ll percorso ictus in Emilia Romagna

Presentazione sul tema: "ll percorso ictus in Emilia Romagna"— Transcript della presentazione:

1 ll percorso ictus in Emilia Romagna
Paolo Nichelli

2 A che punto siamo? 2000: Stroke Unit Trialists’ Collaboration: prima rev. Cochrane 2003: autorizzazione all’uso di rt-PA entro 3 ore dall’insorgenza di un ictus ischemico 2011 approvazione uso di rt-PA entro 4 ore e mezza

3 Importanza della ricanlizzazzazione precoce
≤ 90 mins 90 min - 3 h h NNT=4 to 5 NNT=9 NNT=14 mRS, modified Rankin Scale Pazienti da trattare per ottenere un ottimo recupero (mRS 0-1) (Lees et al. Lancet 2010;375: ) 3

4 Trombolisi nel 2012 in Italia
E tuttavia… Trombolisi nel 2012 in Italia Regione Centri Popolazione Trattatati %pz trattati/attesi Emilia-Romagna 14 393 56,1% NORD 106 1.930 42,8% CENTRO 38 560 25,9% SUD E ISOLE 23 278 8,5% ITALIA 167 2.768 28,1% Emilia-Romagna = 7,6% della popolazione italiana % delle trombolisi 4 (Toni D: http.//

5 Trombolisi ev in Emilia-Romagna nel 2013
Province Abitanti Attesi Trattati %tratt/attesi PC 105 54 51.6% PR 164 52 31,6% RE 197 107 54,3% MO 259 146 56,3% Area vasta nord 725 359 49,5% BO 367 50 13,6% FE 132 53 40,1% Area vasta centro 499 103 20,6% RA 145 5 3,4% FC 42 28,7% RN 121 1 0,8% Romagna 412 48 11.6% REGIONE E-R 1637 510 31,2% 77,6% NB: il n. di “Attesi” tiene conto dell’estensione a 4,5 ore 5

6 Una fase di svolta Il problema principale è ora garantire:
Equità di accesso alle cure Il miglioramento continuo In una situazione di grande attenzione ai costi della sanità

7 Per rispondere a queste sfide
Quali sono i problemi che dobbiamo affrontare per uno sviluppo omogeneo dell’assistenza all’ictus in Italia e in Emilia-Romagna? Come si possono superare le difficoltà attuali? Cosa ha facilitato lo sviluppo della SU di Modena? 7

8 Un po’ di storia La Clinica Neurologica di Modena ha sempre ricoverato gli ictus Nel novembre 1999 primi contatti con la DS del Policlinico di Modena per l’attivazione di una Stroke Unit Istituzione di un registro interno degli ictus dal 2002 GU n.190 del approvazione dell’rt-PA nei pazienti con ictus acuto entro le 3 ore nel 2004 partecipazione all’AbESTII (Abciximab entro 6 ore) 2005: autorizzazione all’uso di rt-PA entro le 3 ore (registro SITS-MOST) Il trasferimento della Neurologia nel nuovo ospedale (Azienda USL).

9 Nel nuovo ospedale Dipartimento Integrato di Neuroscienze
Semi-intensiva dedicata all’ictus RIS-PACS provinciale Progetto Regionale “stroke care” 2005 Guardia neuroradiologica provinciale h24 dal 2006 PDTA provinciale integrato per l’assistenza alla fase acuta dell’ictus (dal 2006) Attivazione di una gestione fast-track dei TIA (dal 2007)

10 Organizzazione interna
Equipe neurologica dedicata, ma integrata con il resto del reparto di neurologia (guardia h24 condivisa) Due livelli di assistenza semi-intensiva letti regolari Assistenza multidisciplinare e multiprofessionale (fisioterapisti dedicati) Coordinamento neurologico dell’assistenza in fase acuta Stretto rapporto con la neuroradiologia (integrazione con l’interventistica) Aggiornamento continuo

11 Trombolisi in Emilia-Romagna
Centri autorizzati alla somministrazione di rt-PA nel trattamento dell’ictus in fase acuta 11

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13 Fase pre-ospedaliera Preattivazione del neurologo da parte del 118
Anamnesi per la selezione del pz e dell’Ospedale in ambulanza

14 Media regionale ricoveri per ictus con allettamento 118 = 69,4%
Il numero di pazienti con ictus che accedono al PS con il 118 è ancora limitato

15 Progetto EROI È un progetto finanziato dalla Regione Emilia Romagna, che intende verificare l’effetto di una campagna di comunicazione specifica su: capacità di riconoscere un episodio di ictus comportamenti da tenere

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17 In pronto soccorso Stretta collaborazione con il PS per minimizzare i tempi di gestione di un paziente che arriva in PS con “codice ictus” (=allarme trombolisi). Progetto SISTS-WATCH Gestione dei TIA con un progetto fast-track che prevede la possibilità di ricovero in OBI)

18 Percorso TIA a Modena Sintomi compatibili
regressione completa all’arrivo in PS d.d. tabelle SPREAD TC encefalo positiva negativa SI OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA ricovero in reparto Esami ematochimici Val rischio: ABCD2 score Rischio elevato Monitoraggio ECG ECD-TSA e TCCD Ecocardio TT in casi selezionati NO Dimissione con lettera al MMG valutazione neurologica

19 Percorso TIA Nel 2013: 81,1% diagnosi corrette; 18,9% altre patologie
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20 in tutti i PS della RER sono stati adottati percorsi simili
Percorso TIA in tutti i PS della RER sono stati adottati percorsi simili 20

21 Mappa dei rischi di ricovero
Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza. Periodo (tasso di riferimento: RER ) 21

22 Trombolisi a Modena :185 :610 Totale 795 22

23 Trombolisi nella provincia di Modena (2005-2012)

24 Progetto telestroke 7 gennaio 2009: autorizzazione Progetto Telestroke Partenza effettiva nel novembre 2013: 7 attivazioni, 2 teletrombolisi Area montana intorno a Pavullo per la quale è vantaggioso in termini di tempo l’accesso all’Ospedale di Pavullo. Bacino di utenza: persone

25 Mortalità a 3 mesi trombolisati (2005-2013)
Nel 2013: 7.8 Modena Italia Europa

26 Outcome a 3 mesi (mRS 0-2) Modena Italia Europa

27 Tempi extra e intraospedalieri 2013

28 Obiettivo door-to-needle: 40 min
Progetto SITS-WATCH Prelievo fatto dal 118 e provette consegnate in PS Neurologo chiede nome del paziente e guarda su SIO precedenti Neurologo chiede tempo stimato arrivo Neurologo chiede sempre familiare a bordo o cell. familiare Neurologo, infermiera stroke, neuroradiologo, tecnico presenti ai codici rossi/TC al momento dell’arrivo del paziente ECG, Rx torace post-trombolisi Non ritardare tPA per prelievi se recenti/anamnesi ben nota (in futuro point-of care, ROTEM, ecc.) Standardizzazione esame TC encefalo e neuroimaging avanzato e sua refertazione Letto-bilancia Orologio + timer 60 minuti Bolo trombolisi in TC Obiettivo door-to-needle: 40 min 28

29 Trombolisi ev in Emilia-Romagna nel 2013
Province Abitanti Attesi Trattati %tratt/attesi PC 105 54 51.6% PR 164 52 31,6% RE 197 107 54,3% MO 259 146 56,3% Area vasta nord 725 359 49,5% BO 367 50 13,6% FE 132 53 40,1% Area vasta centro 499 103 20,6% RA 145 5 3,4% FC 42 28,7% RN 121 1 0,8% Romagna 412 48 11.6% REGIONE E-R 1637 510 31,2% 77,6% NB: il n. di “Attesi” tiene conto dell’estensione a 4,5 ore 29

30 Mortalità a 30 giorni per ictus ischemico
media RER = 12,1% 30

31 Mortalità a 60 giorni per ictus ischemico
media RER = 16,0% 31

32 Mortalità a 6 mesi per ictus ischemico
media RER = 23,1 % 32

33 Differenze intra-regionali: perché?
Mancanza di un forte mandato regionale? Mancata assunzione degli obiettivi a livello provinciale? Carenza di risorse? Diversi “modelli di neurologia”? 33

34 Le neurologie in Regione Emilia-Romagna: modelli diversi
H N Modello britannico Modello tedesco/americano 34

35 Qualche considerazione sulle emorragie

36 Mappa dei rischi di ricovero
Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza. Periodo (tasso di riferimento: RER )

37 Mappa dei rischi di ricovero
Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza. Periodo (tasso di riferimento: RER ) 37

38 Mortalità a 30 giorni per ictus emorragico
media RER = 37,3% 38

39 Mortalità a 60 giorni per ictus emorragico
media RER = 40,8% 39

40 Mortalità a 6 mesi per ictus emorragico
media RER = 47,1% 40

41 Conclusioni Competenze neurologiche
Integrazione con neuroradiologia interventistica Necessità di percorsi filtro in entrata Necessità dei percorsi rapidi in uscita Ruolo dei registri Ruolo della politica (obiettivi incentivati nel patto per la salute) 41

42 Ringraziamenti Salvatore Ferro: Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali. Regione Emilia-Romagna. Paolo Guastaroba: Agenzia Sanitaria e Sociale. Regione EMilia- Romagna Carlo Goldoni: direttore Epidemiologia AUSL Modena Karin Bonora: epidemiologa AUSL Modena Stefano Mimmi: Statistico AUSL Modena Andrea Zini: responsabile Stroke Unit di Modena Guido Bigliardi: contrattista. UO Neurologia Modena

43 %pz trattati/trattabili
Trombolisi nel 2012 in Italia Regione Centri Popolazione Trattatati %pz trattati/trattabili Valle d’Aosta 1 14 66,6% Piemonte 21 225 30,4% Lombardia 34 433 27,2% Veneto 24 529 67,8% Trentino AA 2 95 55,5% Friuli VG 62 29,5% Liguria 8 179 67,2% Emilia-Romagna 393 56,1% NORD 106 1.930 42,8% Toscana 15 174 28,5% Umbria 5 35 25% Lazio 6 243 27% Marche 59 24,8% Abruzzo 49 21,7% Molise 0% CENTRO 38 560 25,9% Campania 3 10 1% Basilicata Puglia 74 10,7% Calabria 98 28,4% Sardegna 45 16,6% Sicilia 51 5,9% SUD E ISOLE 23 278 8,5% ITALIA 167 2.768 28,1% (Toni D: http.//