L’approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa

Presentazione sul tema: "L’approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa"— Transcript della presentazione:

1 L’approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa
DAGLI STANDARD DI CURA ALLA FARMACO-EPIDEMIOLOGIA L’approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa Realizzato con il contributo educazionale di

2 Prevalenza dell’ipertensione arteriosa nella popolazione europea adulta (35-74 anni)
Paese Tutti Uomini Donne % trattati America sett. 27.6 30.4 24.8 44.4 USA 27.8 29.8 25.8 52.5 Canada 27.4 31.0 23.8 36.3 Europa 44.2 49.7 38.6 26.8 Italia 37.7 44.8 30.6 32.2 Svezia 38.4 32.0 Inghilterra 41.7 46.9 36.5 Spagna 46.8 49.0 44.6 Finlandia 48.7 55.7 41.6 25.0 Germania 55.3 60.2 50.3 26.0 La ipertensione arteriosa presenta una elevata prevalenza nella popolazione europea ed in particolare nel nostro Paese la percentuale di pazienti ipertesi rasenta il 40%. Wolf-Maier K et al, JAMA 2003 2

3 Linee Guida disponibili per la gestione dell’ipertensione arteriosa
The Seventh Report of the Joint National Committee (JNC-VII) on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2003 The ESH-ESC* guidelines for the management of arterial hypertension, 2007 The Task Force of ESC on prevention of CV disease, 2007 WHO-ISH Guidelines for the management of Hypertension, 2007 Linee guida della Società Italiana della Ipertensione Arteriosa, 2003 L’approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa poggia su una serie di evidenze raccolte nell’ambito della diverse linee guida tra le quali quelle pubblicate a cura delle ESH-ESC rappresentano il riferimento più accurato 3

4 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa
Chi è il soggetto da trattare? Innanzitutto: chi deve essere sottoposto al trattamento anti-ipertensivo? 4

5 Definizioni e classificazione dei livelli pressori (mmHg)
Categoria Sistolica Diastolica Ottimale <120 e <80 Normale e/o 80-84 Normale Alta e/o 85-89 Ipertensione Grado 1 e/o 90-99 Tutti colori che si collocano al di sopra del valore pressorio di base di 140/90 mmHg mentre la opportunità di trattamento può essere presa in considerazione anche nei pazienti con pressione normale-alta con elevato profilo di rischio CV. Ipertensione Grado 2 e/o Ipertensione Grado 3 ≥180 e/o ≥110 Ipertensione Sistolica Isolata ≥140 e <90 5

6 PAS PAD Clinica 140 90 24-ore 125-130 80 Domiciliare 130-135 85
Soglie di pressione arteriosa (mmHg) per la definzione di ipertensione con i diversi metodi di misurazione PAS PAD Clinica 140 90 24-ore 80 Domiciliare 85 Ovviamente la definizione di normalità pressoria varia sulla base della metodologia impiegata per misurare la pressione arteriosa e risulta più elevata con la misurazione tradizionale (office) e più bassa con il monitoraggio pressorio (24-hour). 6

7 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa
Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Secondo aspetto: qualè è lo scopo del trattamento anti-ipertensivo? 7

8 Obiettivi del trattamento
Nei pazienti ipertesi lo scopo primario del trattamento è quello di ridurre al massimo il rischio cardiovascolare a lungo termine Questo richiede un’efficace riduzione della pressione arteriosa che una correzione contemporanea dei fattori di rischio reversibili Nell’ambito del trattamento della ipertensione arteriosa lo scopo primario è quello di ridurre al massimo possibile il rischio cardiovascolare del paziente iperteso e tale scopo può essere raggiunto solo combinando una efficace riduzione della pressione arteriosa con la correzione contemporanea dei fattori di rischio associati agli elevati valori pressori. 8

9 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa
Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere? Secondo aspetto: qualè è il valore di pressione da raggiungere in risposta al trattamento? 9

10 Obiettivi del trattamento
La PA dovrebbe essere ridotta sotto 140/90 mmHg (sistolica / diastolica) ed eventualmente a balori inferiori in tutti ipazienti ipertesi, se tollerati. La PA dovrebbe essere ridotta a valori < 130/80 mmHg nei diabetici e nei pazienti a rischio CV elevato o molto elevato, come quelli con condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardio, danno renale e proteinuria). I valori di pressione arteriosa da raggiungere sono differenziati sulla base del profilo di rischio del paziente ed in particolare dovrebbero essere ridotti al di sotto del valore di 140/90 mmHg nella popolazione generale e inferiore a 130/80 mmHg nei soggetti con elevato profilo di rischio. 10

11 Correlazione tra differenze di PAS tra i gruppi
e i rischi di outcome CV maggiori e morte A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G 1.50 1.50 1.50 Ictus Malattie CV maggiori Coronaroatia 1.25 1.25 1.25 1.00 1.00 1.00 0.75 0.75 0.75 0.50 0.50 0.50 A: CA vs P B: ACEI vs P C: Più vs meno D: Sart. vs C E: ACEI vs CA F: CA vs D G: ACEI vs D 0.25 0.25 0.25 Rischio relativo dell’outcome 1.50 1.50 Scompenso cardiaco 1.50 Morte CV Mortalità totale 1.25 1.25 1.25 La revisione generale della letteratura in termini di terapia antiipertensiva e rischio di eventi CV prodotta dal Blood Pressure Lowering Trialist’s Collaborative Group ha dimostrato una stretta correlazione tra entità della riduzione pressoria e rischio relativo dei maggiori eventi cardiovascolari. 1.00 1.00 1.00 0.75 0.75 0.75 0.50 0.50 0.50 0.25 0.25 0.25 -10 -8 -6 -4 -2 2 4 -10 -8 -6 -4 -2 2 4 -10 -8 -6 -4 -2 2 4 Differenza PAS tra i gruppi randomizzati (mmHg) Lancet 2003; 362: 1527 11

12 Analisi di meta-regressione degli effetti dei farmaci antipertensivi nei diversi gruppi d’età
Lo stesso tipo di correlazione è stata dimostrata dallo stesso gruppo nella popolazione di età superiore a 65 anni in confronto con quella più giovane. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration BMJ, 2008 12

13 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa
Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere? Quali fattori debbo essere considerati nella scelta? Secondo aspetto: qualè è lo scopo del trattamento anti-ipertensivo? 13

14 Elementi chiave nell’approccio dei pazienti ipertesi secondo le Linee Guida ESH-ESC
Il livello della PA sistolica e diastolica Altri fattori che determinano il rischio CV Presenza di alri fattori di rischio per malattie CV Presenza del diabete Presenza del danno d’organo (TOD) Presenza di malattie cardiovascolari e renali associate (ACC) La scelta di intraprendere una terapia antiipertensiva dipende dalla combinazione di una serie di fattori che definiscono il profilo di rischio CV del paziente e sono rappresentati sia dai valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica sia dalla presenza o meno dei determinanti del rischio associati e rappresentati 1) dai fattori di rischio tradizionali (es.ipercolesterolemia, abitudine al fumo, sesso maschile, intolleranza glucidica ecc.), 2) dalla presenza di diabete, 3) della presenza di danno d’organo subclinico (TOD) (es.ipertrofia ventricolare sinistra, aumento della creatinemia, microlabuminuria, aumento IMT, ecc) 4) dalla presenza di malattia cardiovascolare o renale associata (ACC) (es. pregresso IMA, Ictus, Insuff.renale, proteinuria, ecc). 14

15 Olmesartan vs Losartan e Valsartan Risultati dopo 8 settimane
SeSBP/SeDBP <140/90 mm Hg *† *p<0.001 vs losartan †p<0.05 vs valsartan Patients (%) Trough SeBP Reduction (mm Hg) 8 week data: primary endpoint, but max doses of all agents not compared All DBP and SBP reductions were significantly greater than placebo, and reductions with olmesartan were greater than with losartan. No significant difference between olmesartan and valsartan. <140/90 mm Hg goal rates: Significantly more olmesartan patients achieved goal vs losartan and valsartan. Also, olmesartan was significant vs. placebo (differences between losartan or valsartan and placebo were not examined). * * * * *† OLM 40 mg QD LOS 100 mg QD VAL 160 mg QD PLA *† *p<0.01 vs placebo †p<0.001 vs losartan Giles et al. J Clin Hyp 2007; 9(3):

16 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa
Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere? Quali fattori debbo essere considerati nella scelta? Qual è l’approccio terapeutico raccomandato? Un ulteriore aspetto: qualè è l’approccio terapeutico raccomandato nel paziente iperteso? 16

17 Approccio terapeutico all’ipertensione secondo le Linee Guida
Modificazioni dello stile di vita Intervento farmacologico L’approccio terapeutico alla ipertensione arteriosa si basa su due strategia ad azione sinergica e rappresentate dalla modifica dello stile di vita e dall’intervento farmacologico. 17

18 Modificazioni dello stile di vita
Le misure per modificare lo stile di vita ampiamente riconosciute per ridurre la PA o il rischio CV sono: abolizione del fumo calo ponderale (e la stabilizzazione del peso) riduzione dell’eccessivo di conumo alcoolico esercizio fisico riduzione del consumo di sodio con la dieta incremento dell’apporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità di grassi alimentari Esiste una serie codificata di modificazioni dello stile di vita che si sono dimostrate in grado di modificare favorevolmente i valori di pressione arteriosa nella popolazione ipertesa e che possono essere applicate nella vita quotidiana. Il limite principale di tale strategia è la scarsa compliance individuale che ne riduce la capacità di impatto clinico nel trattamento della ipertensione. 18

19 Modificazioni dello stile di vita per la gestione dell’ipertensione
Modificazione Raccomandazioni Riduzione approssimativa della PAS Calo ponderale Mantenere peso corporeo normale (IMC ) 5-20 mmHg per ogni 10 kg di peso Usare la dieta DASH Usare diete con tanta frutta e verdura, e povere di grassi saturi 8-14 mmHg Ridurre consumo di sodio nella dieta Ridurre l’introito di sodio ≤ 2.4 g/die sodio o 6 g/die NaCl 2-8 mmHg Aumentare esercizio fisico Fare regolarmente attività aerobica come camminare (30 min/die quasi ogni giorno) 4-9 mmHg Moderare il consumo di alcool Limitare l’alcool a ≤ 2 bibite al giorno per gli uomini e ≤ 1 per le donne 2-4 mmHg Gli estensori delle linee guida USA (JNC-VII) hanno quantificato l’impatto delle modificazioni dello stile di vita nei confronti dei valori di pressione arteriosa, derivando una interessante serie di risultati in termini di mmHg che possono essere utilizzati nel rafforzare la motivazione dei pazienti. Source: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNCVII. JAMA. 2003;289: 19

20 Approccio terapeutico all’ipertensione secondo le Linee Guida
Modificazioni dello stile di vita Intervento farmacologico L’approccio terapeutico alla ipertensione arteriosa si basa su due strategia ad azione sinergica e rappresentate dalla modifica dello stile di vita e dall’intervanto farmacologico. 20

21 La scelta dei farmaci antipertensivi
I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria “per se”. Cinque classi di farmaci antipertensivi (diuretici tiazidici, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, sartani e beta-bloccanti) sono indicati per iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione. I beta-bloccanti, specialmente in associazione con un diuretico tiazidico, non dovrebbero essere usati nei pazienti con la sindrome metabolica o nei pazienti a rischio di diabete. Poiché nella maggioranza dei pazienti è necessario impiegare più di un farmaco, è spesso inutile definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta. Comunque, esistono tante condizioni nelle quali alcuni farmaci sono preferibili rispetto ad altri, sia come terapia iniziale che come elemento della terapia di combinazione. Per quanto attiene alla terapia farmacologica esistono una serie di principi generali che sono chiaramente sanciti dalle linee guida ESH-ESC e che rappresentano un approccio logico al problema sulla base delle evidenze disponibili e che definiscono come il beneficio della terapia sia soprattutto legato alla riduzione pressoria, che esistono 5 classi di farmaci di cosiddetta “prima scelta” che possono essere usati in monoterapia o in combinazione, che la frequente necessità di ricorrere alla combinazione di farmaci riduce il reale valore della scelta in termini di monoterapia anche se esistono alcune indicazioni specifiche per determinate classi di farmaci che presentano proprietà intrinseche che ne sostengono l’impiego preferenziale rispetto agli altri farmaci (es.inibitori del sistema RAS). 21

22 Riduzione dei valori pressori sisto/diastolici nelle 24 ore in risposta a diversi sartani
La efficacia antiipertensiva risulta largamente sovrapponibile tra le diverse classi di farmaci anche se alcune differenze possono essere evidenziate anche all’interno di una stessa classe numerosa come i sartani e ciò potrebbe contribuire alla più efficace riduzione del rischio CV, P = 0.03 P = 0.002 Fabja MJ et al J Hypertens 2007 22

23 % dei pazienti che raggiungono l’obiettivo
Olmesartan Medoxomil - Paragone tra sartani Percentuale dei pazienti che raggiungo l’obiettivo † 5 10 15 20 25 30 35 40 45 * P < 0.05 vs. olmesartan medoxomil † Obiettivo definito come PAS < 90 mmHg * % dei pazienti che raggiungono l’obiettivo * 20 mg (n=145) 50 mg (n=146) 80 mg (n=142) 150 mg (n=145) Analogo risultato vale se si considera la % di pazienti che acquisice un adeguato controllo pressorio che è uno degli obiettivi principali della terapia antiipertensiva. olmesartan medoxomil losartan potassium valsartan irbesartan Oparil S, et al. J Clin Hypertens ;3:283-91, 318. 23

24 Le principali classi di farmaci antiipertensivi:
i diuretici Mecc. d’azione: Riducono il riassorbimento renale di sodio (acuto) ed hanno una azione vasodilatatrice (cronica) Caratteristiche: Possono essere associati con molti farmaci antiipertensivi Poco costosi Caratteristiche dei diuretici Effetti indesiderati: Stimolazione del sistema RAA e (Diur. ansa > Tiazidici), Iperglicemia (diabete) Iperuricemia, ipokaliemia, ipomagnesiemia, iperlipidemia Interazioni farmacologiche: scarse (elettroliti) 24

25 Le principali classi di farmaci antiipertensivi:
i beta-bloccanti Mecc. d’azione: Riducono la stimolazione da parte del sistema nervoso simpatico sui vasi e sul cuore e abbassano pressione e frequenza cardiaca Caratteristiche: Sono impiegati per proteggere il cuore (anche in assenza di I.A.) Relativamente poco costosi (differenza tra molecole) Effetti indesiderati: Bradicardia, astenia Senso di freddo alle estremità (no arteriopatie) Broncospasmo (no asmatici) Effetti metabolici negativi, diabete (differenza tra molecole) Interazioni farmacologiche: (farmacodinamiche: FC e inotropismo ++) Caratteristiche dei beta-bloccanti 25

26 Caratteristiche dei calcio-antagonisti
Le principali classi di farmaci antiipertensivi: i calcio-antagonisti (DHP, non-DHP) Mecc. d’azione: Bloccano la entrata del calcio nelle cellule vascolari e cardiache causando vasodilatazione e/o rallentamento della FC Caratteristiche: Sono di due famiglie principali (1 = riducono PA o 2 = riducono FC) Sono efficaci in molte altre patologie (Angina, Aritmie,...) Si in gravidanza, metabolicamente neutri o favorevoli (- diabete) Sono abbastanza costosi (meno in futuro) Effetti indesiderati: Edemi alle caviglie (1) Rossore e calore al volto (1) Cefalea (1) Stipsi e bradicardia (2) Interazioni farmacologiche: farmacodinamiche (FC e inotropismo) (2), farmacocinetiche (sistema dei citocromi P450) (1, 2) Caratteristiche dei calcio-antagonisti 26

27 Le principali classi di farmaci antiipertensivi:
gli ACE-inibitori Mecc. d’azione: Bloccano la attività del sistema Renin-Angiotensina-Aldosterone (RAS), riducono l’assorbimento di sodio e causano vasodilatazione Caratteristiche: Sono efficaci in molte altre patologie (IMA, SC, Diabete, ...) No gravidanza, Metabolicamente favorevoli (- diabete) Oggi sono poco costosi Caratteristiche degli ACE-inibitori Effetti indesiderati: Tosse secca e stizzosa Ipotensione dopo la prima dose Alterazioni del gusto (disgeusia) Angioedema Interazioni farmacologiche: scarse 27

28 Le principali classi di farmaci antiipertensivi:
i sartani Mecc. d’azione: Bloccano il sistema RAS ad un livello più basso e cioè sui recettori del tessuto vascolare e causano vasodilatazione Caratteristiche: Sono efficaci in molte altre patologie (IMA, SC, DM, Nefropatie,...) No in gravidanza, metabolicamente favorevoli (- diabete) Riducono fibrillazione atriale nuova insorgenza e recidive post-CVE Sono decisamente costosi, ma si ripagano con la tollerabilità Caratteristiche dei sartani Effetti indesiderati: Sono i farmaci antiipertensivi meglio tollerati Effetti collaterali sovrapponibili al placebo Raramente tosse o iperpotassiemia se coesiste insuff. renale Interazioni farmacologiche: (scarse) 28

29 Variazioni della velocità dell’onda di polso (PWV)
in risposta al trattamento con olmesartan mg nella popolazione ipertesa Dati recenti hanno dimostrato la possibilità che il trattamento con sartani ed in particolare olmesartan, sia in grado di ridurre la rigidità della parete arteriosa come espresso dalla riduzione della progressione della onda di polso (PWV) che rappresenta uno dei nuovi determinanti del rischio CV. Garcia JDM et al, Med Clin 2007 29

30 in pazienti ipertesi nello studio VIOS
Modificazione del rapporto M/L vascolare dopo trattamento con olmesartan o atenololo in pazienti ipertesi nello studio VIOS L’effetto protettivo a livello della rigidità arteriosa si associa ad un analogo beneficio a livello del microcircolo il quale emerge in risposta al trattamento con olmesartan anche in confronto con un trattamento analogamante in grado di ridurre la pressione arteriosa come il beta-bloccante. Yokoiama K et al, AJH 2005 (abst) 30

31 ROADMAP: disegno dello studio
Pazienti con diabete di tipo 2 + 1 FR Randomizzazione al trattamento in doppio cieco 4-settimane pre- randomizzazione Olmesartan 40 mg 1/die (n = 2200) Placebo* (n = 2200) Sviluppo MA Sviluppo MA Follow-up pianificato di 5 anni Olmesartan 40 mg 1/die in aperto IMA o ictus IMA o ictus La efficacia dei sartani sembra essere in grado di esprimersi anche nelle fasi estremamente precoci del danno d’organo ed in particolare lo studio ROADMAP sta analizzando la possibilità che Olmesartan sia in grado di prevenire lo sviluppo di miscroalbuminuria ed il rischio CV correlato nella popolazione ipertesa e diabetica Solo osservazione Solo osservazione Fine dello studio * I pazienti riceveranno una terapia antipertensiva convenzionale con l’eccezione degli ACEI e sartani 31

32 La scelta dei farmaci antipertensivi
La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori: L’esperienza precedente favorevole o sfavorevole di ogni singolo paziente con una determinata classe di farmaci Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio CV La presenza del danno d’organo subclinico, di patologie CV, di insufficienza renale o di diabete. La presenza di altre patologie concomitanti La possibilità di interazioni con farmaci usati per altre condizioni. Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria. Considerazioni economiche non dovrebbero, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative all’efficacia, tollerabilità e protezione del paziente. La scelta tra le diverse classi di farmaci sia in termini di soluzione iniziale sia in una logica di terapia di combinazione deve essere basata su una serie di criteri che debbono essere considerati in maniera integrata tenendo conto sia delle caratteristiche intrinseche delle diverse classi di farmaci che una serie di fondamentali elementi soggettivi che caratterizzano il paziente. 32

33 Condizioni a favore dell’uso di alcuni farmaci antipertensivi rispetto ad altri
Diuretici tiazidici Beta-bloccanti CA-antagonisti (diidropiridinici) CA-antagonisti (verapamil/diltiazem) Ipertensione sistolica isolata (anziani) Angina pectoris Ipertensione sistolica isolata (anziani) Angina pectoris Scompenso cardiaco Post-IMA Angina pectoris Aterosclerosi carotidea Ipertensione nella razza nera Scompenso cardiaco Ipertrofia VS Tachicardia sopraventricolare Le indicazioni prevalenti per le diverse classi di farmaci sono chiaramente codificate sulla base dei risultati degli studi clinici controllati che dimostrano come i diuretici presentino una serie limitata di indicazioni specifiche mentre i beta-bloccanti oggi siano soprattutto indicati in presenza di cardiopatia conclamata. Tra i calcio-antagonisti la efficacia nel trattamento della ipertensione arteriosa coinvolge soprattutto i farmaci diidropiridinici Tachiaritmie Aterosclerosi carotidea / coronarica Glaucoma Gravidanza Gravidanza Ipertensione nella razza nera 33

34 Condizioni a favore dell’uso di alcuni farmaci antipertensivi rispetto ad altri
ACE Inibitori Sartani Diuretici (antialdosteronici) Diuretici dell’ansa Scompenso cardiaco Insufficienza renale terminale Disfunzione VS Post-IMA Nefropatia diabetica Proteinuria/ Microalbuminuria Nefropatia non-diabetica Ipertrofia VS Fibrillazione atriale Aterosclerosi carotidea Sindrome metabolica Tosse da ACEI Mentre il primato assoluto di indicazioni efficaci appartiene ai farmaci che inibiscono il sistema RAS sia ACE-inibitori che sartani la cui efficacia si estende oltre il controllo pressorio e coinvolge la protezione cardiaca, renale e cerebrale sia in termini di prevenzione e/o regressione del danno d’organo sia in termini di prevenzione degli eventi cardiovascolari fatali e non fatali. 34

35 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa
Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere? Quali fattori debbo essere considerati nella scelta? Qual è l’approccio terapeutico raccomandato? Quali sono le possibili strategie di intervento? Un ulteriore aspetto: quali sono le possibili strategie di intervento? 35

36 Monoterapia versus terapia di combinazione
Lieve incremento pressorio Rischio CV basso/moderato Obiettivo pressorio convenzionale Marcato incremento pressorio Rischio CV elevato o molto elevato Obiettivo pressorio più basso Scegliere tra Monoterapia a basso dosaggio Associazione di 2 farmaci a basso dosaggio Se non si riesce ad ottenere l’obiettivo pressorio Raggiungere il dosaggio pieno dell’associazione Aggiungere un terzo farmaco a basso dosaggio Raggiungere il dosaggio pieno Modifica del farmaco a basso dosaggio Il trattamento della ipertensione arteriosa si articola attraverso due scelte iniziali e cioè l’impiego della monoterapia da adottare nei pazienti con un modesto rialzo pressorio e/o profilo di rischio basso/moderato sulla base dell’algoritmo discusso in precedenza o la terapia di combinazione (e non solo a bassa dose) nei pazienti che presentano elevati valori di pressione arteriosa o un profilo di rischio alto o molto alto tale da richiedere un controllo efficace e rapido dei valori di pressione. In entrambi i casi la progressione successiva dello schema di terapia può prevedere o un incremento della dose o la adozione di un più aggressivo schema di terapia di combinazione fino ad acquisire quei valori di pressione arteriosa previsti dalla logica di un intervento efficace. Se non si riesce ad ottenere l’obiettivo pressorio Associare tra loro 2-3 farmaci a dosaggio pieno Monoterapia a dosaggio pieno Associare tra loro tre farmaci a dosaggio pieno 36

37 Le possibili combinazioni tra alcune classi di farmaci antipertensivi
Diuretici tiazidici AgII-R-Bloccanti (sartani) ß-Bloccanti Nell’ambito della terapia di combinazione è opportuno sottolineare che nonostante non esista alcuna associazione di farmaci assolutamente controindicata, ne esistono alcune fortemente raccomandate ed indicate nello schema della diapositiva dalla linea continua che connette le diverse classi di farmaci. In particolare un ruolo di primo piano nella terapia di associazione sembra essere attribuibile ai farmaci diuretici e calcio-antagonisti che risulta in linea con il ruolo di prima scelta virtuale e di fatto dei farmaci inibitori del sistema RAS. -Bloccanti Ca-Antagonisti ACE-Inibitori Le combinazioni preferite nei soggetti ipertesi sono rappresentate dalle linee più spesse (in grassetto) 37

38 Treat-to-Goal Study Riduzioni PA con apparecchio automatico
Sett. 8 Olmesartan medoxomil 20-40 mg/d Sett. 16 Olmesartan medoxomil 20-40 mg/d + HCTZ mg/d Sett. 24 Olmesartan medoxomil 20-40 mg/d + HCTZ mg/d + amlodipina besilato 5-10 mg/d -5 -10 Se BP media (mmHg) -10,7 -15 La terapia di combinazione presneta una efficaia proporzionale al numero di farmaci utilizzati in combinazione e la riduzione del rischio si comporta di conseguenza. -20 -16,1 -17,7 -18,2 -25 SeDBP -30 SeSBP -29,3 -35 -33,7 SeDBP, pressione diastolica seduta; SeSBP, pressione sistolica seduta. Neutel JM et al. J Clin Hypertens. 2004;6: 38

39 Treat-to-Goal Study Raggiungimento di PA ≤ 140/90
Olmesartan medoxomil 20-40 mg/d + HCTZ mg/d + amlodipina besilato 5-10 mg/d 93.3 Olmesartan medoxomil 20-40 mg/d + HCTZ mg/d 83.2 Lo stesso ragionamento vale si si considera la % di pazienti ben controllati dalla terapia. Olmesartan medoxomil 20-40 mg/d 58.7 20 40 60 80 100 Soggetti che raggiungono l’obiettivo PA (%) Neutel JM et al. J Clin Hypertens. 2004;6: 39

40 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa
Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere? Quali fattori debbo essere considerati nella scelta? Qual è l’approccio terapeutico raccomandato? Quali sono le possibili strategie di intervento? Quale strategia nelle popolazioni “speciali”? Un ulteriore aspetto: cosa fare nelle cosiddette popolazioni “speciali” cioè quelle che presentano caratteristiche tali da rendere singolare l’impiego della terapia antiipertensiva? 40

41 Terapia antipertensiva negli anziani
I trial randomizzati nei pazienti anziani con ipertensione sisto-diastolica o sistolica isolata hanno mostrato che con la terapia antipertensiva si può ottenere una marcata riduzione della mortalità e morbidità CV La terapia farmacologica può essere iniziata seguendo le Linee Guida generali I dosaggi iniziali e l’aggiustamento seguente dei dosaggi dovrebbero essere più graduali, in quanto c’è un maggior rischio di effetti collaterali. I trial che studiano specificamente l’ipertensione sistolica isolata hanno mostrato i benefici dei tiazidici e calcio-antagonisti, ma dei subanalisi di altri trial fanno anche vedere l’efficacia dei sartani. Il trattamento della ipertensione nell’anziano si è dimostrato efficace e si basa sugli stessi principi che caratterizzano la popolazione ipertesa generale con maggiori accortezze circa l’aggiustamento dei dosaggi mentre tra le classi di farmaci diuretici, calcio-antagonisti e sartani si sono rivelati efficaci. 41

42 Stima Kaplan-Meier degli endpoint maggiori nello studio HYVET
Recentemente i risultati dello studio Hyvet, hanno esteso la efficacia del trattamento antiipertensivo alla popolazione anziana > 80 anni suggerendo come una adeguato controllo della pressione nella popolazione appropriata si traduca in un vantaggio clinico innegabile Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 42

43 Terapia antipertensiva nei diabetici
In tutti i pazienti diabetici di tipo 2 si dovrebbero consigliare rigorosi interventi di tipo non farmacologico, quali il calo ponderale e la dieta iposodica. L’obiettivo del trattamento è il raggiungimento di PA ‹130/80 mmHg. Il trattamento farmacologico deve essere iniziato anche quando la PA è nel range normale-alto. Per raggiungere questo goal pressorio possono essere impiegati tutti i farmaci di comprovata efficacia e tollerabilità; spesso è necessario ricorrere ad una terapia di associazione. Un inibitore del sistema renina-angiotensina dovrebbe sempre far parte della terapia di associazione e sarebbe il farmaco preferito per la monoterapia, poiché esso ha la capacità di migliorare il controllo della PA e di prevenire il danno renale.. Una importante popolazione speciale è quella affetta da diabete nella quale il controllo pressorio ha un ruolo essenziale in grado di ridurre la incidenza di complicanze macrovascolari in misura maggiore rispetto al controllo glicemico. In particolare nella popolazione diabetica, il controllo della pressione dovrebbe essere più energico (<130/80 mmHg) mentre lo schema di terapia dovrebbe sempre comprendere un inibitore del RAS in ragione della capacità di prevenzione CV e renale (soprattutto sartani). 43

44 Terapia antipertensiva nei pazienti con disfunzione renale
La disfunzione e l’insufficienza renale sono associate ad aun rischio molto alto di eventi cardiovascolari. La protezione contro la progressione della disfunzione renale richiede: a) uno stretto controllo pressorio (< 130/80 mmHg e anche inferiore se la proteinuria > 1 g/die); b) ridurre la proteinuria fino a valori il più vicino possibili al valore normale. Per ridurre la proteinuria, sono necessari un sartano, un ACE inibitore o una combinazione di entrambi. Per raggiungere l’obiettivo pressorio, la terapia di associazione di alcuni farmaci antipertensivi (inclusi i diuretici dell’ansa) è spesso necessaria. In presenza di alterazioni della funzionalità renale il rischio CV della ipertensione risulta largamente aumentato e richiede un controllo pressorio più intenso, l’impiego della terapia di combinazione e la somministrazione di un inibitore del sistema RAS soprattutto in presenza di proteinuria. 44

45 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa
Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere? Quali fattori debbo essere considerati nella scelta? Qual è l’approccio terapeutico raccomandato? Quali sono le possibili strategie di intervento? Quale strategia nelle popolazioni “speciali”? Quale strategia per dei fattori di rischio associati Un ulteriore aspetto: cosa fare nei confronti dei fattori di rischio associati alla ipertensione? 45

46 Prevalenza dell’ipertensione e di altri fattori di rischio nel Brisighella Heart Study
4 FR 3% 3 FR 16,5% Nessun FR 14.3% Fattori di rischio aggiuntivi: - Diabete - Ipercolesterolemia - Obesità - Fumo La ricerca epidemiologica ha dimostrato che l’ipertensione si presenta generalmente in associazione ad altri fattori di rischio CV. I dati dello studio di Brisighella Framingham illustrano chiaramente l’esistenza concomitante di fattori di rischio nella popolazione ipertesa dimostrano che una percentuale di ipertesi superiore all’80% presenta 1 o più (fino a > 4) fattori di rischio associati alla ipertensione e tra essi molti sono di natura metabolica e sono stati trattati in precedenza. 2 FR 34.5% 1 FR 31,7% Brisighella Heart Study, 2006 46

47 Trattamento dei fattori di rischio associati
Farmaci ipolipemizzati Tutti i pazienti ipertesi con patologie CV conclamate o con diabete del tipo 2 richiedono un trattamento con statine, cercando di raggiungere livelli sierici di < 4.5 mmol/L (175 mg/dL) per il colesterolo totale e < 2.5 mmol/L (100 mg/dL) per il colesterolo LDL. I pazienti ipertesi senza patologie CV ma ad alto rischio CV (≥ 20% rischio di eventi entro 10 anni) dovrebbero essere trattati con le statine, anche se i loro livelli basali di colesterolo totale e LDL non sono elevati. Nei pazienti ipertesi il trattamento degli elevati livelli di colesterolemia richiedono un trattamento con statine il cui impiego è condizionato dal profilo di rischio CV globale del paziente definito sulla base della linee guida ESH-ESC o di quelle proposte dal NCEP-ATP III e dedicate al trattamento delle dislipidemie. In particolare i risultati dello studio ASCOT hanno dimostrato la importanza dell’impiego di statine in presenza di ipertensione anche se non complicata da eventi CV in ragione della possibilità di tali farmaci di agire bei confronti della malattia ateriosclerotica. 47

48 Incidenza cumulativa di coronaropatia fatale e non-fatale
nei gruppi trattati con una terapia a base di amlodipina o atenololo nello studio ASCOT 2x2 Secondo lo stesso studio ASCOT la efficacia del trattamento con statine sembra essere maggiore quando associate ad una terapia a base di calcio-antagonisti e ACE-inibitori in ragione della interazione sinergica sulla progressione della malattia aterosclerotica Eur Heart J (2006) 27, 2982–2988 48

49 Effetto dell’antagonista del recettore AT1 dell’angiotensina sull’area della lesione aterosclerotica nell’aorta di topi Apo-E KO Tra le diverse classi di farmaci i sartani ed in particolare Olmesartan è in grado di ridurre lo sviluppo e progressione della malattia aterosclerotica in un modello sperimentale di dislipidemia e tale caratteristica ne suggerisce l’impiego preferenziale nella ipertensione soprattutto se complicata da alterazioni lipidiche Kato M et Al., J Cardiovasc Pharmacol 2006;47: 49

50 Modificazioni del volume della placche ATS in pazienti ipertesi ad alto rischio con aumento della IMT nello studio MORE L’effetto di olmesartan nei confronti della malattia aterosclerotica è stato dimostrato anche nella popolazione di pazienti ipertesi nei quali il farmaco ha determinato una riduzione dell’ispessimento carotideo che rappresenta una delle manifestazioni più comuni di danno d’organo correlato alla prognosi. 50

51 New Drugs and Technologies
Should Angiotensin II Receptor Blockers and Statins Be Combined ? Georg Nickenig M.D. Circulation 2004; 110: Ciò suggerisce la possibilità che statine e sartani (olmesartan) possono rappresentare la frontiera futura del rischio CV attraverso il loro effetto sostanziale nei confronti della malattia aterosclerotica e delle prevenzione delle sue complicanze 51

52 Modificazione dei livelli di PCR dopo trattamento con olmesartan in pazienti con ipertensione arteriosa nello studio EUTOPIA Una serie di indicazioni in merito sono venute dallo studio EUTOPIA che è stato condotto sulla base di un disegno sperimentale di combinazione olmesartan+statine nella popoazione ipertes e nel quale la aggiunta del sartano ha ridotto i livelli di PCR come espressione di regressione della malattia ateroclerotica in analogia con quanto dimostrato dallo studio JUPITER. Fliser et al. Circulation. 2004;110:1103–1107. 52

53 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
European Society of Hypertension European Society of Cardiology Frontespizio del documento di riferimento sul quale sono basate la quasi totalità dei suggerimenti inclusi in questa presentazione ed organizzati in una sequenza di domande che corrispondono all’approccio razionale al problema ipertensione arteriosa Journal of Hypertension 2007;25: 53