CONTROVERSIA L’USO DEL BICARBONATO IN DIALISI PERITONEALE PROS

Presentazione sul tema: "CONTROVERSIA L’USO DEL BICARBONATO IN DIALISI PERITONEALE PROS"— Transcript della presentazione:

1 CONTROVERSIA L’USO DEL BICARBONATO IN DIALISI PERITONEALE PROS
!5° Convegno Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Bari Marzo 2010 CONTROVERSIA L’USO DEL BICARBONATO IN DIALISI PERITONEALE PROS UU.OO. di Nefrologia e Dialisi OSPEDALE DELL’ANGELO e SS. GIOVANNI e PAOLO MESTRE-VENEZIA

2 Bicarbonate compartment
LE ORIGINI Feriani M, Biasioli S, Borin D, et al Bicarbonate solution for Peritoneal dialysis: a reality. International Journal of Artificial Organs 1985; 8: 57-8 Acid compartment INDICAZIONI Utilizzare il tampone fisiologico Migliorare l’Equilibrio acido-base Breakable valve Partition wall Bicarbonate compartment

3 FUNZIONI CELLULARI INIBITE DALLE SOLUZIONI CONVENZIONALI
Polimorfonucleati Mononucleati Produzione superossido Sintesi citochine Fagocitosi Espressione mRNA citochine Chemotassi Vitalità Killing batterico pH intracellulare Respirazione Cellule Mesoteliali Fibroblasti Polimerizzazione Livelli cellulari ATP Livelli ATP Vitalità Sintesi citochine Rilascio LDH Livelli ATP intracellulari Vitalità

4 Bioincompatibility of current PD fluids
Unphysiological composition: acidic pH (pH ) high glucose concentration ( g/L) hyperosmolality (~ mOs/kg) High lactate concentration ( mmol/L) Acute toxicity Heat sterilisation of glucose gives rise to glucose degradation products (GDP) which in turn may increase AGE formation Acute and Chronic toxicity

5 SOLUZIONI “BIOCOMPATIBILI”
Physioneal Unica Balance Bicavera Lat 35 Bic 34 Bic 25 Lat 15 Lat 40 pH ~ 7.3 pH ~ 6.3 pH ~ 6.8 pH ~ 7.4 pH glucosio 4.2 pH glucosio 3.1 pH glucosio 3.1 pH glucosio 2.5 rr07

6 CARBONYL COMPOUND GENERATION IS pH RELATED
140 O 120 O 100 H O 80 3-deoxyglucosone [µmol/L] O H 60 O H 40 3-deoxyglucosone 20 2 3 4 5 6 pH

7 GDP’s CONTENT IN COMMERCIAL FLUIDS
Formaldehyde 3,4-DGE 3-DG Acetaldehyde Gemini Dianeal Stay-safe Trio Physioneal Balance Bicavera Extraneal Erixon et al. PDI 26:

8 Deoxyglucosone (3-DG) con diverse soluzioni
3-DG is known to be a very potent promoter of AGE formation Physioneal 300 250 3-DG mol/L 200 All dual-chambered PDF, gluc. 3.86/4.25% 150 100 BICAVERA 50 1 2 3 4 1 Dawnay et al, ASN 1999, Abstact 1583 2 Schalkwijk et al, ASN 1999, Abstract 1629 3 Wieslander et al, Perit Dial Int 1999, 19(S1):86 4 Tauer et al, Perit Dial Int 2000, 20(1):142

9 RAPPORTO DIALISATO/PLASMA PER I TAMPONI Bicarbonatemia 28.7 mmol/l
Lattatemia 4 mmo/l 4 3 2 Bic 39 Bic 34 1 Lac 15 Bic 25

10 RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DELLE SOLUZIONI BIOCOMPATIBILI
Standard Unica Balance Bicavera Physioneal pH +++ ++/- +/- - Lattato + GDP’s ++

11 STUDI CLINICI SULLE SOLUZIONI BIOCOMPATIBILI
Preservazione della membrana peritoneale Funzione renale residua Peritonite Markers surrogati riduzione AGE’s circolanti riduzione infiammazione Outcomes Sopravvivenza del paziente

12 RESIDUAL RENAL FUNCTION AND LOW GDP’s FLUIDS
Relative contribution of residual renal function to PD survival Reference n 1 ml/min Reduction RR (%) Diaz-Buxo et al CCr 12 Szeto et al GFR 35 Rocco et al CCr 40 Bargman et al GFR 12 Termorshuizen et al GFR

13 PERCHE’ LA SOLUZIONE DIALITICA DOVREBBE RALLENTARE IL DECLINO DELLA RRF?
- 3,4-DGE induces caspase dependent APOPTOSIS on neutrophils & monuclear cells renal cells Ortiz et al Curr Med Chem 2006 AGE’s increases glomerular volume, glomerular sclerosis and proteinuria Vissara et al Proc Natl Acad Sci USA 1994

14 SURROGATE MARKERS OF OXIDATION (AGE’s)
AND LOW GDP’s FLUIDS TRIO (rand. cross-over) EUROBALANCE (rand. cross-over) Zeier et al Kidney Int 2003 Williams et al Kidney Int 2004 BICAVERA APD PEDIATRIC (rand. cross-over) Schmitt CP et al, NDT 2007;22:2038

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16 STUDIO MULTICENTRICO CON BICARBONATO 34 mM:
VARIAZIONI DELLA BICARBONATEMIA NEI PAZIENTI CON ACIDOSI METABOLICA BASALE * * Bicavera 34 mmol/L (25 pts) 4 2  HCO3 dal basale (mmol/liter) 6 12 18 24 -2 Lattato 35 mmol/L (26 pts) -4 Settimane Feriani et al, Kidney Int 1998

17 CROSS-OVER STUDY WITH BICAVERA IN APD (children)
7.46 3 2 7.44 1 7.42 Change in blood bicarbonate (mmol/L) * * Blood pH 7.40 -1 7.38 -2 1 2 3 1 2 3 Months on Treatment Months on Treatment Lactate Dialysate Oral bicarbonate: n=4 Bicarbonate Dialysate Oral bicarbonate: n=2 Haas et al, JASN 2003

18 RESIDUAL RENAL FUNCTION AND LOW GDP’s FLUIDS
RRF might be preserved if a RRF exists The effect might be demonstrated if a true low GDP’s fluid is used Acid-base homeostasis is preserved Correctly powered study should be performed

19 RRF and BALANCE-TRIO Solutions
Year 2004 2007 2008 Study Williams Szeto Haag Choi Type/Duration Rand Cross-over/Prevalent 6 months Rand Incident 1 year 18 months Rand Prevalent Pts 71 25/25 51/51 Diuresi SI NO RRF sBIC Aum Nd Stab 2009 Kim 48/43

20 RESIDUAL RENAL FUNCTION AND LOW GDP’s FLUIDS
Prevalent patients BALANCE (randomized , 52/52 pts) Low GDP’s Conventional Low GDP’s Conventional Anuric 32/51 Anuric 34/51 Choi et al PDI 2008

21 RRF and BICAVERA Year 2007 2009 Study Montenegro Weiss Type/Duration
Prospet non Rand Incident 3 years Rand Cross-over/Prevalent 6 months Pts 50/50 34 Diuresi SI RRF sBIC Aum

22 RRF and PHYSIONEAL Year 2000 2008 2009 Study Traneus Fan Pajek
Type/Duration Rand Prevalent 6 months Rand Incident 1 year Rand Cross-over/Prevalent 3 months Pts 58/30 61/57 21 Diuresi nd NO RRF sBIC Stab Nd

23 BIOCOMPATIBILITA’ E ULTRAFILTRAZIONE/PERMEABILITA’ DELLA MP
Pajek RXCT Physioneal vs Dianeal = = Davies SJ NDT 2009

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25 RAPPORTO TRA IDRATAZIONE, RRF E ULTRAFILTRAZIONE
Year 2004 2007 2008 2009 Study Williams Montenegro Kim Weiss UF ? Diuresi Totale nd Glucosio Peso PA Pajek

26 BIOCOMPATIBILITA’ PERMEABILITA’ DELLA MP
Krediet et al PDI 2008 La Milia et al 2009

27 BIOCOMPATIBILITA’ PERMEABILITA’ DELLA MP
IL PARADOSSO La permeabilità non cambia e l’ultrafiltrazione diminuisce 3 IPOTESI: Inaffidabilità dell’UF determinata dal paziente e overfill (La Milia) Differente ionizzazione pH dipendente (La Milia) Aumentato riassorbimento linfatico (Pajek)

28 CONCLUSIONI Gli studi su larga scala (Hemo study, MPO ecc..) non sono progettabili in PD (anche per la variabilità dei percorsi terapeutici tra i centri e la personalizzazione dei trattamenti individuali). Attualmente l’evidenza di alcuni benefici delle soluzioni biocompatibili c’è anche se, per i “puristi” della biostatistica e dell’EBM, è imperfetta. Quando arrivò l’evidenza che l’Y set avrebbe cambiato il panorama della PD, tutti noi lo sapevamo già. La soluzione convenzionale è ormai superata, se non ci fosse a nessuno verrebbe in mente di proporla. E’ anche possibile che l’uso sistematico delle soluzioni biocompatibili apra nuovi orizzonti, anche se dobbiamo essere sempre consci che il semplice miglioramento della soluzione non potrà incidere significativamente sui limiti “strutturali” della PD

29 IL CAMBIO DI SCENARIO:LA BIOCOMPATIBILITA’
Duwe et al: Effect of the composition of peritoneal dialysis fluid on chemiluminescence, phagocytosis and bacterial activity in vitro. Infect. Immunity Henderson et al: Potentially irritans glucose in unused CAPD fluid. Proc ISPD 1981 1984 Allobaidi et al: Host defense in CAPD: the effect of the dialysate on phagocityc function. NDT Gallimore et al: Cytotoxicity of commercial Peritoneal Dialysis solutions towards peritoneal cells of chronically uremic mice. Nephron Dobbie: Pathogenesis of peritoneal fibrosing syndromes (sclerosing peritonitis) in peritoneal dialysis. PDI 1986 1992 Wieslander et al: Are aldehydes in heat sterilized peritoneal dialysis fluid toxic? PDI Topley et al: Bio-compatibility of bicarbonate-buffered peritoneal dialysis fluids: influence on mesothelial cell and neutophil function. Kidney Int Jorres et al: In vitro biocompatibility of alternative CAPD fluid; comparison of bicarbonate buffered and glucose polymer based solutions NDT 1994 1995 Nakayama et al: Immunohistochemical detection of AGE’s in the peritoneum and its possible pathophysiolocical role in CAPD. Kidney Int 1997

30 RESIDUAL RENAL FUNCTION AND BICARBONATE PD
BIOCOMPATIBILI CONVENZIONALI 5 Balance 4 Balance CAPD 23 CAPD 24 18 Physioneal 20 Dianeal 72% Extraneal APD 34 34 Physioneal APD 37 37 Dianeal 94% Extraneal Fan SLS Kidney Int 2007

31 BICARBONATO: LA BIOCOMPATIBILITA’
LA VASODILATAZIONE LATTATO BICARBONATO Di Paolo N personal comunication 1995

32 STUDI CLINICI SULLE SOLUZIONI BIOCOMPATIBILI
Preservazione della membrana peritoneale Funzione renale residua Peritonite Markers surrogati riduzione AGE’s circolanti riduzione infiammazione Outcomes Sopravvivenza del paziente

33 SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE
5 10 15 20 25 30 Survival (months) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Cum Survival Intention (ITT) BAL SS Patient survival balance stay-safe First mortality outcome study on PD solutions 611 patients on balance and 551 on stay.safe After 28 months 15% more patients survived with balance (p=0032) than with stay-safe Lee et al Perit Dial Int 2005

34 SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE
Han SH et al AJKD 2009

35 BICARBONATO: LA BIOCOMPATIBILITA’
LA VASODILATAZIONE (intravital microscopy con analisi computerizzata) Lameire et al Montreal 2001

36 BICARBONATO: LA BIOCOMPATIBILITA’
LA VASODILATAZIONE Flow arterioles 250 * * 200 150 % of baseline value * * 100 50 X10 D10 D20 X20 acidic lactate 4.25% (n=6) bicarbonate 4.25% (n=6) pH neutralised 4.25% (n=6) EBSS (n=6) Mortier et al JASN 2002

37 ULTRAFILTRATION LESS VASODILATION = DECREASED P. M. PERMEABILITY
COMPUTER SIMULATIONS= 100 ml increase 2800 “NEUTRAL” 2600 “ACIDIC” Drained volume (ml) 2400 2200 4.25% Glucose 2000 150 300 450 600 750 Time (min) Rippe B et al, P.D.I. 1997

38 BIOCOMPATIBILITA’ PERMEABILITA’ DELLA MP
Haas et al JASN 2003