Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Efficacia dei trattamenti del Tabagismo treatobacco.net Traduzione: G. Mangiaracina (Sapienza University of Rome)

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1 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Efficacia dei trattamenti del Tabagismo treatobacco.net Traduzione: G. Mangiaracina (Sapienza University of Rome)

2 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Sezione Efficacia ChairLindsay SteadThe Cochrane Tobacco Addiction Group, University of Oxford, UK Paul AveyardUniversity of Birmingham, UK Michael FioreUniv. of Wisconsin Medical School, USA Jonathan FouldsPenn State University, Hershey, Pennsylvania, USA John HughesUniversity of Vermont, Burlington, USA Martin RawFreelance consultant, and University of Nottingham, UK Robert WestUniversity College London, London, UK

3 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Efficacia del trattamento L’obiettivo del database sull’Efficacia è quello di fornire informazioni sull’efficacia dei trattamenti nella dipendenza da tabacco. I risultati chiave sono basati sulle revisioni sistematiche delle evidenze, da studi randomizzati controllati, sui trattamenti. Vengono evidenziati gli interventi che hanno dimostrato di produrre un aumento considerevole nelle percentuali di cessazione a 6 mesi o più dopo il trattamento. Le raccomandazioni sono basate sulle linee-guida della pratica clinica con riferimento a quelle USA aggiornate al 2008.

4 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Intervento opportunistico breve Un intervento breve di un medico di Medicina Generale durante una consultazione ordinaria è efficace nell’incrementare il numero dei fumatori che smettono per almeno 6 mesi. West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5. 1 Differenza in >6 mesi del tasso di astinenza tra l’intervento e il controllo/placebo negli studi riportati InterventoPopolazione targetEsito 1 95% CI Intervento opportunistico breve offerto da un medico. Fumatori che si rivolgono al medico di Medicina Generale in clinica o in ambulatorio. 2 %1% - 3%

5 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Intervento opportunistico breve Può esitare in un tentativo di smettere nel 40% dei casi. Ridotto effetto con esposizione ripetuta. Minimo effetto sui forti fumatori in assenza di NRT, bupropione o supporto cognitivo-comportamentale. I medici di Medicina Generale che preferiscono intervenire sui pazienti con malattie legate al Fumo, non ottengono risultati migliori rispetto a "nessun intervento".

6 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2. Supporto cognitivo-comportamentale Il supporto cognitivo-comportamentale con sessioni multiple di counselling individuale o di gruppo è di aiuto alla smoking cessation. Questo è ciò che funziona: Capacità di problem solving; Formazione professionale; Supporto sociale. Relazione dose-risposta tra la durata del contatto terapeuta-cliente e il successo nella cessazione.

7 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Supporto cognitivo-comportamentale West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. InterventoPopolazione targetEsito95% CI Supporto cognitivo comportamentale intensivo di uno specialista Fumatori moderati o forti che chiedono un aiuto. 7%3%-10% Supporto cognitivo comportamentale intensivo di uno specialista Fumatori ricoverati in oaspedale. 4%0%-8%

8 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Ambulatorio Tabagismo West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Risultati attesi associando farmacoterapia a supporto cognitivo-comportamentale. InterventoPopolazione target Esito Supporto cognitivo comportamentale intensivo più NRT o bupropione. Fumatori moderati o forti che chiedono un aiuto agli Ambulatori Tabagismo 13-19%

9 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  1. Rice VH, Hartmann-Boyce J, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. 2. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Supporto cognitivo-comportamentale Gli infermieri possono essere efficaci se addestrati e impiegati allo scopo. 1 Il counselling strutturato per fumatrici in gravidanza è efficace ma quello breve delle ostetriche forse non lo è. 2 Ci sno state scarse ricerche su interventi indirizzati agli adolescenti fumatori, e nessuna chiara evidenza. 2

10 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. Estimated cessation rate (%) Efficacia dei vari approcci comportamentali

11 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Auto-Aiuto (Self-Help) Il self-help generico, senza alcun supporto individuale, dà scarsi risultati. L’impact è scarso e inferiore rispetto agli interventi "face- to-face". Materiali e siti internet calibrati sui bisogni personali dei fumatori sembrano essere più produttivi rispetto ad informazioni generiche. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Civljak M, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Sheikh A, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. InterventoPopolazione targetEsito95% CI Materiale scritto di self-help Fumatori che vogliono smettere. 1%0%-2% Supporto via Internet Fumatori che vogliono smettere. incerto

12 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Altre modalità di supporto Il sostegno telefonico di un counsellor può risultare più efficace rispetto al solo materiale di self-help. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008 (Table 6.16). Stead LF, Hartmann-Boyce J, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. InterventoPopolazione targetEsito95% CI Counselling telefonico proattivo Fumatori che vogliono smettere senza una relazione terapeutica "faccia a faccia". 2%1%-4%

13 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. Terapia sostitutiva niconica [ Nicotine Replacement Therapy (NRT) ] La NRT è efficace nella terapia del Tabagismo. L’efficacia della NRT non dipende dalla quantità di supporto psicologico cognitivo-comportamentale. Tutte le modalità di NRT sembrano tutte efficaci. La scelta del tipo si fonda sulla suscettibilità agli effetti indesiderati, alla preferenza del paziente e alla disponibilità del prodotto. Esiste evidenza che i forti fumatori hanno più successo con gomme alla nicotina a 4mg più che a 2mg. Associando cerotti alla nicotina con nicotina a rilascio rapido la possibilità di successo aumenta.

14 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  NRT con modesto sostegno di tipo cognitivo-comportamentale InterventoEsito95% CI Gomme alla nicotina 4%3%-5% Cerotto transdermico alla nicotina 6%4%-8% West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11.

15 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11. InterventoEsito95% CI Gomme alla nicotina 7%5%-8% Cerotto transdermico alla nicotina 6%5%-7% Spray nasale alla nicotina 12%7%-17% Inalatore alla nicotina 8%4%-12% Compresse sublinguali alla nicotina 8%6%-10% NRT con sostegno intensivo di tipo cognitivo-comportamentale

16 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 4. Agonisti parziali dei recettori nicotinici Sia la Vareniclina che la Citisina sono entrambe efficaci nella terapia del Tabagismo. InterventoPopolazione targetEsit o 95% CI Vareniclina 2.0 mg Forti fumatori o moderati che ricevono un supporto cognitivo-comportamentale 15%13%-17% Citisina 1.5 mg Forti fumatori o moderati che ricevono un supporto cognitivo-comportamentale 6%4%-9%

17 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1. Bupropione Il Bupropione è efficace nella terapia del Tabagismo. InterventoPopolazione targetEsito95% CI Bupropione (300 mg/die a lento rilascio) Forti fumatori o moderati che ricevono un supporto cognitivo- comportamentale 7%6%-8%

18 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Efficacia comparativa delle terapie farmacologiche Un’associazione dell’evidenza diretta e indiretta suggerisce che la Vareniclina è più efficace del Bupropione o di una forma singola di NRT, ma l’efficacia diviene simile se si usa una combinazione di forme diverse di NRT. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5.

19 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Covey LS, et al. Drugs. 2000; 59: 17-31 Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. Altri trattamenti farmacologici Nortriptilina – Vi è evidenza di efficacia di questo antidepressivo triciclico ma a causa degli effetti indesiderati andrebbe considerato solo come modalità terapeutica di secondo livello dopo il Bupropione e la NRT. Clonidina – Se ne riconosce l’efficacia ma la sua utilità è limitata per gli effetti collaterali.

20 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Hughes JR, et al. Anxiolytics for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4. Stead LF, Hughes JR. Lobeline for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2002; 1. Nicotine Addiction in Britain: Royal College of Physicians, 2000. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. Altri trattamenti farmacologici Altre terapie farmacologiche sono state considerate ma i risultati appaiono incerti: soppressori dell’appetito benzodiazepine beta-bloccanti buspirone caffeina / efedrina cimetidine compresse di destrosio (integratore alimentare) lobelina moclobemide (inibitore della monoamina ossidasi) inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)

21 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  White AR, Rampes H, Liu JP, Stead LF, Campbell J. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1. Barnes J, Dong CY, McRobbie H, Walker N, Mehta M, Stead LF. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;10. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD: AHQR 2008. Agopuntura e Ipnosi Agopuntura e ipnosi non sembrano avere mostrato efficacia nella terapia del tabagismo in misura maggiore o uguale al placebo.

22 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Parrott S, et al. Thorax. 1998; 53: S1-S38. Cromwell J, et al. JAMA. 1997; 278: 1759-1766. Linee-guida C’è forte evidenza nel fatto che la terapia del Tabagismo è altamente costo-efficace. Le linee-guida inglesi e americane sono state realizzate per offrire raccomandazioni sui trattamenti: West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax. 2000; 55: 987-999. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/

23 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Linee-guida inglesi (Health Development Agency) 1 L’aggiornamento e la pronta accessibilità ai dati dei pazienti fumatori devono essere garantiti dai medici di Medicina Generale e dagli ospedali. I medici di Medicina Generale devono consigliare ai propri pazienti fumatori di smettere e se necessario inviarli ai servizi specialistici almeno una volta l’anno. Lo staff ospedaliero deve consigliare ai pazienti fumatori di smettere avviandoli al trattamento ove possibile. I fumatori di 10 o più sigarette al giorno devono essere sistematicamente incoraggiati a seguire un trattamento.

24 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Linee-guida inglesi (Health Development Agency) 2 Ai fumatori vanno dati informazioni precise ed equilibrate sull’efficacia e sulla sicurezza dei farmaci. Un programma strutturato con supporto cognitivo- comportamentale dovrebbe essere a disposizione di tutti i fumatori disposti ad accettarlo e per motivi di costo- efficacia va preferito il trattamento in gruppo a meno che la pratica o altre considerazioni indichino diversamente.

25 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Linee-guida USA (Public Health Service) 1 I sistemi di screening clinico come l’ampliamento dei parametri vitali che includano lo status legato al consumo di tabacco, o l’uso di altri sistemi di remind come etichette adesive o suggerimenti computerizzati sono essenziali ai fini di una buona valutazione, documentazione e interventi sul tabagismo. Tutti i pazienti devono essere esaminati in quanto a consumo di tabacco e valutati in base al loro interesse a smettere. Tutti i medici devono assolutamente incoraggiare ogni paziente fumatore a smettere.

26 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Linee-guida USA (Public Health Service) 2 Tutto il personale sanitario e i medici devono, ripetutamente e consistentemente, attuare terapie specifiche per aiutare i loro pazienti fumatori a smettere. I pazienti fumatori devono essere incoraggiati ad usare NRT, Bupropione o Vareniclina (vedi sezione sulla Sicurezza per maggiori informazioni sull’uso in popolazioni specifiche). Per essere più efficaci, i trattamenti del tabagismo dovrebbero includere l’approccio individuale, quello in gruppo e il counselling telefonico.

27 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Linee-guida USA (Public Health Service) 3 I trattamenti intensivi sono più efficaci di quelli brevi e devono essere usati quando possibile, ma ad ogni fumatore deve essere offerto almeno un intervento minimale o breve. I trattamenti devono aiutare i fumtori a riconoscere e affrontare i problemi incontrati nel percorso di cessazione (problem solving/ skills training), offrendo loro un supporto sociale come parte del trattamento, ed incoraggiarli a trovare sostegno in famiglia e dagli amici. Ove possibile, ai fumatori che tentano di smettere con il solo materiale di self-help deve essere offerta la possibilità di accedere ad una forma di supporto telefonico (helpline, quitline).

28 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Aree per ulteriori ricerche - 1 Quali aspetti dell’approccio cognitivo-comportamentale evrebbero maggiore afficacia? Migliorerebbe l’efficacia dei trattamenti associando: differenti formulazioni di NRT? NRT e farmaci non-nicotinici? L’impiego di NRT o farmaci a lungo termine potrebbero prevenire le ricadute o ridurre il danno? Quale modalità di intervento terapeutico per gli adolescenti fumatori?

29 Ultimo aggiornamento dicembre 2013  Aree per ulteriori ricerche - 2 Si può incentivare e migliorare l’accesso dei fumatori al trattamento del tabagismo? Interventi terapeutici efficaci possono essere erogati dal Servizio Sanitario Nazionale? Combinazioni ottimali di trattamenti potrebbero servire in caso di ripetuti tentativi di cessazione? Possibile un trattamento specifico per fumatori con co- morbilità?