TAVI in Liguria Massimo Vischi

Presentazione sul tema: "TAVI in Liguria Massimo Vischi"— Transcript della presentazione:

1 TAVI in Liguria Massimo Vischi
Da 2 anni abbiamo avviato il programma di sostituzione valvolare aortica transcatetere incentrato presso l’ospedale regionale San Martino di genova (centro Hub dotato di cardiochirurgia) con la partecipazione della rianimazione della cardiochirurgia e con la partecipazione attiva e congiunta dei centri di emodinamica del levante e del ponente E ‘ stata una iniziativa fortemente voluta dalla agenzia regionale della salute e dell’assessorato. A. Al Jabri, M. Balbi, P. Bellone, S. Bellotti, R. Gistri, S. Moshiri, C. Rapetto, S. Robotti, P. Rubartelli, M. Vercellino, M. Vischi, A. Zingarelli S. Pansini, F. Rapetto, T. Regesta, F. Scarano F. Chiarella, A. Gratarola, GC. Passerone 1

2 Storia naturale La stenosi aortica è una malattia insidiosa con un lungo periodo di latenza seguito da una rapida progressione dopo la comparsa dei sintomi con una prognosi infausta a breve termine Lester et al., “The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis” Chest 1998. La stenosi aortica è una malattia insidiosa con un lungo periodo di latenza seguito da una rapida progressione dopo la comparsa dei sintomi. In particolare la comparsa di dispnea si accompagna ad una marcata riduzione dell’aspettativa di vita.

3 Storia naturale

4 La terapia medica non modifica la storia naturale.
La sostituzione della valvola aortica è la terapia di scelta: migliora i sintomi e la sopravvivenza ed è associata a bassa mortalità operatoria nella popolazione generale.

5 Nella pratica clinica almeno il 30% dei pz con SASS non vengono trattati con AVR a causa dell’età avanzata (75 aa), della disfunzione del Vsn (<50%) e delle comorbilità. Bouma et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences.Heart 1999; 82: Charlson et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis 2006; 15:

6 Per questi pazienti esiste la possibilità di impiantare una bioprotesi valvolare aortica per via transcatetere, all’interno della valvola nativa alterata Edwards Sapien CoreValve TAVI transfemorale TAVI transapicale TAVI transascellare

7 Organizzazione in Liguria
Rete Regionale di Cardiologia clinica ed interventistica Coordinamento strutturale Partecipazione degli ospedali delle Asl Condivisione Gestionale

8 In 20 mesi (novembre 2009-luglio 2011)
sono afferiti da singoli Centri 88 Pz

9 Organizzazione in Liguria
Sala Emodinamica Carrello madre Tutti gli interventi vengono effettuati nella sala di Emodinamica dell’Ospedale San Martino disponendo della strumentazione radiologica ad arco con cineangiografia digitale, della presenza della cardiochirurgia e della rianimazione della cardiochirurgia. In sala sono presenti le strumentazione adeguate a gestire tutte le eventuali complicanze possibilità di eseguire in tempi rapidi sternotomia, CEC, procedure endovascolari coronariche e periferiche. L’organizzazione è gestita in maniera rigorosa secondo gli standard di sterilità di una sala cardiochirurgica , considerato l’elevato rischio infettivologico della procedura. Bypass cardio-polmonare Ecocardiografo

10 Heart team Infermieri di emodinamica Infermieri sala operatoria
Emodinamista Perfusionisti E’ necessario un team multidisciplinare e multiprofessionale : Gestire il programma di TAVI richiede la soluzione di questo compito : bisogna riuscire a far lavorare in sincronia ed armonia figure professionali che normalmente operano in ambienti diversi e con abitudini lavorative diverse. Questa integrazione operativa e culturale è da ottenere non solo nella fase operatoria. E’ soprattutto nella fase di screening del paz che deve emergere questa integrazione : la selezione del paz con indicazione clinica e la scelta della tecnica di impianto deve essere effettuata in maniera collegiale fra cardiologo clinico, ecocardiografista, interventista, cardiochirurgo e cardioanestesista. Lo staff anestesiologico è parte integrante del lavoro di gruppo sia per la conduzione dell’intervento in sala sia per la delicata fase postoperatoria in terapia intensiva. Completano il team gli infermieri di sala emodinamica, di sala operatoria, i perfusionisti e i tecnici di radiologia. Cardioanestesista Cardiochirurgo Tecnici di radiologia

11 Selezione dei pazienti
Stenosi aortica severa sintomatica; Logistic Euroscore: >20 se età compresa tra 75 e 85 anni; > 10 se età superiore a 85 anni; STS score >10; Limiti degli Score Controindicazioni cliniche/anatomiche. Aorta a porcellana, pregresso intervento cardiochirurgico, fragilità, insufficienza epatica Documento consenso FIC-SICCH G Ital Cardiol 2010; 11(1); 45-53

12 Form regionale condiviso
Per selezionare il paziente in maniera omogenea individuandone tutte le caratteristiche necessarie in fase operaatoria abbiamo ottenuto la approvazione e la condivisione da parte di tutte le cardiologie liguri di un form che vi faccio vedere senza illustrarlo e che in sintesi individua tutti le informazioni necessarie a questo scopo.

13 TAVI Liguria: caratteristiche dei pazienti
Numero pazienti N=88 Età media 83 aa (67-92) Gradiente medio 56 mmHg Pz con Fe > 30% N=79 Pz con Fe < 30 % N=9 STS score medio > 9 Classe NHYA ≥ 2 Sesso maschile % 30

14 TAVI Liguria: caratteristiche dei pazienti
Pregresso IMA 15 Pregressa PCI/CABG 38 PCI <90 gg 8 Diabete mellito 27 IRC (Creat >2,2 mg/dl) BPCO 10 Vasculopatia cerebrale Vasculopatia periferica 20 FA permanente

15 TAVI: modalità di accesso
88 pazienti: - 75 transfemorale; - 12 transapicale; - 1 transascellare 85 Edwards SAPIEN, 3 Medtronic CoreValve TAVI: tipo di protesi

16 Successo procedurale 97%
TAVI Liguria: risultati intraprocedurali Successo procedurale 97% nessuna embolizzazione di protesi nessuna conversione cardiochirurgica nessuno stroke periprocedurale nessun impianto di pace-maker permanente nessuna insufficienza renale acuta con emodialisi 2 decessi intraprocedurali (TF-AVI)

17 TAVI Liguria: risultati ad 1 mese
Sopravvivenza 94% 2 decessi intraprocedurali; 2 decessi in terapia intensiva; 1 decesso in III giornata per anemizzazione acuta; 1 decesso in 28 giornata per cause non definite; nessuna riospedalizzazione; Nessuno stroke.

18 TAVI Liguria: risultati al follow up
Sopravvivenza 86% 2 decessi intraprocedurali (TF-AVI); 4 decessi ad 1 mese; Altri 4 decessi a F.U. medio ( cause non cardiache) 2 riospedalizzazione per scompenso cardiaco

19 Complicanze in acuto 1 Insuff. aortica paraprotesica massiva (1.2%)  shock  valve-in-valve  CEC femoro-femorale  decesso; 2 occlusioni acute TC (2,3%)  PCI  1 decesso e 1 paziente vivo al follow up; 2 emopericardi da perforazione VD da PM temporaneo (2.3%)  pericardiocentesi  pazienti vivi al follow up;

20 Complicanze in acuto 12 complicanze vascolari (13,6%):
- 4 riparazioni chirurgiche dell’arteria femorale; - 7 riparazioni con tecniche endovascolari; - 1 decesso in III giornata (sede non identificata).

21 Sopravvivenza al follow up
Follow up medio 10 mesi (range 1-22)

22 Confronto pre/post TAVI
Parametro pre 30 gg Classe NHYA ≥ 2 (%) 100 18 Gradiente medio (mmHg) 56 11 Leak paraprotesico ≤2 (%) - 70 f. up 20 13 68

23 Confronto altre esperienze: sopravvivenza
PAZIENTI vivi a fine procedura % vivi 1 mese vivi a 1 anno Source 2307 97 90 76 Tamburino 663 98 95 85 Webb 168 89 74 Smith 348 94 75 Bosmans 328 Liguria 88 97 93 86

24 Conclusioni (1) La TAVI è lo standard di cura per i pz con stenosi aortica non passibili di intervento chirurgico tradizionale. Grazie al programma TAVI, in Liguria l’86% di pz che non sarebbero stati sottoposti a tradizionale CCH hanno migliorato qualità quantità della vita (86% vivi a 10 mesi) Al momento della diagnosi tali pz presentavano una prognosi infausta

25 Conclusioni (2) L’esperienza del Heart Team della Regione Liguria,
sicuramente perfettibile, ha dimostrato che: - è possibile coordinarsi malgrado l’estrema complessità procedurale ed organizzativa; i risultati sono maggiormente apprezzabili in quanto frutto di integrazione fra professionalità che operano in ambienti e condizioni differenti.

26 Conclusioni (3) L’Heart team rappresenta oggi per la Liguria un capitale professionale e tecnico di grande valore. Sono necessarie: - una fase di consolidamento e di perfezionamento; - adeguate risorse da stabilire in fase di programmazione dall’Agenzia Regionale della Sanità Ligure

27 Grazie per l’attenzione