Sostituzione valvolare aortica: quale protesi per quale paziente

Presentazione sul tema: "Sostituzione valvolare aortica: quale protesi per quale paziente"— Transcript della presentazione:

1 Sostituzione valvolare aortica: quale protesi per quale paziente
Prof.ssa Marisa DE FEO Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli Cardiochirurgia Ospedale Monaldi, Napoli

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3 2011

4 La protesi ideale dovrebbe consentire un flusso transvalvolare fisiologico avere lunga durabilità non procurare emolisi non essere trombogenica essere facilmente impiantabile e rapidamente disponibile

5 Porcine & Pericardiche
Protesi cardiache A Palla Monodisco Bidisco Meccaniche 1960 1968 1977 ad oggi Evoluzione 1962 1967 1970 1991 2009 Tissutali Homograft Procedura di Ross Bioprotesi Stented Porcine & Pericardiche Bioprotesi Stentless Bioprotesi Suturless

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8 Trial Randomizzato (1) 2003 Periodo: 1975-1979
N° di Pz randomizzati per SVA: 211 (FU medio 12 anni) N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 109 N° di Hancock e Carpentier-Edwards (biologica porcina): 102 Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le complicanze valve–related (embolia sistemica, sanguinamento, endocardite, reintervento) fra protesi cardiache biologiche e meccaniche

9 Edinburgh Randomized Trial
Sopravvivenza a distanza Survivors with original prosthesis intact p=0.025

10 Edinburgh Randomized Trial
Eventi valve-related dopo anni Quelli che andavano incontro a reintervento erano i pazienti più giovani. Il reintervento era associato ad alta mortalità: 14% a 30 giorni 22% ad un anno

11 Trial Randomizzato (2) 2000 Periodo: 1977-1982
N° di Pz randomizzati per SVA: 394 maschi (FU medio 15 anni) N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 198 N° di Hancock (biologica porcina): 196 Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le complicanze valve –related (embolia sistemica, sanguinamento, trombosi di protesi o ostruzione non trombotica, endocardite, rigurgito protesico valvolare, reintervento su protesi randomizzata) fra protesi cardiache biologiche e meccaniche

12 VA Randomized Trial Mortalità a distanza
IL DVA trial aveva un 87% in più rispetto all’Edinburgh trial di pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica isolata con un FU medio superiore che può spiegare la differenza in termini di mortalità fra i due trial Dal 59% al 63% delle cause di morte non erano valve-related

13 VA Randomized Trial Complicanze Valve-related Episodi di sanguinamento
Reintervento Valve failure Età Biologica Meccanica p < 65 anni 26 ± 6 % 0 ± 0 % 0.0001 > 65 anni 9 ± 6 % 0.16

14 Non

15 Conclusioni 2006 Metanalisi di 32 articoli
15 serie di protesi meccaniche e 23 serie di protesi biologiche 17439 pazienti Conclusioni L’età media del paziente correlava con il rate di morte indipendentemente dal tipo di sostituto protesico utilizzato anche se il rate era corretto per età, classe NYHA III-IV, IA e CABG 2006

16 Valutazione in termini di mortalità, morbidità e reintervento
3062 pazienti 2195 bioprotesi 980 protesi meccaniche Conclusioni (1/2) L’età e non il tipo di valvola era predittivo della mortalità valve-related 2006

17 Libertà da reintervento
Conclusioni (2/2) Non si osservavano differenze in termini di reintervento e mortalità in pazienti con età > 60 anni Libertà da reintervento Pazienti anni Pazienti anni Pazienti > 70 anni Gli autori consigliavano pertanto l’uso di una protesi biologica per i pazienti con età > 60 anni visto anche il miglior profilo di morbidità

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20 Conclusioni Per i pazienti con età superiore a 60 anni l’aspettativa di vita libera da eventi (valve-related) è migliore con una bioprotesi. Sebbene la possibilità di reintervento è più alta, il rischio di sanguinamento nel corso della vita è più basso se comparato con una protesi meccanica. Event-free life expectancy Van Geldorp et al 2009 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery

21 RECORD multicenter registry (REdo Cardiac Operation Research Database)

22 Predittori di degenerazione strutturale delle bioprotesi
Insufficienza renale Iperparatiroidismo Ipertensione sistemica Ipertrofia Vsx Funzione Vsx depressa Size della protesi Età

23 Meccaniche vs Biologiche: QOL

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26 Trial Randomizzato (3) 2010 Periodo: (follow-up medio 106 ± 28 mesi) N° di Pz randomiz. per SVA: 310 Pz di età compresa tra 55 e 70aa N° di protesi meccaniche: 107 SJM e 48 CarboMedics N° di protesi biologiche: 93 Carpentier-Edwards SAV e 62 Pericardial End-points primari: comparare sopravvivenza, deterioramento strutturale valvolare e reintervento fra protesi meccaniche e biologiche End-points secondari: rate di MAPE (tromboembolismo, sanguinamento, endocardite, deterioramento strutturale valvolare e malfunzione valvolare non strutturale)

27 Naples Randomized Trial

28 Naples Randomized Trial

29 Naples Randomized Trial

30 Scelta della protesi Per la maggior parte dei pazienti la scelta del sostituto protesico è fra una valvola meccanica o biologica Non è il tipo di protesi (meccanica o biologica) che incide sulla sopravvivenza ma piuttosto le comorbidità associate al paziente La scelta della protesi è largamente dipendente dall’età del paziente e dalla complicanza che vuole evitare: terapia anticoagulante e sue complicanze nel caso di protesi meccaniche degenerazione strutturale della protesi nel caso di protesi biologiche

31 FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA
Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO Ridotta aspettativa di vita No Si < 60 60-70 > 70 Meccanica Biologica

32 Scelta della protesi nella grey zone
(60-70 anni)

33 FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA
Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO Ridotta aspettativa di vita No Si < 60 60-70 > 70 Meccanica Biologica Donne in età fertile Giovani atleti Giovani tossicodipendenti

34 Anticoagulazione in gravidanza
P=0.0001

35 Anticoagulazione in gravidanza

36 Anticoagulazione in gravidanza
Flow chart Linee guida AHA/ACC 2014

37 FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA
Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO Ridotta aspettativa di vita No Si < 60 60-70 > 70 Meccanica Biologica Donne in età fertile Giovani atleti Giovani tossicodipendenti Giovani atleti Giovani tossicodipendenti

38 Homograft & Ross principle
Vantaggi Caratteristiche di flusso fisiologiche Bassa incidenza di rischio tromboembolico Bassa incidenza di endocarditi postoperatorie L’autograft incrementa in dimensioni al crescere del bambino Homograft Svantaggi Limitata disponibilità Alto costo di approvvigionamento e trattamento Difficoltà tecniche di impianto > rispetto alle protesi tradizionali Ross procedure

39 Homograft & Ross principle
Indicazioni L’homograft è indicato in pazienti con endocardite infettiva attiva grave con formazione di ascessi e particolarmente destruente le strutture cardiache circostanti la valvola aortica La procedura di Ross è indicata in quei pazienti in cui l’anticoagulazione è controindicata o non desiderata; fornisce risultati soddisfacenti in bambini e giovani adulti; la limitazione della sua durata diviene evidente alla fine della prima decade postoperatoria

40 Homograft Maggior rate di disfunzione valvolare ad 8 anni dall’intervento e maggior rate di reintervento per gli Homograft vs Freestyle

41 La protesi valvolare cardiaca ottimale non è ancora disponibile.
Conclusioni La protesi valvolare cardiaca ottimale non è ancora disponibile. Obiettivo del chirurgo è impiantare la protesi ideale per ciascun singolo paziente Se l’indicazione è corretta i risultati attualmente ottenibili con le protesi meccaniche e biologiche disponibili sono certamente soddisfacenti L’impegno scientifico deve mirare alla prevenzione delle malattie valvolari ed alla obiettiva valutazione delle tecniche alternative in evoluzione quali le valvuloplastiche e la TAVI