioni Difficoltà nelle funzioni matematiche, come nel trasportare numeri o errori di calcolo

20 Iperattività

21 Iperattività Attività motoria eccessiva, descritta come:
Muoversi costantemente come se si fosse “motorizzati” Irrequietezza, agitazione Difficoltà a restare seduto quando viene richiesto

22 Iperattività Senso soggettivo di irrequietezza motoria
Più frequente nelle femmine, negli adolescenti e negli adulti

23 Iperattività Pressione a parlare, descritta come:
Parlare continuo, eccessivo (“blaterare”) Povera modulazione del parlato, con voce alta verbosità Spara le risposte, interrompe le conversazioni

24 Iperattività Controllo motorio deficitario, caratterizzato da:
Difficoltà a dedicarsi ad attività piacevoli in quiete Il lavoro, specialmente lo scrivere a mano, è spesso disordinato Povertà di confini fisici, con comportamento intrusivo, socialmente inappropriato Aggressività o goffaggine, collegata a una scarsa modulazione dell’attività motoria (es. rompe i giochi, urta gli altri senza intenzionalità…

25 Impulsività

26 Impulsività Difficoltà di inibizione della risposta, caratterizzata da: Invadenza Impazienza: Difficoltà nel rispettare il turno nei giochi Nelle conversazioni, interruzione frequente con commenti al di fuori del proprio turno Comportamento inappropriato

27 Impulsività Comportamenti rischiosi/ di Novelty-seeking:
Intraprendono attività fisicamente rischiose senza considerare le eventuali conseguenze Spesso “soggetto a incidenti” con una storia di traumi Tendenza ad annoiarsi facilmente e a cercare stimolazioni esterne

28 Impulsività Alterata risposta a ricompense, conseguenz e contingenze delle azioni: Resistenza agli effetti condizionanti della “ricompensa” e della “punizione” Incapacità di apprendere dagli errori del passato, con una tendenza a ripeterli Basi neurofisiologiche

29 Caratteristiche associate
Alterata risposta al rinforzo sociale A causa dell’inattenzione o della resistenza agli effetti condizionanti di ricompensa-punizione, molti bambini con ADHD hanno difficoltà nella socializzazione. Sono descritti come ostinati, indifferenti, testardi o negativisti, anche se non necessariamente danno problemi di condotta

30 Caratteristiche associate
Alterata risposta emozionale: I bambini con ADHD si eccitano e “sconvolgono” facilmente, e tendono a reagire in maniera esagerata, sproporzionata alle situazioni con drammatici cambiamenti emozionali (sebbene di breve durata) Inoltre esibiscono una bassa tolleranza alla frustrazione ( sono a “breve miccia”) particolarmente in caso di ritardo/diniego della gratificazione o conflitti interpersonali. Interazioni sociali cronicamente antagoniste possono condurre all’isolamento sociale e successivamente a depressione e rifiuto rabbioso.

31 Caratteristiche associate
Esempi di discontrollo comportamentale Mentire e rubare (impulsività) Comporatmento aggressivo come scarsa capacità di regolare la forza fisica Scoppi di ira spesso si manifestano in un contesto sensoriale o affettivo si sovra-stimolazione

32 Caratteristiche associate
Demoralizzazione La dissociazione tra il “sapere” e il “fare” spesso è fonte di frustrazione per il bambino con ADHD. Nonostante il talento e le abilità, e spesso nonostante sforzi elevati, il bambino con ADHD cronicamente fallisce le aspettative. Come risultato di tale inefficienza cognitiva il bambino con ADHD deve spesso lavorare più a lungo e più intensamente dei coetanei per raggiungere gli stessi risultati. Nel tempo il bambino con ADHD si demoralizza, perde mtivazione e sviluppa un atteggiamento di rifiuto difensivo.

33 Diagnosi Differenziale e Comorbilità
Disturbo Oppositivo Provocatorio Disturbo da Tic Disturbo dell’Apprendimento Ritardo Mentale Famiglia disfunzionale Altri disturbi mentali o condizioni mediche

34 Comorbilità ADHD Abuso di sostanze (10-24%) Dist. Antisociale (18-30%)
Dist. del Sonno Dist. Oppositivo-Provocatorio (40-60%) Dist.Bipolare Dist. Condotta (20-56%) ADHD Dist.d’Ansia (10-40%) Dist.da Tics (10-30%) Dist.Depressivo (0-45%; 27% dall’età di 20anni) Dist.Specif.Apprendimento (24-70%) Dist.Evolutivo Coordinaz.Motoria Dist.Ossessivo-Compulviso Dist.Pervasivi dello sviluppo (20-30%)

35 ADHD in età prescolare Massimo grado di iperattività Crisi di rabbia Ridotta quantità ed intensità del gioco Litigiosità, provocatorietà Assenza di paura, tendenza a incidenti Comportamenti aggressivi Disturbo del sonno Molti bambini con iperattività nei primi anni di vita non svilupperanno ADHD!

36 Tratti positivi Creatività Flessibilità Entusiamo e spontaneità
Energia ed iniziativa …a voi scoprirne tanti altri!! Creativity – Children who have ADD/ADHD can be marvelously creative and imaginative. The child who daydreams and has ten different thoughts at once can become a master problem-solver, a fountain of ideas, or an inventive artist. Children with ADD may be easily distracted, but sometimes they notice what others don’t see. Flexibility – Because children with ADD/ADHD consider a lot of options at once, they don’t become set on one alternative early on and are more open to different ideas. Enthusiasm and spontaneity – Children with ADD/ADHD are rarely boring! They’re interested in a lot of different things and have lively personalities. In short, if they’re not exasperating you ( and sometimes even when they are), they’re a lot of fun to be with. Energy and drive – When kids with ADD/ADHD are motivated, they work or play hard and strive to succeed. It actually may be difficult to distract them from a task that interests them, especially if the activity is interactive or hands-on. Keep in mind, too, that ADD/ADHD has nothing to do with intelligence or talent. Many children with ADD/ADHD are intellectually or artistically gifted. 36

37 Cause Modificazioni nella struttura cerebrale Genetica & ereditarietà
Esposizione in gravidanza a sostanze chimiche(fumo, alcool, droghe) Esposizione del bambino a sostanze chimiche in tenera età (tossine ambientali, es. Piombo) Genere Schermi di TV e Videogiochi (Norman Doidge - The Brain that Changes Itself, Penguin Books, 2007)

38 ADHD and the Brain Diminished arousal of the Nervous System
Decreased blood flow to prefrontal cortex and pathways connecting to limbic system (caudate nucleus and striatum) PET scan shows decreased glucose metabolism throughout brain Comparison of normal brain (left) and brain of ADHD patient.

39 ADHD and the Brain II Similarities of ADHD symptoms to those from injuries and lesions of frontal lobe and prefrontal cortex MRIs of ADHD patients show: Smaller anterior right frontal lobe abnormal development in the frontal and striatal regions Significantly smaller splenium of corpus callosum decreased communication and processing of information between hemispheres Smaller caudate nucleus

40 La Teoria Predominante
Disfunzione/disequilibrio neurotrasmetitoriale coinvolgente le Catecolamine Diminuito assorbimento della dopamina e della noradrenalina nel cervello Tale teoria è supportata dalla risposta positiva agli stimolanti Studi recenti indicano come concausa un deficit di serotonina

41 Dopamine in the Brain Scientific American
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42 Genetic Linkages to ADHD
Twin studies by Stevenson, Levy et al, and Sherman et al indicate an average heritability factor of .80 Biederman et al reported a 57% risk to offspring if one parent has ADHD. Dopamine genes DA type 2 gene DA transporter gene (DAT1) Dopamine receptor (DRD4, “repeater gene”) is over-represented in ADHD patients

43 DRD4 DRD4 is most likely contributor DRD4 affects the post-synaptic sensitivity in the prefrontal and frontal cortex This region of cortex affects executive functions and attention Executive functions include working memory, internalization of speech, emotions, motivation, and learning of behavior

44 Trattamento Pianificazione Il Team Neuropsichiatri infantili Psicologi
Terapisti comportamentali Educatori specializzati Formazione sull’ADHD Strategie di intervento comportamentale Parent training Teacher Training Programmi educativi specializzati Farmaci, quando necessari

45 Stimolanti Non noto l’esatto meccanismo di funzionamento
Aumentano il livello di attività del SNC diminuendone le fluttuazioni di attività Sono chimicamente simili alla NE e DA e possono mimare le loro azioni Almeno il 75% dei soggetti ha una risposta positiva con una singola somministrazione Il 95% dei soggetti ha una buona risposta al trattamento Includono: methylphenidate, dextroamphetamine and pemoline

46 Metilfenidato E’ un derivato della piperidina, noto Ritalin®
Agisce come agonista della Dopamina Stimola le regioni fronto-striatale Il dosaggio (compreso tra 5 e 20 mg) viene aggiustato su ogni paziente Per via orale, può essere necessario assumerlo per 2-3 volet al giorno Gli effetti sul comportamento iniziano entro 1/2 ora dall’ingestione, con un picco a 1 e 3 ore In Italia non è in commercio la forma a rilascio prolungato.

47 Effetti del MPH Aumenta il tono dell’umore Aumenta la produttività
Migliora le interazioni sociali Aumenta la gittata cardiaca e la pressione del sangue Ha un potenziale di abuso minimo

48 Effetti Collaterali Comuni: Diminuisce l’appetito insonnia
Rimbalzo comportamentale Cefalea e gastralgie Effetto temporaneo negativo sulla curva di crescita Moderati: Ansia/depressione irritabilità Rari: Tics (Tourette’s Syndrome) iperfocalizzazione Problemi epatici o rash

49 Farmaci NON-Stimolanti nell’ ADHD

50 Evoluzione dell’ADHD

51 Conseguenze accademiche
Bocciatura  25-45% Sospensione da scuola  40-60% Tasso di espulsione  10-18% Tasso di abbandono scolastico  30-40% Numero all’università  22% Numero completano l’università  5%

52 Esiti generali L’ADHD può persistere in età adulta, ma solitamente i sintomi gradualmente diminuiscono Quando persiste in età adulta solitamente richiede una prosecuzione del trattamento La maggior parte sviluppa un altro disturbo (soprattutto DSA, ODD, depressione e/o disturbo della condotta) Senza trattamento: Comportamenti antisociali e di devianza Aumentato rischio di divorzi, problemi cronici sul lavoro, violazioni di regole, incarcerazioni e istituzionalizzazioni.

53 Abuso di sostanze & ADHD
Un soggetto con ADHD che persiste in età adulta è ad aumentato rischio di sviluppare un disturbo da abuso di sostanze, rischio che aumenta considerevolemnet in presenza di un Disturbo della Condotta

54 Sommario La diagnosi e terapia dell’ADHD sono complesse e faticose!
Non esistono scorciatoie nell’ottenere i necessari dati storici e testali! Enfasi su: Accuratezza diagnostica attraverso la STORIA. Aspettative realistiche dalla terapia Approccio Multidisciplinare

55 L’ADHD a Scuola

56 I bambini con difficoltà di attenzione a scuola
Rispetto ai loro coetanei, presentano un’evidente difficoltà a rimanere attenti o a lavorare su uno stesso compito per periodi prolungati. Hanno difficoltà a mantenere la concentrazione. Si lasciano facilmente distrarre da compagni e rumori. Sono disorganizzati e sbadati nello svolgimento delle attività. Spesso passano da un’attività a un’altra. Più velocemente di altri, si annoiano e perdono interesse nei confronti delle attività che stanno svolgendo. Questo li induce continuamente a cercare altre attività più divertenti e stimolanti, anche se non hanno ancora concluso alcun lavoro.

57 I bambini con difficoltà di attenzione a scuola
Vengono catturati da quelle attività che procurano loro un’immediata gratificazione, mentre evitano le attività che necessitano di un lungo lavoro prima di dare qualche soddisfazione. Non hanno problemi di attenzione selettiva, ovvero non hanno difficoltà a capire e decidere quali siano le informazioni più importanti e quali le più irrilevanti. Spesso però non resistono alla tentazione di prestare attenzione alle informazioni più affascinanti, ma assolutamente inutili per lo svolgimento del compito. Ecco perché confondono le informazioni importanti con quelle superflue (Marzocchi, Cornoldi e De Meo).

58 Sia il Parent training che il Teacher Training, soprattutto se combinati, permettono in genere di migliorare significativamente il comportamento del bambino !

59 Teacher Training Interventi di consulenza per gli insegnanti –Indicazioni e suggerimenti
Incrementare attività strutturate che includano il rinforzo positivo e il costo della risposta, fino al blocco di ogni rinforzo positivo (time-out) per comportamenti non desiderati o problematici. Combinare rinforzi positivi e costo della risposta (token economy) risulta in genere particolarmente efficace. La frequente comunicazione scritta con i genitori riguardo agli obiettivi ed ai risultati dell’allievo, permette ai genitori di confermare premi e punizioni anche a casa. Attenzione a: Struttura Disposizione dei posti in classe Tutoring da parte di alcuni compagni Apprendimento cooperativo

60 … Attenzione a: Mantenimento del contatto oculare con l’alunno Istruzioni chiare e concise Semplificazione – fornire istruzioni facili da seguire Attitudine alla comprensione Modulazione del tono della voce Monitoraggio dei progressi Utilizzare scale alternative di valutazione dell’appredimento

61 Si rimanda agli Allegati 2 e 3 per ulteriori approfondimenti…

62 Questioni provocatorie
Come possono gli insegnanti mettere a punto strategie efficaci quando si trovano in classe 2 o più alunni con ADHD????

63 Questioni aperte Screening di massa per l’ADHD Se scopo di uno screening di massa, qualsiasi esso sia, è quello di trovare statisticamente “il malato nel sano”, attenzione a non far dipendere salute e malattia di un bambino da un NUMERO!

64 Questioni ancora provocatorie
Washington Post: "Se un Mozart di 7 anni avesse cercato di comporre i suoi concerti oggi, sarebbe stato diagnosticato di disordine di iperattività e curato fino alla sterile normalità.“ “Il CCDU raccomanda di informarsi attentamente, di non accettare facili diagnosi psichiatriche sia per se stessi che per i propri figli, ma richiedere accurate analisi mediche”. SilvioDeFanti Vicepresidente del Comitato dei Cittadini per i Diritti Umani Onlus

65 Siti da visitare… www.aidai.org www.aidaiassociazione.com www.aifa.it