Centro Scompenso HSM Inizio attività nel 1995. Studio E.SCO. nel 1999 Epidemiologia dello Scompenso cardiaco a Genova Prevalenza globale dello scompenso.

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1 Centro Scompenso HSM Inizio attività nel 1995. Studio E.SCO. nel 1999 Epidemiologia dello Scompenso cardiaco a Genova Prevalenza globale dello scompenso > 40 anni : 5.26 % età M F età M F 40-49 anni 1,1 % 1,1% 60-69 anni 6,2 % 4,3% 70-79 anni 11,6 % 7,6% >80 anni 11,6 % 13,3%

2 Centro Scompenso HSM CARATTERIZZATO DA PDT in aderenza alle linee guida. Continuità assistenziale (ambulatorio – DH – ricovero ordinario). Prima visita del paziente entro 10 -15 gg dopo la dimissione. Possibilità di accesso in giornata in caso di instabilizzazione. Educazione del paziente e dei familiari sulla malattia, sulla aderenza alla terapia, sul peso, sul contenimento di liquidi e sale.

3 Centro Scompenso HSM Controlli telefonici tra paziente, infermiera e medico. Grande attenzione alle cause extracardiache di instabilizzazione (FANS, ipertiroidismo, anemia, infezioni, disionie, ecc ). Comunicazione con i medici di fiducia - MMG tramite lettere di dimissione, relazioni di visita dettagliate, posta elettronica, telefono. Verifica degli obiettivi ( stabilizzazione, rimodellamento inverso, aumento capacità funzionale, adeguatezza del piano assistenziale) Archivio informatico e cartaceo dal 2000

4 Centro Scompenso HSM Collaborazione con : Elettrofisiologia Emodinamica UTIC Cardiochirurgia Nefrologi – diabetologi – infettivologi Centri Trapianto ( Milano – Pavia ) Centri Riabilitazione Impianto di LVAD in 3 paz. Trapianto cardiaco in 8 paz.

5 Centro Scompenso HSM Casistica dal 2000 : 829 pazienti - esclusi 175 pts con un’unica visita  654 pazienti Analisi preliminare 216 ( 33% totale ) consecutivi in ordine 169 M - 47 F alfabetico 169 M - 47 F alfabetico età media 63.3 aa 70 – 74 aa 34 (15,7% ) 70 – 74 aa 34 (15,7% ) 75 – 80 aa 52 (24,0% 75 – 80 aa 52 (24,0% Follow up medio 45,9 mesi ( massimo 144 mesi - minimo 3 mesi ) ( massimo 144 mesi - minimo 3 mesi )

6 Centro Scompenso HSM Eziologia dello scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica 103 47,90% Cardiomiopatia dilatativa 93 43,25% Altro: cardiopatia ipertensiva, valvolare, amiloidotica, endocrina, alcoolica, tachicardiomiopatia, da efedrina, post chemioterapia e/o radioterapia, ecc. CORONAROGRAFIA eseguita in 196 pazienti (90.7 %) CORONAROGRAFIA eseguita in 196 pazienti (90.7 %)

7 Centro Scompenso HSM Comorbilità Diabete 44 ( 20.5% ) BPCO 29 ( 13.4% ) Insufficienza renale cronica 12 ( 5.5% )

8 Centro Scompenso HSM OTTIMIZZARE I FARMACI DI COMPROVATA EFFICACIA. β “β - Bloccanti “

9 Centro Scompenso HSM GLI ACE-I PREVENGONO IL RIMODELLAMENTO VS MA NON SONO IN GRADO DI INVERTIRLO. MA NON SONO IN GRADO DI INVERTIRLO. IL RIMODELLAMENTO INVERSO E’ OTTENIBILE SOLO CON I β-BLOCCANTI.

10 Centro Scompenso HSM Pazienti trattati con bbloccanti 213 98.0% Carvedilolo 135 62.5% Bisoprololo 72 33.0% Altri ( nebivololo, metoprololo, sotalolo )

11 Consensus conference 2006 Consensus conference 2006 G.Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006 Monitoraggio dell’assistenza per un miglioramento continuo della qualità dell’assistenza. Indicatori di processo HSM Valutazione FEVS ( target > 75% ) 100 % Uso ACE-I o sartani ( target > 85% ) 96 % Uso BBloccanti ( target > 50% ) 98 % Uso TAO se f.a. (target > 85% ) 95 % Educazione del paziente (target > 90% ) 100 %

12 Centro Scompenso HSM Terapia Bbloccante : dosaggi Carvedilolo 25 mg/die 29 Carvedilolo 50 mg/die 54 Carvedilolo > 50 mg/die 8 Bisoprololo > = 5 mg/die 30 Bisoprololo 10 mg/die 20 141 (65.2% ) 141 (65.2% ) Dose massima 82 (37.9% ) Dose massima 82 (37.9% )

13 Centro Scompenso HSM Bbloccanti e frequenza cardiaca FC < 60 bpm 44 FC 60-70 bpm 134 FC 71-80 bpm 9 FC 81-90 bpm 16 FC > 91 bpm 3 PAZIENTI CON FREQUENZA CARDIACA > 70 = 28 ( 13%)

14 Centro Scompenso HSM Terapia elettrica ICD 43 19.0 % CRT D 45 20.0 % CRT P 5 2.3 % Totale ICD 88 39.0 % Totale CRT 50 22.0 %

15 Centro Scompenso HSM Follow up medio 45,9 mesi minimo 3 mesi - massimo 144 mesi ( 12 anni ) Incremento medio 7 punti ( da 27 a 34% ) della FEVS Incremento < 0% 59 pazienti Incremento 0 a 10% 88 pazienti Incremento > 10% 79 pazienti

16 Centro Scompenso HSM Mortalità annuale 3,8% Ricoveri a 30 -90 gg dalla dimissione ed annuali drasticamente ridotti

17 Centro Scompenso HSM L’esperienza del Centro Scompenso del San Martino conferma i risultati dei trials nel mondo reale, che le terapie farmacologiche ed i dispositivi hanno ridotto significativamente la mortalità nel paziente scompensato ambulatoriale dal 15% al 4% ( Maggioni 2012 ) e la morbililtà. L’esperienza del Centro Scompenso del San Martino conferma i risultati dei trials nel mondo reale, che le terapie farmacologiche ed i dispositivi hanno ridotto significativamente la mortalità nel paziente scompensato ambulatoriale dal 15% al 4% ( Maggioni 2012 ) e la morbililtà. Il problema è quello di implementare queste terapie in tutti i pazienti con scompenso cardiaco e di inserire il paziente in un percorso diagnostico terapeutico predefinito e condiviso. Il problema è quello di implementare queste terapie in tutti i pazienti con scompenso cardiaco e di inserire il paziente in un percorso diagnostico terapeutico predefinito e condiviso.

18 Centro Scompenso HSM Il modello della rete serve ad integrare l’assistenza ospedaliera quella territoriale e le diverse figure specialistiche tra loro, identificando in modo esplicito per ogni fase della malattia chi fa che cosa ( case manager ) con percorsi diagnostico terapeutici condivisi da tutti gli operatori coinvolti, garanzia di maggior continuita’ terapeutica. Il modello della rete serve ad integrare l’assistenza ospedaliera quella territoriale e le diverse figure specialistiche tra loro, identificando in modo esplicito per ogni fase della malattia chi fa che cosa ( case manager ) con percorsi diagnostico terapeutici condivisi da tutti gli operatori coinvolti, garanzia di maggior continuita’ terapeutica. Non ci si può più basare sulla buona volontà dei singoli, sulla gestione individuale, non strutturata dei progetti di intervento. Non ci si può più basare sulla buona volontà dei singoli, sulla gestione individuale, non strutturata dei progetti di intervento.

19 La rete per il cardiopatico cronico Commissione “ Organizzazione della Rete del Paziente Cronico “ Coordinatori A. Di Lenarda M. Metra ANMCO, SIC, SICOA, GICR, ARCA, ANCE, SIEC, AIAC, SICI GISE G.Ital Cardiol 2009; 10 ( Suppl 3-6 ) 225-305 Consensus conference 2006 G.Ital Cardiol Vol. 7 giugno 2006 Centro Scompenso HSM

20 La creazione della rete per il paziente affetto da scompenso cronico è non più rinviabile dai gestori della salute. La creazione della rete per il paziente affetto da scompenso cronico è non più rinviabile dai gestori della salute. Anche l’attuale sistema di distribuzione delle risorse, che privilegia il pagamento per prestazioni in fase acuta, di fatto penalizzando la continuità assistenziale che ha l’obiettivo di stabilizzare la fase cronica e di prevenire gli eventi acuti ( ospedalizzazioni ad alto costo ) dovrà essere rivisto. Anche l’attuale sistema di distribuzione delle risorse, che privilegia il pagamento per prestazioni in fase acuta, di fatto penalizzando la continuità assistenziale che ha l’obiettivo di stabilizzare la fase cronica e di prevenire gli eventi acuti ( ospedalizzazioni ad alto costo ) dovrà essere rivisto.

21 Centro Scompenso HSM L ‘ospedalizzazione potenzialmente prevenibile attraverso più attenta sorveglianza clinica rappresenta l’esito di un fallimento ( o di un’assenza ) dei percorsi assistenziali extraospedalieri. Elevata la percentuale dei ricoveri a basso rischio ( 48%)

22 Il filo conduttore di tutti i programmi gestionali è che mentre il PDT al primo episodio viene riservato alla struttura ospedaliera specialistica, il F.U. successivo deve prevedere una sinergia ospedale/territorio ed un ruolo progressivamente maggiore dell’assistenza extra ospedaliera e del MMG Il filo conduttore di tutti i programmi gestionali è che mentre il PDT al primo episodio viene riservato alla struttura ospedaliera specialistica, il F.U. successivo deve prevedere una sinergia ospedale/territorio ed un ruolo progressivamente maggiore dell’assistenza extra ospedaliera e del MMG L’ambulatorio dedicato allo Scompenso deve rappresentare un punto di riferimento sia all’interno che all’esterno della struttura ospedaliera L’ambulatorio dedicato allo Scompenso deve rappresentare un punto di riferimento sia all’interno che all’esterno della struttura ospedaliera Il numero sempre crescente dei pazienti con SC consente alle strutture specialistiche di farsi carico solo dei casi più severi, candidati a percorsi e procedure più complesse. Il numero sempre crescente dei pazienti con SC consente alle strutture specialistiche di farsi carico solo dei casi più severi, candidati a percorsi e procedure più complesse. La rete per lo scompenso cardiaco cronico

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32 L ‘ospedalizzazione potenzialmente prevenibile attraverso più attenta sorveglianza clinica rappresenta l’esito di un fallimento ( o d un’assenza ) dei percorsi assistenziali extraopsedalieri. Elevata la percentuale dei ricoveri a basso rischio ( 48%).

33 La rete per lo scompenso cardiaco cronico MMG nelle classi NYHA I – II e nelle fasi di stabilità. controllo specialistico periodico e se instabilità (clinica, riduzione FEVS > 10%, aritmie, sincope, angina, incremento significativo NTproBNP). Specialista e MMG nelle classi NYHA III-IV. Specialista e MMG nelle classi NYHA III-IV. prevalentemente MMG e, se non vi sono problemi di trasporto, MMG e specialista nel paziente anziano e fragile in classe avanzata con importanti comorbidità.

34 Ruolo centrale : Ruolo centrale : MMG nei pazienti anziani nelle cure domiciliari; MMG nei pazienti anziani nelle cure domiciliari; Medico internista nella gestione di gran parte dei pazienti ospedalizzati se anziani e portatori di molteplici comorbilità; Medico internista nella gestione di gran parte dei pazienti ospedalizzati se anziani e portatori di molteplici comorbilità; Cardiologo nei casi con implicazioni di tipo interventistico, chirurgico o trapiantologico, più complessi, e risponde alle necessità dei colleghi internisti e del MMG. Cardiologo nei casi con implicazioni di tipo interventistico, chirurgico o trapiantologico, più complessi, e risponde alle necessità dei colleghi internisti e del MMG. La rete per lo scompenso cardiaco cronico

35 ICD - Prevenzione primaria ICD è indicato in pazienti con FEVS 1 anno ( classe I evidenza A) ICD è indicato in pazienti con cardiomiopatia dilatativa non ischemica con FEVS < o = 35 % in classe NYHA II o III ( classe I evidenza A) terapia medica ottimizzata, aspettativa di vita > 1 anno ( classe I evidenza A) ICD è indicato in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra postinfartuale a > 40 giorni con FEVS 40 giorni con FEVS < 30 % in classe NYHA I ( classe I evidenza A)

36 ICD Cause di mancata aderenza alle linee guida: I.C. di recente diagnosi (rivalutare FEVS dopo almeno 3 mesi di terapia ottimizzata) < 40 gg da infarto miocardico NYHA IV (eccetto nei pazienti avviati a trapianto o VAD o CRT) Nei pazienti ad alto rischio (NYHA alta, età > 70 aa, f.a., BUN > 26 mg/dl, QRS > 120 ): nessun beneficio dall’impianto di ICD

37 CRT Indicazioni classe I evidenza A Classe NYHA III -IV, FEVS 120 msec – terapia medica ottimizzata Classe NYHA II, FEVS 150 msec – terapia medica ottimizzata

38 Centro Scompenso HSM

39 Seattle HF Score Il Seattle HF Model permette di predire la sopravvivenza e di stimare l’effetto dell’aggiunta di farmaci e/o devices in un determinato paziente affetto da scompenso cardiaco. Il Seattle HF Model permette di predire la sopravvivenza e di stimare l’effetto dell’aggiunta di farmaci e/o devices in un determinato paziente affetto da scompenso cardiaco. Facilita il trasferimento dei risultati dei trials clinici nella pratica clinica quotidiana, aumentando l’impiego di farmaci o devices salvavita. Facilita il trasferimento dei risultati dei trials clinici nella pratica clinica quotidiana, aumentando l’impiego di farmaci o devices salvavita. Il beneficio si basa sulla dose usata nei trial : l’effetto può essere differente se dosi diverse vengono utilizzate. Il beneficio si basa sulla dose usata nei trial : l’effetto può essere differente se dosi diverse vengono utilizzate.

40 The Seattle Heart Failure Model Prediction of Survival in Heart Failure W.Levy, A.Maggioni, B.Pitt, A.Poole-Wilson, M.Packer et alii Circulation 2006;113:1424-1433 Seattle HF model fornisce un’accurata stima della sopravvivenza a 1 – 2 – 3 anni utilizzando caratteristiche facilmente ottenibili: Seattle HF model fornisce un’accurata stima della sopravvivenza a 1 – 2 – 3 anni utilizzando caratteristiche facilmente ottenibili: cliniche (età, sesso, classe NYHA, FEVS, eziologia ischemica, SBP) laboratoristiche (sodiemia, creatininemia, Hb, uricemia) farmacologiche (diuretici, ACE-I, B-Bloccanti - sartani allopurinolo, antialdosteronici, statine) devices (CRT – CRTD – ICD – LVAD)

41 Seattle HF Model Sono stati utilizzati i dati di pazienti affetti da scompenso cardiaco raccolti in sei studi. Sono stati utilizzati i dati di pazienti affetti da scompenso cardiaco raccolti in sei studi. Uno studio ( Praise - 1125 pts ) fu usato per sviluppare il modello. Uno studio ( Praise - 1125 pts ) fu usato per sviluppare il modello. e gli altri cinque ( Elite 2, UW, Val-HeFT, Renaissance IN-CHF - totale 9942 pts ) furono usati prospetticamente per validare il modello, utilizzando anche i grandi trials randomizzati o metanalisi per stimare i benefici di farmaci e devices. e gli altri cinque ( Elite 2, UW, Val-HeFT, Renaissance IN-CHF - totale 9942 pts ) furono usati prospetticamente per validare il modello, utilizzando anche i grandi trials randomizzati o metanalisi per stimare i benefici di farmaci e devices.

42 Seattle HF Model La sopravvivenza predetta a 1 – 2 anni è stata : 90% – 82% versus 88% e 80% nell’ELITE 2 90% – 82% versus 88% e 80% nell’ELITE 2 90,9% -83% - 76,8% versus 91% - 81,6% - 71% nel Val-HeFT 90,9% -83% - 76,8% versus 91% - 81,6% - 71% nel Val-HeFT 89% versus 86% nell’IN-CHF 89% versus 86% nell’IN-CHF

43 Conclusioni Le terapie farmacologiche ed i devices hanno portato a grande miglioramenti degli outcomes nei soggetti con scompenso cardiaco cronico e FE depressa (mortalità annuale 10 anni fa = 12%, attuale 6%) Le terapie farmacologiche ed i devices hanno portato a grande miglioramenti degli outcomes nei soggetti con scompenso cardiaco cronico e FE depressa (mortalità annuale 10 anni fa = 12%, attuale 6%) Il problema è quello di implementare queste terapie in tutti i pazienti con scompenso cardiaco. Il problema è quello di implementare queste terapie in tutti i pazienti con scompenso cardiaco. I programmi di management potrebbero aumentare l’aderenza a questi trattamenti. I programmi di management potrebbero aumentare l’aderenza a questi trattamenti.

44 Centro Scompenso HSM Indicatori di processo HSM Valutazione FEVS ( target > 75% ) 100% Uso ACE-I o sartani ( target > 85% ) 96% Uso BBloccanti ( target > 50% ) 98% Uso TAO se f.a. (target > 85% ) 95% Educazione del paziente (target > 90% ) 100% Valutazione multidimensionale in pazienti anziani 75% ultrasettantacinquenni (target > 50% )

45 Centro Scompenso HSM Centro Scompenso HSM Indicatori di esito Ricoveri per scompenso ripetuti precocemente (a 30 e a 90 gg e numero degli accessi in PS/DEA ( a 30 e a 90 gg ) dopo la dimissione - 55 % Mortalità : deve obbligatoriamente tener conto del profilo di rischio del paziente 4 % anno Qualità di vita e di soddisfazione dei pazienti ++

46 Centro Scompenso HSM Ambulatorio dedicato Ambulatorio dedicato Continuità ambulatorio – DH – ricovero ordinario Continuità ambulatorio – DH – ricovero ordinario 1 visita del paziente dopo la dimissione entro 10 -15 giorni 1 visita del paziente dopo la dimissione entro 10 -15 giorni Possibilità di accesso in giornata in caso di instabilizzazione Possibilità di accesso in giornata in caso di instabilizzazione Comunicazione con i medici di fiducia - MMG Comunicazione con i medici di fiducia - MMG

47 Controlli telefonici tra paziente, infermiera e medico Educazione del paziente e dei familiari sulla malattia, sulla aderenza alla terapia, sul peso, sul contenimento di liquidi e sale. Grande attenzione alle cause extracardiache di instabilizzazione (FANS, ipertiroidismo, anemia, infezioni, disionie, ecc ). Archivio elettronico e cartaceo.

48 Centro Scompenso HSM IMPORTANZA della restrizione idrica della restrizione sodica del peso quotidiano del corretto uso dei diuretici

49 Consensus conference 2006 Consensus conference 2006 G.Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006 Monitoraggio dell’assistenza per un miglioramento continuo della qualità dell’assistenza. Indicatori di struttura Indicatori di processo Indicatori di esito Consensus conference 2006 Consensus conference 2006 G.Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

50 Centro Scompenso HSM OTTIMIZZARE I FARMACI DI COMPROVATA EFFICACIA. “ BBloccanti “ Il beneficio si basa sulla dose usata nei trial

51 2 tipi di pazienti : scompensato ambulatoriale che con la terapia ottimizzata ( AceI-Antialdosteronici – bbloccanti CRTP CRTD ) mortalità 3-4 % rispetto al 19% Scompensato ospedaliero che si ricovera sempre la cui mortalità rimane elevata – la terapia è rimasta invariata con mortalità sempre alta ( Levosimendan – LVAD – trapianto ) staminali – microRNA.

52 Centro Scompenso HSM Indicatori di struttura Disponibilità di PDT condiviso che descriva la miglior pratica clinica in linea con l’evidenza medica esistente. Monitoraggio dell’assistenza per valutarne l’esito. Presenza di ambulatorio specialistico dedicato Per la gestione della fase precoce post dimissione e per il follow up dei pazienti complessi con scompenso avanzato (almeno quelli in età non avanzata e privi di gravi comorbilità che rendano poco incisivi interventi e procedure specialistiche)

53 Piano diagnostico terapeutico Diagnosi di scompenso, eziologia, identificazione di cause curabili. Ottimizzazione del trattamento. Individuazione dei fattori precipitanti, delle comorbidità. Stratificazione del rischio. Indicazioni al ricovero ospedaliero. Modalità di follow – up.

54 Centro Scompenso HSM Centro Scompenso HSM Indicatori di esito Ricoveri ripetuti (ricoveri per scompenso ripetuti precocemente a 30 e a 90 gg) e numero degli accessi in PS/DEA (a 30 e a 90 gg) dopo la dimissione. Mortalità a 30 gg dalla dimissione: non è indicatore di precaria qualità dell’assistenza; la valutazione della mortalità deve obbligatoriamente tener conto del profilo di rischio del paziente. Qualità di vita e di soddisfazione dei pazienti