Problemi emergenti in infettivologia neonatale

Presentazione sul tema: "Problemi emergenti in infettivologia neonatale"— Transcript della presentazione:

1 Problemi emergenti in infettivologia neonatale
DIPARTIMENTO MATERNO INFANTILE Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia (Direttore: Dott. Mauro Stronati) Problemi emergenti in infettivologia neonatale Ringrazio certamente Giovanni per avermi invitato, ma più ancora per aver avuto questa eccellente idea di ripercorrere i tempi passati e riprendere le relazioni che ho avuto il piacere di ascoltare 30 anni fa proprio in questa sede “Incontri con l’Esperto 2013” Scuola di Specializzazione in Pediatria e Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Siena, 14 maggio 2013 2 1

2 Problemi emergenti in tema di infezioni
Antibiotici: possibili effetti collaterali Infezioni nosocomiali: prevenzione Virus: hanno un ruolo significativo? Diagnosi di laboratorio: nuove possibilità Infatti tra i 4 temi di cui vi parlerò ci sono gli antibiotici e il laboratorio ho scelto 4 problematiche emergenti e questa scelta è stata difficile poiché molti altri temi meritavano di essere trattati

3 THE ANTIBIOTIC ALARM «….There is a growing recognition that action must be taken to deal with the alarming rise in the incidence of bacteria resistant to today’s antibiotics, and its implications for global health….» «….Antibiotics remain heavily over-prescribed by doctor around the world….» In un recente editoriale viene ancora una volta sottolineata l’importanza dell’aumentata presenza di batteri multiresistenti e di un uso eccessivo di antibiotici che e’ dimostrato dal fatto che………….. Ci rendiamo sempre più conto che deve essere fatto qualcosa per affrontare l’allarmante aumento di batteri resistenti agli attuali antibiotici e le loro conseguenze per la nostra salute NATURE, 14 MARCH 2013

4 “…. Although more than 95% of infant admitted to the NICU receive empiric antibiotics in the first postnatal days, only 1% to 5% have positive initial blood cultures….” Se poi ci riferiamo alla nostra realtà dobbiamo preoccuparci e molto Infatti Gli antibiotici sono i farmaci di gran lunga più utilizzati nelle UTIN e nei paesi industrializzati 1% dei neonati riceve una terapia antibiotica. In passato si pensava che un an Se il 95% riceve una terapia antibiotica a fronte di emoculture positive solo nel 1-5% è evidente che c’è un non corretto ed eccessivo uso degli antibiotici che possono avere gravi conseguenze se dati in assenza di infezione, AL CONTRARIO DI QUANTO SI PENSAVA IN PASSATO N. Tripathi, 2012

5 Uso dei chemioterapici in USA nei neonati VLBW
National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network Numero Frequenza Sepsi early-onset 147 / 7606 1,9% Antibioticoterapia 3652 / 7606 48% Sepsi late-onset 1313 / 6215 21% 3459 / 6215 56% Stoll, 1996; Stoll, 2002

6 Uso degli antibiotici nelle NICU ed adesione alla campagna di prevenzione dei 12-step dei CDC
Studio osservazionale retrospettivo in 4 NICU su 200 nati 323 trattamenti per giorni di antibioticoterapia il 35% dei neonati aveva ricevuto almeno 1 trattamento inappropriato L’uso inappropriato degli antibiotici era piu’ associato al proseguimento che all’inizio della terapia (39% vs 4%; P<0.001) Vancomicina era l’antibiotico piu’ utilizzato (895 giorni); il 32% della durata del trattamento (284 giorni) era inapropriato S. Patel, 2009

7 Uso degli antibiotici nelle NICU ed adesione alla campagna di prevenzione dei 12-step dei CDC
Cefazolina Vancomicina S. Patel, 2009

8 Colonizzazione con Gram neg. Multiresistenti
Uso degli antibiotici e sviluppo di ceppi resistenti: studio su due diverse strategie di terapia empirica de Man et al: Lancet, 2000 Colonizzazione con Gram neg. Multiresistenti Penicillina + Tobramicina ---- Amoxicillina + Cefotaxime 3/ /218 p = 0,001 Il rischio di colonizzazione con ceppi resistenti alla terapia empirica risultava essere 18 volte maggiore se si utilizzava l’associazione amoxicillina + cefotaxime rispetto all’associazione penicillina + tobramicina

9 Cefalosporine e sviluppo di ceppi resistenti
Colonizzazione da ceppi multiresistenti 32% ,8% Analisi multivariata. Antibiotici come fattore di rischio p = 0, p = 0,33 Infezioni nosocomiali da ceppi multiresistenti 23% ,71% Amp+ceftriaxone oppure ampi + amikacina Calil, 2001

10 Analisi multivariata su 128.914 neonati
Ampicillina+Cefotaxime ( nati) versus Ampicillina+Gentamicina ( nati) Analisi multivariata su neonati Fattori di rischio per decesso OR (95% CI) Ventilazione al ricovero 9,4 (8,1-10,9) Asfissia perinatale 4,9 (4,3-5,5) Malformazioni congenite 5,1 (4,6-5,6) Prematurità 1,5 (1,1-1,9) Ampicillina/Cefotaxime 1,5 (1,4-1,7) Ampicillina/Gentamicina ns Clark, 2006

11 Kuppala VS et al J Pediatr 2011;159:720-5
Prolonged initial empirical antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants Kuppala VS et al J Pediatr 2011;159:720-5 Studio retrospettivo di coorte su 365 VLBW, sopravvissuti >7 gg di vita, con emocoltura negativa e antibioticoterapia empirica > 5 gg

12 Kuppala VS et al J Pediatr November 2011;159:720-5
Prolonged initial empirical antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants Kuppala VS et al J Pediatr November 2011;159:720-5 Studio retrospettivo di coorte su 365 VLBW, sopravvissuti >7 gg di vita, con emocoltura negativa e antibioticoterapia empirica > 5 gg La terapia antibiotica empirica ≥ 5 giorni (con emocoltura negativa) è associata significativamente ad un rischio di outcome avverso composito (LOS o NEC o morte) e di sola LOS Per ogni giorno in più di terapia antibiotica vi è un aumento significativo del rischio degli outcomes avversi sopra descritti Per ogni neonato che ha ricevuto una terapia antibiotica empirica di qualsiasi durata il rischio attribuibile per LOS o NEC o morte è del 32% e il “number needed to harm (NNH*)” è 3 (*NNH: numero di pazienti necessario da trattare per ottenere un effetto avverso in uno di essi, quindi un trattamento è tanto più dannoso quanto più basso è il NNH)

13 Esposizione ad antibiotici e rischio di NEC
Studio retrospettivo caso-controllo; 124 casi di NEC vs 248 controlli. Casi di NEC associati a maggior rischio di: alimentazione enterale totale (P=0,028), sepsi confermata (P<0,0001) Data l’associazione tra sepsi e maggior uso di antibiotici (P<0,001) viene effettuata una analisi separata dei neonati con e senza sepsi sottoposti ad antibioticoterapia : Neonati con antibioticoterapia senza sepsi -Neonati con sepsi: gli antibiotici hanno un effetto protettivo nei confronti della NEC -Neonati senza sepsi: gli antibiotici hanno un effetto favorente nei confronti della NEC Alexander, J Pediatr, 2011

14 Shah P et al J Matern Fetal Neonatal Med 2013 (Epub ahead of print)
Prolonged exposure to antibiotics and its associations in extremely preterm neonates - the Western Australian experience Shah P et al J Matern Fetal Neonatal Med 2013 (Epub ahead of print) Studio retrospettivo su 216 VLBW, sopravvissuti a 72 h di vita, e sottoposti ad antibioticoterapia empirica per sospetta EOS o LOS (emocoltura negativa) 120/216 hanno ricevuto antibioticoterapia empirica prolungata > 4 gg Valutazione associazione di terapia antibiotica prolungata con NEC, LOS e morte La terapia antibiotica empirica ≥ 4 giorni (con emocoltura negativa): è associata, sia all’analisi univariata (p=0.016) che alla multivariata (p=0.013), al rischio di sviluppare LOS provata non è associata in maniera significativa ad aumentato rischio di NEC e/o morte (p=0.212)

15 Rischi di una prolungata antibioticoterapia empirica in assenza d’infezione
NEC DECESSO LOS CANDIDIASI ALTERAZIONE DELLA FLORA INTESTINALE FENOMENI DI ANTIBIOTICORESISTENZA E’ prudente restringere la durata dell’antibiotico terapia empirica a meno di tre giorni con un paziente asintomatico ed emocoltura negativa Possiamo quindi dire che………………I microrganismi multiresistenti sono il problema emergente più importante S. Sivanandan, 2011 N. Tripathi, 2012

16 Nel 1945 fu intervistato dal New York Times e dichiarò che era opportuno ridurre l’uso della penicillina per rallentare lo sviluppo delle resistenze

17 The Future of Antibiotics and Resistance B. Spellberg et al, NEJM, 2013
2009: più di 3 milioni di kg di antibiotici vengono somministrati in pazienti umani solo negli USA. 2010: 13 milioni di kg di antibiotici sono stati somministrati agli animali. E dopo 65 anni…………………..Oggi l’antibiotico resistenza è diffusa ovunque anche tra gli animali che teniamo nelle nostre abitazioni come i pesci di un acquario

18 S. Rose et al Journal of fish diseases, 2013
Imported ornamental fish are colonized with antibiotic-resistant bacteria S. Rose et al Journal of fish diseases, 2013 …. anche tra i pesci l’antibiotico-resistenza .… Infatti dei ricercatori veterinari dell’Oregon hanno condotto uno studio su pesci ornamentali provenienti dalla Colombia Singapore e Florida ed hanno evidenziato e li hanno trovati portatori di microrganismi multiresistenti potenzialmente patogeni sia per i pesci che per la specie umana

19 “….Neonatal units are a high risk area for the selection and transmission of multi-resistant organisms. Very few new antibiotics with activity against Gram-negative bacteria are under development, and no significantly new Gram-negative antibiotics will be available in the next decade….” Tornado ai neonati dobbiamo ricordare come le UTIN siano un’area ad alto rischio di selezione e trasmissione di microrganismi multiresistenti e come ci siano in studio pochissimi nuovi antibiotici efficaci contro i Gram neg AB Russel, 2012

20 Suscettibilità dei Gram+ agli antibiotici
Glicopeptidi vancomicina, teicoplanina, bacitracina, polimixina Nuove cefalosporine sono il ceftaroline e il ceftobiprole; nuovi lipoglicopeptidi sono l’oritavacin e il dalbavancin; il telavancin approvato negli USA per l’adulto JW Gray, 2011

21 Suscettibilità dei Gram- agli antibiotici
Carbapenemici: imipenem meropenem ertapenem Nuove cefalosporine sono il ceftaroline e il ceftobiprole; nuovi lipoglicopeptidi sono l’oritavacin e il dalbavancin; il telavancin approvato negli USA per l’adulto JW Gray, 2011

22 Management of antibiotic-resistant infection in the newborn
Patogeni Gram + multiresistenti: Glicopeptidi rimangono gli antibiotici di scelta, in particolare la vancomicina; in caso di necessità linezolid, clindamicina, rifampicina e daptomicina possono essere delle alternative. Nuove cefalosporine sono il ceftaroline e il ceftobiprole; nuovi lipoglicopeptidi sono l’oritavacin e il dalbavancin; il telavancin approvato negli USA per l’adulto . Patogeni Gram - multiresistenti: Aminoglicosidi e cefalosporine sono gli antibiotici di scelta; carbapenemici, colistina, co-trimoxazolo e ticarcillina-acido clavulanico possono essere delle alternative; fluorochinolonici, ciprofloxacina, tigeciclina e tetracicline possono essere presi in considerazione in casi estremi. Nei prossimi anni le possibilità terapeutiche saranno molto limitate. JW Gray, Arch Dis Child Educ Pract, 2011

23 Selezione di microrganismi estremamente resistenti
2012 Selezione di microrganismi estremamente resistenti agli attuali antibiotici. Resistenza + virulenza = diade mortale Siamo pronti ad un mondo senza antibiotici? La risposta chiaramente è no! Ma purtroppo ci troviamo ad affrontare una sfida drammatica che è il risultato di due ordini di problemi combinati. I microrganismi sviluppano sempre maggiore resistenza agli antibiotici esistenti; in particolare i batteri Gram neg (rods: bastoncini, bacilli) come E coli, klebsiella spp, Salmonella spp, pseudomonas aeruginosa, acinetobacter spp, in alcuni contesti sono resistenti a quasi tutti gli antibiotici esistenti. La resistenza può combinarsi alla virulenza originando un duo potenzialmente mortale, come osservato recentemente in una vasta epidemia di un ceppo di E coli in Germania. Questo è potenzialmente uno scenario apocalittico in cui si riprodurranno le circostanze dell’era preantibiotica, negi anni ‘30 e nei primi anni ’40. (noi medici ci ritroveremo indietro nel tempo in era preantibiotica) Nessun nuovo antibiotico attivo nei confronti dei batteri Gram – resistenti nel prossimo futuro

24 Prolonged Antibiotic Therapy for«Culture-Negative»
Sepsis in Preterm Infants: It’s Time to Stop! EDITORIALS Cantey J and Sanchez PJ, J. Pediatr, 2011 “…. Antibiotic stewardship in the NICU must include a thorough examination of antibiotic use in the face of sterile culture….” In questo editoriale si propone dunque di rivedere l’uso degli antibiotici senza una chiara indicazione e si riprende il concetto di Antibiotic stewardship descritte da Lesprit nel 2008 su Curr Opi in Infect DIsea………..in neonatologia anche se per la verità questo era stato fatto per la prima volta da Isaac sugli archives nel Questo concetto viene riportato in molti lavori come….

25 Dieci regole per ridurre l’antibioticoresistenza (Isaacs, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2006)
1) Esami colturali (sangue, liquor ecc.) prima di iniziare una terapia antibiotica. 2) Usare sempre antibiotici a spettro più ristretto (penicillina + aminoglicoside). 3) Come regola generale non iniziare terapie empiriche con una cefalosporina di terza generazione o un carbapenemico. 4) Mettere in atto strategie mirate a ridurre l’uso di antibiotici ad ampio spettro. 5) Avere fiducia nei risultati degli esami colturali del proprio laboratorio. 6) Tests aspecifici, come l’aumento della PCR, non danno la certezza che il neonato sia affetto da sepsi. 7) Se le colture sono negative dopo 2 o 3 giorni, è generalmente opportuno e sicuro sospendere gli antibiotici. 8) Evitare di utilizzare antibiotici per lunghi periodi. 9) Trattare la sepsi, non la colonizzazione. 10) Fare tutto il possibile per prevenire le infezioni nosocomiali, migliorare le strategie di prevenzione in modo particolare l’igiene delle mani.

26 Antibiotics in Neonatal Intensive Care Unit
“….Judicious use of antibiotics is an important tool for limiting the emergence of resistant organism and appropriate antibiotic policies should be developed in every NICU in order to restrict the use of unnecessary broad spectrum antibiotic therapy….” M. Stronati, J Chemother. 2007

27 Neonatologists’ perceptions of
antimicrobial resistance and stewardship in neonatal intensive care units SJ. Patel et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2010 Strategies for Prevention of Health-Care Associated Infections in the NICU R. Polin, Pediatrics, 2011 Principles and strategies of antimicrobial stewardship in the neonatal intensive care unit S. Patel and L. Saiman, Semin Perinatol, 2012 Preventing Lethal Hospital Outbreaks of Antibiotic-Resistant Bacteria T. Sandora and D. Goldmann, NEJM, 2012 Improving antibiotic prescribing in neonatal units: time to act AB. Russel et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 2012 Antibiotic resistance in neonatal intensive unit pathogens: mechanisms, clinical impact, and prevention including antibiotic stewardship SJ. Patel et al, Clin Perinatol, 2010 The Future of Antibiotics and Resistance B. Spellberg et al, NEJM, 2013

28 B. Russel, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 2012
Misure da prendere per la messa in atto di un “Antibiotic Stewardship Programme “ (ASP) B. Russel, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 2012 1) Istituire un sistema di sorveglianza delle sepsi microbiologicamente accertate sia a livello locale che in rete con altri centri 2) Spirito di collaborazione tra neonatologi, microbiologi e farmacisti 3) Usare antibiotici a più ristretto spettro nella terapia empirica 4) Sospendere gli antibiotici quando l’emocoltura è negativa 5) Continuare la terapia empirica nei casi sospetti con emocoltura negativa solo dopo una documentata giustificazione 6) L’antibioticoterapia deve essere proseguita per il tempo previsto per quella specifica infezione; ogni ulteriore prolungamento deve essere una nuova prescrizione 7) Utilizzare antibiotici a più ristretto spettro possibile nelle infezioni microbiologicamente accertate 8) Identificare dei medici che valutino l’uso corretto degli antibiotici Gestione coordinata ragionata degli antibiotici 2) Con riunioni settimanali in cui discutere dell’uso e della sospensione degli antibiotici 5 e 6) Con nuova prescrizione

29 The Future of Antibiotics and Resistance B. Spellberg et al, NEJM, 2013
Sviluppare contro i microrganismi trattamenti con ridotto potenziale di instaurare una resistenza Sviluppare trattamenti verso l’ospite anziché contro i microrganismi per evitare una pressione selettiva che induce resistenza Terapie immunologiche: infusione di anticorpi monoclonali o di globuli bianchi Antibiotici o agenti biologici che alterano la capacità dei batteri di innescare l’infiammazione o causare infezione. Anticorpi Monoclonali contro i microrganismi come per esempio il palivizumab GB (linfociti specifici contro i microrganismi) già in uso nei trapiantati Microrganismo infiammazione citochine che combattono i germi ma che possono creare danni; si potrebbe pensare in futuro l’adozione di molecole (anticorpi contro le citochine o i fattori che producono l’infiammazione per esempio un fattore che blocca il lipopolisaccaride e quindi l’infiammazione) che possano attenuare l’infiammazione Bloccare l’infiammazione agendo sul microrganismo o sull’ospite Diretta modulazione della risposta infiammatoria dell’ospite come risposta all’infezione (p.e agonisti od antagonisti delle citochine) Rendere non disponibili per i microrganismi i nutrienti presenti nell’ospite Uso dei probiotici che competono con la crescita dei batteri

30 Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2012
Trial randomizzato controllato in doppio cieco Experimental group (EG): 97 casi Galattoligosaccaridi (0,4 g/100 L) L. Fermentum CECT5716 (2 x108 CFU/mL) Control group (CG): 91 controlli Periodo di studio: 6 mesi Outcome CG N° events EG Incidence rate decrease (%) p Gastrointestinal infections 33 19 46 0.032 Respiratory infection 134 106 26 0.022 Upper respiratory 121 94 27 0.021 Lower respiratory 13 12 0.719 Otitis 7 45 0.177 Urinary tract infections 5 1 81 0.083 Other infections 9 - 69 0.326 Total infections 189 142 30 0.002 Febrile episodes 78 67 0.203 Antibiotic treatments 57 52 14 0.445 L’azione antinfettiva dei probiotici del lm è stata dimostrata supplementando neonati allattati con formula con lactobacillus fermentum e galattooligosaccaridi o solo con galattooligosaccaridi Il probiotico è stato scelto proprio perché è naturalmente presente nel LM (è lo stesso che è stato sequenziato e che è stato usato nella mastite); è sicuro ed ha prorpietà antinfettive e antinfiammatorie È uno studio RC su 215 neonati arruolati (188 inclusi in statistica) Periodo di studio: 6 mesi Crescita: simile (anche se alla randomizzazione il gruppo sperimentale aveva avuto per caso maggior lunghezza e CC) Intake di formula: uguale nei 2 gruppi RISULTATI Riduzione del 46% delle infez gi Riduzione del 26% delle infezioni resp (si trattava nel 90% dei casi di infezioni delle alte vie aeree) Non differenza stat per IVU, otiti e altre infez (forse per scarsità numerica dei casi di infezione stessa) Riduzione del 30% delle infez complessivamente Non differenza per ttt antib e febbre Human Milk Probiotic Lactobacillus fermentum CECT5716 Reduces the Incidence of Gastrointestinal and Upper Respiratory Tract Infections in Infants. Jose´ Maldonado et al. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2012 30

31 ?

32 “….Antibiotic should be started empirically whenever a neonatal severe infection is suspected and suspended after h, if cultures and clinical signs exclude infection….”

33 2783 Colture 283 Pos (10,2%) 8 pos >48 ore
98% (97% emoc; 100% Urine e CSF) 8 pos >48 ore 2783 Colture 283 Pos (10,2%) 4 con segni di sepsi (CONS) 1 NEC (stenotrophomonas m.) 3 clinicamente stabili (CONS)

34 Per un razionale uso degli antibiotici:
è necessario utilizzare antibiotici a spettro più ristretto possibile ed essere a conoscenza: della patologia infettiva materna dell’ecologia batterica del reparto delle caratteristiche del farmaco delle peculiarità cliniche del paziente

35 Empirical treatment of neonatal sepsis: are the current guidelines adequate?
Report di batteriemia neonatale della Health Protection Agency’s in Inghilterra e Galles 1516 casi di batteriemia early-onset (<48 h) 3482 casi di batteriemia late-onset (2-28 gg) Più del 94% dei microrganismi (early-onset) erano suscettibili a regimi di penicillina+gentamicina; penicillina+amoxicillina; amoxicillina+cefotaxime; cefotaxime in monoterapia Più del 95% dei microrganismi (late-onset) erano sucettibili a gentamicina+flucloxacillina; gentamicina+amoxicillina amoxicillina+cefotaxime Soltanto il 79% era sensibile al cefotaxime in monoterapia Muller-Pebody, Arch Dis Child Fet Neonatal Ed., 2011

36 Empirical treatment of neonatal sepsis: are the current guidelines adequate?
“….current guidelines for empirical antibiotic therapy in neonates with sepsis appear appropriate….” “….cefotaxime based-regimens should not be recommended for empirical treatment of suspected neonatal sepsis ….” “….We would suggest that NNUs switch to gentamicin-based regimens rhater than cefotaxime-based regimens….” Muller-Pebody, Arch Dis Child Fet Neonatal Ed., 2011

37 Antibioticoterapia empirica nelle sepsi precoci
Ampicillina + Aminoglicoside Antibioticoterapia empirica nelle sepsi tardive Oxacillina + Aminoglicoside* * vancomicina e cefotaxime devono essere considerati in presenza di instabilità cardiorespiratoria o di MRSA S. Sivanandan, International Journal of Pediatrics 2011

38 Antibioticoterapia empirica nelle meningiti “precoci”
Ampicillina+Cefalosporina di IIIg+Aminoglicoside Antibioticoterapia empirica nelle meningiti “tardive” Vancomicina+Cefalosporina di III g+Aminoglicoside

39 Improving antibiotic prescribing in neonatal units: time to act
Tipo di infezione Scelta di antibiotici Sepsi precoce Prima scelta: penicillina + gentamicina - se L. monocytogenes: amoxicillina + gentamicina - se S.aureus: flucloxacillina + gentamicina Sepsi tardiva Prima scelta: flucloxacillina + gentamicina Seconda scelta: Vancomicina + gentamicina Vancomicina + piperacillina/tazobactam Terza scelta: Meropenem, ciprofloxacina Meningite Prima scelta: Cefotaxime e amoxicillina ± gentamicina Seconda scelta: Meropenem Russell A.B. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 2012

40 Durata della antibioticoterapia nella sepsi e nella meningite accertate
Una sepsi accertata deve essere trattata per gg.; nei VLBW che sono asintomatici entro 5 gg. di terapia si può considerare uno stop terapia a 7-10 gg. con conseguente attento follow-up. La meningite da SGB deve essere trattata per gg.; in presenza di L. monocytogenes o Gram- non complicata per minimo 21 gg.; in presenza di ascesso intracranico per 4-6 settimane S. Sivanandan, 2011

41 G Gathwala, J Trop Pediatr, 2010
Ten days vs 14 days antibiotic therapy in culture-proven neonatal sepsis 60 neonati VLBW settici, con PCR neg ed asintomatici al 7° gg di antibioticoterapia, sono stati randomizzati in due gruppi con diversa durata di trattamento (10 versus 14 gg) Antibioticoterapia Per 10 gg Per 14 gg p Sepsi a distanza 1caso NS Giorni di ricovero 13.03 ± 1.7 17.5 ± 2.2 < 0.05 G Gathwala, J Trop Pediatr, 2010

42 Secular trends in antibiotic use among neonates
Studio prospettico di coorte su 4075 neonati dopo implementazione di una politica antibiotica dall’aprile 2001 al dicembre 2008: riduzione della durata della terapia a 10 giorni nei casi di sepsi clinica o sepsi da CONS; stop terapia empirica se emocoltura negativa e paziente asintomatico; scelta degli antibiotici in base ai risultati dell’emocoltura Ridotta durata media terapia antibiotica/anno del 3.6% (p<0.001) e del 2.9% (p<0.01) per le infezioni confermate. Mortalità associata alle infezioni invariata (p = ns) P=0,01 P=ns P=ns W Zingg Pediatr Infect Dis, 2011

43 Problemi emergenti in tema di infezioni
Antibiotici: effetti collaterali Infezioni nosocomiali: la prevenzione Virus: hanno un ruolo significativo? Diagnosi di laboratorio: nuove possibilità Le infezioni nosocomiali sono certamente uno dei principali problemi per un neonato critico ricoverato in TIN e quindi chiaro che la prevenzione aquisisce particolare importanza

44 Paolo Manzoni et al. NEJM 2007;356: 2484-2495
A Multicenter, Randomized Trial of Prophylatic Fluconazole in Preterm Neonates Paolo Manzoni et al. NEJM 2007;356:

45 glicoproteina della famiglia delle transferrine
Lattoferrina: glicoproteina della famiglia delle transferrine Meccanismi diretti  Attività killing diretta  Attività: Anti-LPS (vs Gram negativi) Anti-LTA (vs. Gram-positivi) Anti-Candida (contro lipoproteine di parete cellulare) Anti-virale (legandosi agli glicosamminoglicani della membrana) Meccanismi indiretti  Attività di sequestro del ferro (batteriostasi)  Immunomodulazione nell’intestino Modulazione funzionale della proliferazione e differenzazione intestinale ( rafforza barriera intestinale)  Attività bifidogenica Attività battericida Lattoferrina trovata da Sorensen nel latte umano nel 1939, glicoproteina della famiglia delle transferrine insieme alla sierotransferrina e alla ovotransferrina. Effetto anticorpale nei confronti di membrana Lattoferrina pepsina gastrica lattoferricina(peptide antimicrobico) produce la lisi delle cellule batteriche P. Manzoni, M. Monstert and M. Stronati; Curr Opin Infect Dis 2011

46 Gruppo 1: BLF*; Gruppo 2: BLF + LGG° ; Gruppo 3: controllo
Studio condotto in 11 UTIN dal 2007 al 2008 su 472 neonati VLBW randomizzati in: Gruppo 1: BLF*; Gruppo 2: BLF + LGG° ; Gruppo 3: controllo Sepsi late - onset BLF (n=153) BLF + LGG (n=151) Controllo (n=168) BLF vs controllo BLF+LGG vs controllo Casi totali 9/153 (5,9) 7/151 (4,6) 29/168 (17,3) P =.002 P<.001 Neonati<1000 g 6/53 (11,3) 6/54 (11,1) 22/60 (36,7) Neonati g 3/100 (3) 1/97 (1) 7/108 (6,5) P = .34 P =.07 Neonati EG< 27sett. 5/35 (14,3) 6/37 (16,2) 19/46 (41,3) P =.01 P =.02 *BLF = lattoferrina bovina (100 mg/die), ° LGG = Lactobacillus rhamnosus GG (6x109 UFC) (per 4 sett. nei VLBW e 6 sett. nei ELBW) P. Manzoni e Coll, 2009

47 Gruppo 1: BLF*; Gruppo 2: BLF + LGG° ; Gruppo 3: controllo
Totale = 472 neonati VLBW nei primi 3 gg di vita randomizzati in 3 gruppi: Gruppo 1: BLF*; Gruppo 2: BLF + LGG° ; Gruppo 3: controllo Sepsi late - onset BLF e BLF + LGG (n=304) Controllo (n=168) BLF e BLF+LGG vs controllo Casi totali 16/304 (5,3) 29/168 (17,3) P<.001 Neonati <1000 g 12/107 (11,2) 22/60 (36,7) P <.001 Neonati g 4/197(2) 7/108 (6,5) P =.05 * BLF = lattoferrina bovina, ° LGG = Lactobacillus rhamnosus GG P. Manzoni e Coll., 2009

48 Oral lactoferrin for the prevention of sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants
Conclusioni degli autori Sulla base di un unico studio, la profilassi con lattoferrina orale riduce l’incidenza di sepsi late onset in neonati di peso < 1500 g e con maggiore efficacia nei neonati di peso < 1000 g Implicazioni per la ricerca futura Ulteriori studi sono necessari per meglio stabilire il dosaggio ottimale, la durata della somministrazione, la popolazione target, il tipo di lattoferrina (bovina o umana) che diano il maggior effetto preventivo di sepsi e NEC senza effetti collaterali. È inoltre necessario stabilire quali siano gli outcome neurologici e polmonari a lungo termine, l’effetto dell’allattamento con latte materno o formulato e se la lattoferrina debba essere somministrata come additivo nel latte o come farmaco. Venkatesh, The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010 Pammi, The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011

49 Bovine Lactoferin prevents invasive fungal infections in preterm VLBW neonates: data from a multicenter RCT Totale = 472 neonati VLBW randomizzati in 3 gruppi: Gruppo 1: BLF; Gruppo 2: BLF + LGG ; Gruppo 3: controllo BLF (n=153) BLF + LGG (n=151) Controllo (n=168) BLF vs controllo BLF+LGG vs controllo Colonizzazione 27/153 (17.6%) 25/151 (16.6%) 31/168 (18.5%) P = .89 P = .77 Colonizzazione in >3 differenti sedi 7/153 (4.6%) 5/ (3.3%) 13/168 (7.7%) P = .26 P = .10 Incidenza di IFI 1/153 (0.7%) 3/ (2.0%) 13/168 (7.7%) P = .002 P = .02 Rate progressione colonizzazione/IFI 1/27 (3.7%) 3/ (12.0%) 13/31 (41.9%) P < .001 IFI=infezione fungina invasiva, BLF=lattoferrina bovina, LGG=Lactobacillus Rhamnosus GG Manzoni P. e Coll., Pediatrics, 2012

50 Lactoferrin Prophylaxis in VLBW (stato del reclutamento: non noto)
Ankara University School of Medicine Department of Pediatrics, NICU Supplementation With Lactoferrin in Preterm Newborns (lactoprenew) (stato del reclutamento: non noto) Università di Siena Lactoferrin for Prevention of Neonatal Sepsis (NEOLACTO) (stato del reclutamento per lo studio pilota – fase 2: completato) (stato del reclutamento per lo studio di fase 3: in corso) Universidad Peruana Cayetano Heredia Study of Talactoferrin Oral Solution for Nosocomial Infection in Preterm Infants (stato del reclutamento: in corso) Sponsor: Agennix; Collaboratore: National Institutes of Health (NIH) Talactoferrina l’unica forma ricombinante di lattoferrina umana

51 Early Human Development 2013; 89:21-25
AgION ™ 86 nati pretermine EG < 30 sett che necessitano di CVO nella prima settimana di vita. Zeolite contenente argento 41 CVO-AgION 45 CVO non impregnato Sistema antimicrobico Agion. Cateteri in poliuretano contengono cristalli di zeolite minerale poroso contenente argento che viene lentamente rilasciato con effetto battericida L’innovativa tecnologia antimicrobica AgION consiste in un sistema di emissione di ioni d’argento naturale, non tossici, che impediscono la riproduzione, interrompono il metabolismo e distruggono la funzionalità cellulare di molte muffe, fermenti e batteri. Da lungo tempo ormai l’argento è apprezzato per le sue proprietà antimicrobiche, e da ormai migliaia di anni gli esseri umani lo utilizzano per combattere i microbi. Il composto AgION consiste in una procedura brevettata di emissione che rilascia gli ioni d’argento sulla superficie con un ritmo lento ma costante. Poiché la tecnologia è integrata nel sistema, continua a proteggere la superficie dai microbi maleodoranti e dannosi per la vita del prodotto.

52 Cateteri vascolari: complicanze Assorbimento di proteine
Trombosi Infezioni Quando un catetere viene inserito in circolo si attiva una cascata di eventi che partendo dall’assorbimento di proteine lungola superficie del catetere stesso e dall’attacco di cellule del torrente circolatorio porta alla formazione del trombo. Inoltre, i microrganismi presenti sulla cute, introdotti in circolo durante le manovre di posizionamento del catetere, si attaccano alla superficie e si moltiplicano formando un biofilm costituito dai microrganismi circondati da una matrice di proteine e polisaccaridi da essi stessa prodotta. È dimostrato che l’aggregazione dei batteri nel biofilm aumenta la resistenza agli antibiotici e all’attacco delle cellule del sistema immunitario dell’ospite. Ci sono crescenti evidenze che le trombosi e le infezioni correlate ai cateteri sono connesse da un circolo vizioso e sono processi che si alimentano reciprocamente. Infatti, i componenti del trombo come fibrina e fibronectina possono fare da ancoraggio per le cellule microbiche che a loro volta producono il biofilm; la presenza del biofilm stimola la formazione addizionale del trombo e così via in un loop vizioso. La forte correlazione fra questi due processi necessita di biotecnologie capaci di mitigare entrambe. Gli eventi chiave che danno il via all’una e all’altra sono: l’assorbimento delle proteine e l’aderenza delle cellule lungo la superficie del catetere. È sulla prevenzione di questi eventi che si focalizza la ricerca dei materiali biologici. Eventi chiave: Assorbimento di proteine Adesione di cellule

53 Un insieme di ricercatori di Cambridge, Boston, Knaxville e Salt Laik City Premessa: il legame delle proteine e delle cellule alla superficie del catetere richiede lo spostamento delle molecole dell’acqua (che sono termodinamicamente sfavorevoli all’attacco stesso). Un gruppo di ricercatori americani, ha pensato di utilizzare un polimero (“zwitterionico” = avente ioni anfoteri= ioni misti) nella composiziopne dei cateteri , la poli-sulfobetaina, in grado di coordinare le molecole di acqua sulla superficie del catetere, per modificare la superficie interna ed esterna del comune catetere bilume in poliuretano, ipotizzando che questa modifica di composizione di superficie sia in grado di inibire appunto l’assorbimento delle proteine e l’attacco delle cellule.

54 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 Sistema di perfusione con sangue umano L’adesione delle cellule presenti nel torrente circolatorio alla superficie del CVC modificato è significativamente ridotta.

55 Riduzione dell’adesione di microrganismi al CVC modificato.
P<0.001 Riduzione dell’adesione di microrganismi al CVC modificato. Riduzione dal 97 al 99.9% del numero di microrganismi adesi al lume esterno P<0.001 Riduzione dal 96 al 97% della presenza di biofilm nel lume interno Acinetobacter baumani Per saggiare l’adesione dei microrganismi i cateteri sono stati esposti ad una quantità predefinita di germi pari a 1X108 CFU/ml per 24 ore (quantità di gran lunga superiore a quella che si verifica clinicamente). La detrminazione del numero di microrganismi attaccati alla superficie del CVC ha evidenziato una riduzione dal 97 al 99.9% lungo i CVC modificato a confronto con CVC non modificato (i dati sono espressi in scala logaritmica). In particolare una riduzione della Candida albicans(fungo molto difficile da eradicare dai cateteri) del 99.6%. Per determinare la riduzione del biofilm batterico all’interno del catetere sono stati untilizzati E coli e S aureus. A confronto con il CVC non modificato il CVC modificato mostra una riduzione dell’adesione batterica di E coli del 96% e di S aureus del 97%. Smith SR, et al. Science Transl Med 2012.

56 Problemi emergenti in tema di infezioni
Antibiotici: effetti collaterali Infezioni nosocomiali: la prevenzione Virus: hanno un ruolo significativo? Diagnosi di laboratorio: nuove possibilità

57 Neonatal infections in England: the NeonIN surveillance network
Microrganismo Incidenza Gram pos. 49 % Gram neg. 42 % Miceti 9 % Virus ? La gran pare dei lavori che riguardano le infezione neonatali nosocomiali si focalizza su batteri e funghi, mentre i virus non sono quasi mai presi in considerazione. Questo fatto è in parte legato alla complessità della diagnosi; per anni i test a disposizione avevano sensibilità e specificità bassa e i neonatologi hanno studiato i virus soprattutto quali cause di infezioni congenite. In questo studio prospettico basato su un network britannico di sorveglianza sulle infezioni, Vergnano riporta gram neg 49%, gram pos 42%, funghi 9%. Gli agenti virali non sono stati studiati. Vergano S et al, Arch Dis Child Fetal and Neonatal, 2011

58 Viral outbreaks in Neonatal Intensive Care Unit: what we don't know
E. Civardi, C. Tzialla, F. Baldanti, L. Strocchio, P. Manzoni, M. Stronati American Journal of Infection Control, May 2013 Ricerca database epidemie dal 1956 al 2012 Key-words: newborn + virus Per colmare questo vuoto, lo scorso anno abbiamo voluto rivedere la letteratura internazionale sulle infezioni virali, per capire quale fosse l’incidenza, quali fossero i patogeni più diffusi e quali le caratteristiche delle infezioni virali non congenite. Non abbiamo trovato grandi risposte ma abbiamo avuto un’idea. Nel 2007 la Gastemeier ha pubblicato un lavoro in cui descrive le caratteristiche delle epidemie batteriche delle terapie intensive. Utilizzando lo stesso database, abbiamo studiato le epidemie virali neonatli, ben consapevoli che esse rappresentano solo una parte delle infezioni virali nosocomiali, sia perché non tutte le infezioni sono per forza causa di epidemia, sia – soprattutto – perché non tutte le epidemie vengono segnalate in letteratura e nel database. 2948 epidemie sostenute da 250 diversi microrganismi 590 epidemie neonatali; 64 (10,8%) virali incluse nello studio di cui 44 (68.7%) in NICU;

59 Infection types in viral outbreaks n° of outbreaks (tot=64)
% total viral outbreaks Gastrointestinal system infection (inclusive hepatitis) 35 54,69 Lower respiratory tract infection (LRTI) other than pneumonia 22 34,38 Pneumonia 10 15,63 Eye, ear, nose, throat, or mouth infection 9 14,06 Systemic infection 8 12,50 Bloodstream infection/sepsis 4 6,25 Central nervous system infection 6 9,38 Skin and soft tissue infection 0,00 Unknown location 1 1,56 50.01 E questa è la distribuzione delle infezioni virali per tipo di infezione. Essendo nella natura dei virus di dare infezione in sedi multiple, il tot non fa 64! E.Civardi, 2013

60 Distribuzione degli agenti patogeni nelle 64 epidemie neonatali
6% 9% 17% 23% Virus 11% E.Civardi, in stampa 2013

61 Viral outbreaks in Neonatal Intensive Care Unit: what we don't know
E. Civardi, C. Tzialla, F. Baldanti, L. Strocchio, P. Manzoni, M. Stronati American Journal of Infection Control, May 2013 Risultati Caso indice: identificato nel 50% delle epidemie Sorgente dell’epidemia: non identificata nel 40.63% 17/64 (26,5%) epidemie richiedevano la chiusura del reparto 48/64 epidemie riportavano la mortalità: 48/669 (7,17%) pazienti decedevano Ogni epidemia virale ha comportato in media 1 decesso Di queste 68% si sono verificate in TIN Il caso indice è stato identificato nel 50% dei casi La sorgente non è nota nel 40% Per colmare questo vuoto, lo scorso anno abbiamo voluto rivedere la letteratura internazionale sulle infezioni virali, per capire quale fosse l’incidenza, quali fossero i patogeni più diffusi e quali le caratteristiche delle infezioni virali non congenite. Abbiamo quindi selezionato 590 epidemie neonatali di cui 75 virali 11 sono state escluse Quindi incluse 64

62 INFEZIONE CONGENITA DA CMV
Il Citomegalovirus e’ la piu’ frequente causa di infezione virale congenita Costituisce la prima causa di ritardo mentale e sordita’ neurosensoriale non ereditaria dell’infanzia

63 Volume 353 September 29, 2005 Number 13
   September 29, 2005 Number 13 Ma i virus sono più conosciuti come causa d’infezioni congenite e tra queste basti pensare al CMV che risulta essere la causa più frequente d’infezione congenita e molto si discute sulla prevenzione e terapia di questa infezione virale immunoglobuline iperimmuni virus specifiche immunoglobuline iperimmuni virus specifiche

64 Donne sottoposte a prevenzione
Donne gravide (n° 84) Neonati infetti Neonati non infetti 37 trattate 6 (16%) 31 (84%) 47 non trattate 19 (40%) 28 (60%) P = 0.04 immunoglobuline iperimmuni virus specifiche Nigro, 2005

65 “Puntualizzazioni” P. Duff, 2005 N.S. Silvermann, 2005
N. ENGL J MED 353;26. DECEMBER 29, 2005 “Puntualizzazioni” P. Duff, 2005 Gli autori risposero alle varie critiche e alla dottoressa Revello che sottolineava come lo studio non fosse controllato dedicarono una riga e mezzo dicendo…. N.S. Silvermann, 2005 L. Carbillon, 2005 M.G. Revello, 2005

66 N. ENGL J MED 353;26. DECEMBER 29, 2005 «…. We encourage Dr. Revello and her colleagues to conduct confirmatory trials….» La risposta era a mioa avviso chiaramente ironica poiché fare un simile trials sarebbe stato estremamente difficoltoso non solo da un punto di vista economico ma soprattutto di arruolamento di un numero sufficiente di casi casi, ma non conoscevano bene la Revello; io invece che la conoscevo bene lavorando nello stesso ospedale a cento metri da lei Giovanni Nigro, M. D. Stuart P. Adler, M.D.

67 Prevenzione della trasmissione materno-fetale del citomegalovirus umano (HCMV) mediante la somministrazione di immunoglobuline iperimmuni virus specifiche alle donne gravide con infezione primaria da HCMV Revello MG, 2013

68 SINOSSI Fase clinica: IIB
Disegno dello studio: multicentrico, randomizzato, doppio cieco, farmaco vs placebo Bracci del trattamento: 2 Popolazione coinvolta nello studio: donne gravide riferite ai centri partecipanti per sospetta infezione da HCMV Numerosità : 120 donne con infezione primaria (60/braccio) per mostrare una riduzione dal 40 al 16% dell’infezione congenita (potenza 80%, errore di tipo I 5% , 10% attrition) Revello MG, 2013

69 TRATTAMENTO OBIETTIVO PRIMARIO
Farmaco Cytotect® (Biotest Pharma, Germania) contenente 50U/ml IgG anti HCMV Dosaggio e modo di somministrazione: 100U (2.0ml)/Kg/mese e.v. Placebo 0.9% soluzione NaCl Dosaggio e modo di somministrazione: 2.0ml/Kg/mese e.v. Il trattamento deve essere somministrato ogni 4 settimane fino a 36 settimane di età gestazionale o positività dell’ amniocentesi Obiettivo primario Determinare l’efficacia di Cytotect® comparando il numero di feti/neonati infetti nati da madri trattate con Cytotect rispetto al numero di neonati infetti nati da madri trattate con placebo. Revello MG, 2013

70 End point primario raggiunto a:
RISULTATI 9 Giugno 2009 : Paziente #1 arruolato 21 Marzo 2011: Paziente #123 arruolato End point primario raggiunto a: amniocentesi in 18 feti nascita in 27 neonati

71 Incidenza complessiva di trasmissione
RISULTATI Incidenza complessiva di trasmissione 37% (45/123) 30% (18/61) Braccio Cytotect 44% (27/62) Braccio Placebo P = 0.13 -14% 95% CI (-31.7 to 2.2) Revello MG, 2013

72 MAGGIORI CLINICAL TRIALS IN CORSO
“Prevenzione dell’ infezione congenita da CMV in seguito a infezione primaria da CMV ” Studio di fase III randomizzato, aperto, controllato, multicentrico e multinazionale (sponsorizzato da Biotest AG, Dreieich, Germany). “A randomized trial to prevent congenital cytomegalovirus (CMV)” (NCT , registrato a giugno 2011). Studio di fase III, randomizzato, doppio cieco, farmaco (CytoGam) vs placebo, multicentrico (sponsorizzato da NICHD, USA).

73 VALGANCICLOVIR Profarmaco del ganciclovir, dopo somministrazione orale, viene idrolisato a ganciclovir a livello intestinale. BIODISPONIBILITA’ PARI AL 61% Ridotti tempi di degenza Ridotto rischio di infezioni nosocomiali

74 Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2009) 28: 1465-1470
Oral valganciclovir treatment in newborns with syntomatic congenital cytomegalovirus infection G. Lombardi, F. Garofoli, P. Villani, M. Tizzoni, M. Angelini, M. Cusato, L. Bollani, A. De Silvestri, M. Regazzi, M. Stronati STUDIO: valutazione della biodisponibilità del valganciclovir per via orale somministrato alla dose di 15 mg/kg ogni 12 ore per 6 settimane a 13 neonati con infezione sintomatica

75 CHARACTERISTIC GESTATIONAL AGE (mean+ DS) weeks: 39,5 + 1,03 SEX (number of subjets): male 7 female 6 BIRTH WEIGHT (mean+ DS) g: IUGR (number of subjets): 3 VISCERAL INVOLVMENT (number of subjets): petechiae 4 thrombocytopenia elevated hepatic transaminases elevated bilirubin hepatomegaly 2 CNS INVOLVEMENT (number of subjets): microcephaly abnormal radiographic and/or neuroimaging findings 10 CHORIORETINITIS (number of subjets): HEARING DEFICIT (number of subjets): 8

76 Farmacocinetica Ctrough (day 6) C2h (day15) (day30) Mean µg/mL 0,57
3,4 0,51 4,4 0,47 3,47 ± SD 0,33 1,24 0,39 1,39 0,17 1,06 Median µg/mL 0,58 3,12 0,50 3,72 0,41 3,36 Range µg/mL N of non detectable 1 (7.69%) 0 (0%) 3 (23.08%) Range terapeutico predose: 0,2–1 µg/mL

77 Days

78 Conclusioni Degli 8 neonati con sordità neurosensoriale, a 6 e 12 mesi nessuno era peggiorato ed in 2 pazienti è stato riscontrato un miglioramento Nessun peggioramento nei 3 pazienti con corioretinite. Non significativi effetti collaterali. Efficacia e stabilità della concentrazione plasmatica del farmaco il cui uso nella formulazione orale evita prolungati ricoveri ospedalieri con rischio di infezioni nosocomiali. Limite dello studio: manca il gruppo di controllo, ma i dati sono in linea con i risultati di altri studi.

79 National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID): trial clinico in corso (CASG 112)
Studio multicentrico, prospettico, internazionale, di fase III, randomizzato, in cieco in neonati sintomatici con infezione congenita da CMV trattati con valganciclovir per 6 sett. vs 6 mesi. Obiettivi: valutazione del beneficio sul danno uditivo; valutazione del beneficio sugli esiti neurologici; valutazione della sicurezza della terapia. Ultimo aggiornamento 30 gennaio 2013 Fine dello studio prevista per giugno 2014.

80 E’ corretto trattare un paziente con infezione congenita da CMV che presenta un’ipoacusia dopo l’età neonatale? Klin Paediatr 2009 Dec;221(7):448-9. Oral Valganciclovir treatment in a CMV congenital infected infant with sensorineural hearing loss (SNHL) first detected at 4 months of age. Hilgedorff A, Daiminger A, Dangel V, Kreuder J, Geidel C, Reiss I, Enders G. Pediatr Infect Dis J 2011 Dec;30(12): Valganciclovir treatment in a 6-month-old infant with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection and late hearing loss. Stronati M, Garofoli F, Angelini M, Licari A, Manzoni P, Lombardi G

81 Trattamento della corioretinite attiva: Ganciclovir intravitreale
Lalezary M ARCH OPHTHALMOL/VOL 130 (NO. 4), APR 2012 Dopo Prima Neonato pretermine (EG 35 sett, PN 1180 g) Infezione congenita da CMV sintomatica: microcefalia, calcificazioni endocraniche, estesa retinite in entrambi gli occhi e neurite ottica. In 4a giornata di vita ganciclovir (600 mcg) intravitreale in entrambi gli occhi: rapido miglioramento. Il trattamento viene ripetuto successivamente, per la ripresa del processo, per un totale di 12 volte. A 95 gg di vita remissione della corioretinite ed assenza di complicazioni oculari (cataratta, distacco di retina ecc.) o sistemiche (neutropenia). 81

82 Infezione congenita da CMV in nato pretermine (EG 33 sett)
2012; 54: Infezione congenita da CMV in nato pretermine (EG 33 sett) sintomatico con coinvolgimento del SNC. Terapia con ganciclovir ev dal 2° al 13° giorno di vita (sospesa per neutropenia). Deterioramento clinico progressivo: terapia con ganciclovir/valganciclovir. Carica virale nel sangue persistentemente elevata. Si sospetto di presenza di ceppi di CMV resistenti. Analisi dei geni di vari ceppi di CMV UL97 e UL54  riscontro di mutazioni del gene UL97 responsabili di resistenza del virus al ganciclovir. Inizia trattamento con foscarnet senza successo. Decesso del paziente.

83 Infezione congenita da HSV
Le infezioni da Herpes Simplex Virus erano segnalate nell’antica Grecia e il termine “HERPES” deriva dal verbo “strisciare, avanzare lentamente” L’INFEZIONE NEONATALE DA HSV È UNA PATOLOGIA GRAVATA DA ALTA MORTALITÀ E MORBILITÀ

84 HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV)
Incidenza molto variabile : da 1/3.000 a 1/ nati vivi in Gran Bretagna: 1/ nati vivi negli Stati Uniti: 1/3.200 nati vivi

85 HERPES SIMPLEX VIRUS: clinica
Convulsioni Letargia Irritabilità Tremori Difficoltà alimentare Temperatura instabile Fontanella bombata 25% MALATTIA DISSEMINATA esordio: gg 60-75% coinvolgimento SNC 80% lesioni cutanee 30% MALATTIA DEL SNC esordio: gg 60-70% lesioni cutanee Malattia del SNC 60-70% hanno lesioni cutanee. Malattia disseminata 60-75% hanno encefalite. SEM disease 25% coinvolgimento asintomatico SNC. Se trascurata può progredire verso malattia disseminata ed encefalite clinica.Questa classificazione è anche predittiva di mortalità e morbilità.La sequenza [ in ordine di frequenza decrescente e riflette I progressi terapeutici. Forma disseminata storicamente meta’ /due terzi della malattia erpetica neonatale prima della terapia antivirale perche’ SEM viene curata e non progredisce piu’ verso disseminata. In malattia disseminata clinica e’ di stato settico. Le lesioni cutanee possono aiutare per diagnosi ma nel 20% dei casi mancano. Ci sono epatite e polmonite morte per coagulopatia insufficienza epatica e polmonare. Circa 1/3 dei neonati con malattia erpetica hanno un interessamento primario del SNC con I sintomi a canto elencati; le lesioni cutanee possono mancare specialmente all’esordio; la sintomatologia neurologica all’inizio può essere sfumata ed indistinguibile dalla sepsi. La morte in questa forma interviene per distruzione cerebrale massiva. L’erpes neonatale può interessare qualsiasi area o comunque siti multipli in contrasto con la sede temporale elettiva tipica prediletta dall’encefalite erprtica che esordisce dopo il periodo neonatale. La SEM è per definizione un’infezione localizzata; nella maggior parte dei casi (80-85%) hanno ben visibili e tipiche lesioni cutanee; attenzione!!!! : 25% dei casi PCR positiva su liquor. Cercare sempre quindi DNA erpes nel liquor 45% MALATTIA DELLA CUTE - OCCHI - BOCCA (SEM) esordio: gg 25% coinvolgimento SNC asintomatico

86 HERPES SIMPLEX VIRUS TERAPIA
ACICLOVIR 60 mg/kg/die in 3 volte e.v. per 21 giorni nell’encefalite e nell’infezione disseminata; per 14 giorni in caso di SEM (cute occhi bocca)

87 HERPES SIMPLEX VIRUS mortalità ad un anno di vita
pre aciclovir post aciclovir Malattia disseminata 85% 29% Encefalite erpetica 50% 4% sequele neurologiche a 1 anno di vita pre aciclovir post aciclovir Malattia disseminata 50% 17% Encefalite erpetica 67% 69% Fatti progressi!!! Kimberlin DW, 2005

88 TERAPIA Kimberlin (2001): 60 mg/kg/die Tiffany (2005): 75 mg/kg/die è necessario un dosaggio più alto? (90 mg/kg/die)

89 Journal of Perinatology 2005 25, 156−161
K F Tiffany, D K Benjamin Jr et al. Improved Neurodevelopmental Outcomes following Long-Term High-Dose Oral Acyclovir Therapy in Infants with Central Nervous System and Disseminated Herpes Simplex Disease studio pilota: 16 neonati ( ) aciclovir per os 1340 mg/m2/dose ogni 12 ore per 2 anni risultati a 2 anni sui 16 pazienti Risultato sconvolgente ma non ci sono ancora le evidenze necessarie per praticare tale terapia. Ci vuole trial clinico random controll. Non si sa se il beneficio perdura nel tempo. Non si conoscono effetti a lungo termine di terapia con aciclovir su sistema immunitario. 1: ritardo mentale grave 4: ritardo mentale lieve 11 (69%) con sviluppo neuromotorio e intellettivo normale (vs il 30% segnalato in letteratura)

90 Oral aciclovir suppression and neurodevelopment after neonatal Herpes DW Kimberlin e coll for NIAID-CASG; The New England Journal of Medicine 2011 Guidance on Management of Asymptomatic Neonates Born to Women With Active Genital Herpes Lesions; DW Kimberlin e J Baley; Pediatrics February 2013

91 Oral aciclovir suppression and neurodevelopment after neonatal Herpes DW Kimberlin e coll for NIAID-CASG; The New England Journal of Medicine 2011 Tipo di studio: 2 Clinical trials paralleli, randomizzati, multicentrici, farmaco vs placebo Popolazione arruolata ( ): 74 neonati con infezione neonatale da herpes virus di cui 45 con interessamento del SNC; 29 con SEM disease Disegno dello studio: tutti i neonati vengono trattati per giorni con Acyclovir per via parenterale, quindi in entrambi i trials si esegue una randomizzazione 1:1 : Gruppo 1: terapia soppressiva con Acyclovir per os 300 mg/m2 per 3 vv/die per 6 mesi Gruppo 2: placebo Follow-up: 12 mesi

92 DW Kimberlin e coll for NIAID-CASG Oral aciclovir suppression and neurodevelopment after neonatal Herpes The New England Journal of Medicine 2011 RISULTATI: Punteggi alle scale di Bayley significativamente più alti nei neonati del gruppo terapia vs placebo (88,24 vs 68,12 ; P = 0,046) Normale outcome neurologico a 12 mesi nel 69% dei neonati del gruppo terapia vs 33% dei neonati del gruppo placebo. Punteggi medi alle scale di Bayley significativamente più alti quanto più prolungata è la terapia soppressiva. OUTCOME PRIMARIO: Confrontare lo sviluppo neurologico mediante scale di Bayley a 12 mesi nei 2 gruppi randomizzati di neonati con interessamento del SNC

93 Valutazione tossicità Acyclovir
DW Kimberlin e coll for NIAID-CASG Oral aciclovir suppression and neurodevelopment after neonatal Herpes The New England Journal of Medicine 2011 RISULTATI: Il tempo di comparsa di recidive cutanee è risultato significativamente più lungo nel gruppo terapia vs placebo ( P = 0,009) OUTCOME SECONDARIO: Valutazione tempo di comparsa di recidive cutanee nei primi 12 mesi nei due gruppi RISULTATI: Nessuna differenza statisticamente significativa per quanto riguarda la conta dei neutrofili tra i due gruppi, ma solo un “trend” verso la neutropenia dei trattati vs placebo. Nessun neonato ha sviluppato complicanze legate alla neutropenia. OUTCOME TERZIARIO: Valutazione tossicità Acyclovir

94 IN CONCLUSIONE Per il trattamento dell’ infezione neonatale da HSV gli autori consigliano: Terapia standard ev per 14 o 21 giorni se infezione cutanea o sistemica Terapia soppressiva per os per un minimo di 6 mesi (per alcuni autori almeno 1 anno) per migliorare l’outcome neurologico e ridurre l’incidenza di recidive cutanee.

95 Limiti del precedente studio:
Bargiela D, Lyall H, Mewasingh L Oral aciclovir suppression after neonatal Herpes The New England Journal of Medicine (Letter to the Editor) Limiti del precedente studio: Possibile predisposizione genetica alle infezioni da HSV nei bambini con frequenti recidive cutanee. Bargiela et Coll. consigliano una terapia soppressiva con Acyclovir più prolungata (almeno un anno) e maggior cautela nel discontinuare la terapia (aneddotica segnalazione di alcuni casi di recidive con importanti sequele neurologiche anche dopo 3 anni dalla soppressione virale).

96 Transmission of yellow fever vaccine virus through breast-feeding
Brazil, 2009. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010 Case report: Probable transmission of vaccine strain of yellow fever virus to an infant via breast milk. Kuhn S, Twele-Montecinos L, MacDonald J, Webster P, Law B. CMAJ 2011 Febbre gialla: due casi di meningoencefalite in due neonati le cui madri avevano ricevuto la vaccinazione; non riportate sequele.

97 possibile per la rosolia, anche se con effetti lievi
Vaccine 30 (2012) Il rischio nel neonato di effetti avversi legato all’uso di vaccini con virus vivi attenuati nella nutrice è: possibile per la rosolia, anche se con effetti lievi teoricamente possibile per parotite, morbillo e varicella possibile e con effetti severi per la febbre gialla possibile per la rosolia, anche se con effetti lievi teoricamente possibile per parotite (ma mai dimostrato) teoricamente possibile (con effetti maggiori) per il morbillo (ma mai dimostrato) teoricamente possibile (con effetti maggiori) per la varicella (dati dubbi) possibile e con effetti severi per la febbre gialla I vantaggi dell’allattamento al seno sono indubbi; d’altra parte alcune donne necessitano di essere vaccinate. La trasmissione del ceppo vaccinale è stata dimostrata per la rosolia (RA27/3), anche se senza conseguenze per i neonati e per la febbre gialla, di cui sono riportati due casi di meningoencefalite in neonati allattati al seno le cui madri erano state vaccinate (anche se senza sequele note) Per morbillo e parotite il rischio teorico esiste, ma non è mai stato dimostrato. Per la varicella abbiamo dati contrastanti (potrebbe trasmettersi indirettamente nel lm se il vaccino causa lesioni cutanee; un piccolo studio su 12 donne avrebbe infatti escluso la presenza diretta del virus nel latte) 97

98 Problemi emergenti in tema di infezioni
Antibiotici: effetti collaterali Infezioni nosocomiali: la prevenzione Virus: hanno un ruolo significativo? Diagnosi di laboratorio: nuove possibilità

99 Caratteristiche dei test diagnostici
SENSIBILITA’: percentuale di test positivi in pazienti con la malattia. SPECIFICITA’: percentuale di test negativi in pazienti senza la malattia. VALORE PREDITTIVO POSITIVO: percentuale di pazienti con malattia tra quelli con test positivo. VALORE PREDITTIVO NEGATIVO: percentuale di pazienti senza la malattia tra quelli con test negativo. Gli indici ad elevata sensibilità e valore predittivo negativo sono da preferire per la diagnosi di infezione neonatale L’efficacia del trattamento è strettamente legata alla tempestività dell’intervento! Chirico G et al. marzo 2013

100 Indagini di laboratorio per la diagnosi di infezione neonatale
Indagini microbiologiche (diagnosi definitiva e terapia antibiotica mirata) Esami colturali Indagini ematologiche ed indici di flogosi (sospetto e monitoraggio terapia) Conta leucocitaria, rapporto I:T, conta piastrinica Proteine della fase acuta Citochine e recettori Diagnosi molecolare (identificazione precoce del patogeno) Polymerase chain reaction (amplificazione DNA) Test di Real-time PCR (pannelli) Polimorfismi genetici (suscettibilità genetica) Tecnologie-omiche: genomica, trascrittomica, proteomica, metabolomica Emocultura gold standard, ma scarsa sensibilità. Tempi lunghi, falsi negativi per poco sangue , bassa carica , antibiotico concomitante , falsi positivi . Tempi limitati , falsi positivi per contaminazione, batteriemia transitoria ed intermittente Infezione batterica attivazione dei macrofagi che rilasciano le citochine infiammatorie primarie e i fattori di crescita che attivano la reazione infiammatoria con sintesi delle proteine della fase acuta da parte del fegato proliferazione leucocitaria attivazione dei neutrofili Chirico G et al. Marzo 2013

101 Metabolomica Studio del profilo biochimico in termini di metaboliti a basso peso molecolare presenti in cellule, tessuti, organi e fluidi biologici. I metaboliti possono essere visti come il prodotto finale di aspetti costitutivi dell’organismo (espressione genica, attività proteica) e fattori ambientali (effetto di: dieta, xenobiotici, farmaci). Definiscono così il fenotipo biochimico di un sistema biologico nel suo insieme, compreso l'uomo. Questi metaboliti potrebbero rappresentare dei buiomerkers utili per individuare delle patologie nel nostro caso delle infezioni gravi come la sepsi Syggelou A et al. Metabolomics in the developing human being. Pediatr Clin N Am. 2012

102 La METABOLOMICA potrebbe diventare la tecnica “gold standard” per la scoperta e la validazione clinica di nuovi biomarkers. Biomarker: “Qualunque sostanza, struttura o processo che possa essere misurato nel corpo o i suoi prodotti e che influenzi o predica l’esito o la comparsa di malattia” Con la metabolomica si potrebbero identificare dei metaboliti che consentano di discriminare i neonati settici dai non settici evitando risultati falsi-positivi o falsi-negativi LBP proteina che lega i polisaccaridi (lipopolisaccaride batterico) TREM 1recettore solubile espresso su cellule mieloidi-1sui neutrofili Calpoprotectina marker d’infiammazione La calprotectina è una proteina di 36 kDa contenuta nei granuli citoplasmatici dei granulociti neutrofili, dei quali costituisce circa il 60% dell’intero contenuto Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2013

103 Materiali biologici studiati in metabolomica
sangue (plasma, siero), urine e liquor L’approccio metabolomico tecniche sperimentali (NMR, MS) + analisi statistica (multivariata) Applicazioni cliniche della metabolomica in infettivologia neonatale La metabolomica da delle risposte utili e affidabili, ma il problema è se noi siamo ion grado di interpretarle in modo corretto riuscendo ad eliminare le possibili confondenti che comunque vengono valutate dall’approccio metabolomico Sepsi, NEC e effetto della terapia antibiotica (studi in modelli animali) Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2013

104 Usata come nuovo approccio per la diagnosi e la classificazione delle malattie, per la ricerca di nuovi biomarkers e per la predizione della risposta alle terapie, la METABOLOMICA è stata considerata l’apertura verso un’era di personalizzazione della medicina Leggendomi questi articoli sono però giunto ad una conclusione che probabilmente la metabolomica puo darci delle importanti risposte, ma il problema è saperle interpretare eliminando tutte le confondenti che possono intervenire e farci prendere delle decisioni sbagliate Atzori L et al. J Maternal Fetal and Neonatal Med. 2012

105 World Health Organization 2011
“…Severe infections represent the main cause of neonatal mortality accounting for > 1 million neonatal deaths worldwide every year….” Ho avuto notevole difficoltà a scegliere questi 4 problematiche emergenti In questo poco tempo ho potuto darvi solo un piccolo assaggio dei problemi emergenti nell’infettivologia neonatale poiché molte altre novità avrebbero meritato di essere menzionate e questo fervore nella ricerca in campo infettivologico da parte dei neonatologi è dovuto al fatto che oggi le infezioni costituiscono la più importante causa di morte nei primi 30 giorni di vita infatti………………………………. World Health Organization 2011

106 Vi ringrazio dell’attenzione

107 Surveillance of multidrug-resistant gram-negative bacilli in NICU: prominent role of cross transmission Neonati Totali n° 210 Colonizzati Bacilli multi- resistenti n° 116 Batteri sensibili n° 39 Non colonizzati n 55 P Tempo totale di esposizione ad antibiotici (SD) 8 giorni 2,3 giorni 5,5 giorni < 0,01 Mammina, 2007

108 Surveillance of multidrug-resistent gram-negative bacilli in NICU: prominent role of cross transmission Neonati n° 21 Colonizzati Bacilli multi- resistenti Batteri sensibili Non colonizzati P Terapia con cefalosporine di III generazione 81% 4,7% 14,3% 0,04 Mammina, 2007

109 Antibiotici in epoca neonatale
Nei paesi industrializzati l’1% dei neonati riceve una terapia antibiotica Gli antibiotici sono i farmaci più utilizzati in Terapia Intensiva Neonatale

110 Cotten MC et al Pediatrics 2009;123:58-66
Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants Cotten MC et al Pediatrics 2009;123:58-66 Studio retrospettivo di coorte su 4039 ELBW (sopravvissuti > 5 gg) trattati con antibioticoterapia empirica nelle prime 72 ore di vita ed emocoltura negativa (> 5 gg)

111 CONCLUSIONI Per ogni giorno in più (durata) di terapia antibiotica empirica, con emocoltura negativa, vi è un aumento del 4% del rischio composito di sviluppare NEC o morte, del 7% per la sola NEC e del 16% per la sola morte Una prolungata terapia empirica (>5gg), con emocoltura negativa, è significativamente associata ad un rischio composito di NEC o morte e di sola morte Cotten MC, Pediatrics 2009