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L’ECG nella Cardiopatia Ischemica
Pistoia, 25 Gennaio 2014 Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia
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Cardiopatia ischemica
Rappresenta la causa più frequente di morbilità e mortalità nei paesi occidentali (Italia: oltre nuovi casi/anno). E’ dovuta ad una discrepanza tra fabbisogno ed apporto di ossigeno al miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) secondaria alla presenza di placche aterosclerotiche, determinanti una significativa riduzione del flusso ematico a livello coronarico.
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Cardiopatia ischemica Manifestazioni cliniche
Sindromi coronariche acute Infarto miocardico acuto Angina instabile Angina pectoris cronica stabile Ischemia miocardica silente Morte improvvisa coronarica Insufficienza cardiaca Cardiopatia ischemica cronica stabile
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Cardiopatia ischemica
ECG Tratto ST: sopraslivellato sottoslivellato Onda T: invertita piatta difasica Onda Q Ischemia Necrosi
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Sindromi Coronariche Acute
In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base all’ECG, vengono distinti in due gruppi: presenza di sopraslivellamento persistente del tratto ST (o di BBSx di nuova insorgenza) = STEMI; assenza di sopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) = SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile).
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ECG nelle SCA Dolore toracico a riposo ST sopraslivellato/BBSx
ST NON sopraslivellato + - STEMI NSTEMI Ang. instab. +/- indici di necrosi miocardica
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STEMI NECROSI DI CARDIOMIOCITI
Trombosi intracoronarica Occlusione completa ed improvvisa di una coronaria Ischemia transmurale prolungata NECROSI DI CARDIOMIOCITI I pazienti con STEMI devono essere avviati, quanto più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronarica, meccanica (PCI) o farmacologica (trombolisi).
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ECG nello STEMI Sede della lesione V1,V2,V3,V4; BBSx anteriore
DI, aVL, V5, V laterale DII, DIII, aVF inferiore V1/V4, V7/V posteriore
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STEMI anteriore Alterazioni sulle derivazioni precordiali da V1 a V4
Occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra Una occlusione molto prossimale si associa ad estensione laterale coinvolgendo DI, aVL e V5-V6 Una occlusione distale si associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3 Le alterazioni nella tipica successione ischemia-infarto sono ben localizzabili nelle derivazioni toraciche. L’ischemia/infarto della parete anteriore è generalmente dovuta ad occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra. L’infarto anteriore può essere schematicamente suddiviso in: Infarto della parete anteriore isolato che provoca alterazioni nella tipica successione in V3 e V4 Infarto settale che provoca alterazioni ischemiche in V1 e V2 Infarto antero-settale che coinvolge all’elettrocardiogramma di superficie le derivazioni da V1 a V4 Infarto esteso della parete anteriore con tipiche modificazioni ischemiche da V1 a V6 e in DI e AVL Infarto antero-laterale che coinvolge le derivazioni DI, AVL, V3, V4, V5 e V6
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STEMI laterale Alterazioni nelle derivazioni DI, AVL, V5 e V6
Occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra Può essere associato ad una estensione posteriore L’Infarto laterale è caratterizzato da alterazioni ischemiche nelle derivazioni DI, AVL, V5 e V6. E’ generalmente causato dall’occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra e può essere associato sia ad una estensione posteriore (le alterazioni si possono ritrovare in DI, DII, DIII, AVL, AVF, V5 e V6) che ad una estensione anteriore coinvolgendo in questo caso anche le precordiali V3 e V4 oltre alle derivazioni tipiche della sede laterale (DI, AVL, V5 e V6).
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STEMI inferiore Alterazioni nelle derivazioni periferiche DII, DIII ed AVF Occlusione della coronaria destra Una occlusione molto prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo destro Nel 20% dei casi è dovuta ad occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra L’Infarto posteriore è caratterizzato da alterazioni ischemiche nelle derivazioni DII, DIII e AVF. E’ causato dall’occlusione della coronaria destra o del ramo circonflesso della coronaria sinistra nel tipo di irrorazione sinistra.
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STEMI posteriore Alterazioni nelle derivazioni posteriori (V7-V9)
Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST sottoslivellato ed onde T alte e simmetriche) Occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra Nell’infarto posteriore si apprezzano alterazioni nella tipica successione nelle derivazioni posteriori (V7-V9) e si riscontrano immagini reciproche in V1-V4 caratterizzate da onde R alte, ST sotto-slivellato ed onde T alte e simmetriche. E’ causato dalla occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra. Può anche essere associato ad estensione in senso settale e laterale. Nel primo caso i segni tipici di ischemia sono apprezzabili nelle derivazioni DII, DIII, AVF, V1 e V2 mentre nell’estensione laterale verranno coinvolte le derivazioni DI, DII, DIII, AVL, AVF, V5 e V6.
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STEMI anteriore
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STEMI anteriore (2)
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STEMI inferiore
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STEMI inferiore (2)
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STEMI antero-laterale
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STEMI antero-laterale (2)
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STEMI infero-laterale
Infarto Acuto del Miocardio in BBS
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STEMI posteriore
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SCA-NSTE EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI
Riduzione marcata (non completa) del flusso coronarico Ischemia subendocardica più o meno prolungata EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi diversi, in base alla loro instabilità clinica ed emodinamica.
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ECG nelle SCA-NSTE Sottoslivellamento del tratto ST Onda T invertita
Onda T difasica -/+ Onda T difasica +/- Onda T piatta Tratto ST-T normale g ra v i t à
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SCA-NSTE (ST )
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SCA-NSTE (onda T invertita)
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SCA-NSTE (onda T difasica -/+)
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SCA-NSTE (onda T difasica +/-)
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Limiti dell’ECG nelle SCA
Pericardite Cardiopatia ischemica postinfartuale Ipertrofia ventricolare sinistra Sindrome di Brugada Ripolarizzazione ventricolare precoce Blocchi di branca (sinistra e destra) Ritmo indotto da PM
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Pericardite
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Cardiopatia ischemica post-infartuale
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Cardiopatia ischemica post-infartuale (2)
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Ipertrofia ventricolare sinistra
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Sindrome di Brugada
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Ripolarizzazione ventricolare precoce
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Blocco di branca sinistra
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Blocco di branca destra
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Ritmo indotto da PM
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Ritmo indotto da PM
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Cardiopatia ischemica cronica
ECG Normale Anomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare (dopo SCA NSTE) Onda Q (dopo STEMI) Entrambe
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Cardiopatia ischemica cronica
Pregressa necrosi inferiore
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Cardiopatia ischemica cronica
Pregressa necrosi infero-laterale
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Cardiopatia ischemica cronica
Pregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)
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Cardiopatia ischemica cronica
Pregressa necrosi anteriore con aneurisma apicale
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Cardiopatia ischemica cronica
Pregresso NSTEMI (onda T invertita)
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ECG nella cardiopatia ischemica
Conclusioni ECG nella cardiopatia ischemica Contesto clinico Confronto con (eventuale) precedente Ulteriori accertamenti Esami ematochimici (enzimi di necrosi) Ecocardiogramma (asinergie regionali, pericardite, embolia polmonare, dissezione aortica)
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