La Protesi unicompartimentale di ginocchio esperienza personale

Presentazione sul tema: "La Protesi unicompartimentale di ginocchio esperienza personale"— Transcript della presentazione:

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2 La Protesi unicompartimentale di ginocchio esperienza personale
Ernesto Pintore Clinica Malzoni Agropoli Salerno Italia

3 Definizione Impianto destinato a sostituire un solo compartimento del ginocchio, nella maniera più economica possibile

4 Storia 1957 Mc Keever: piatto tibiale
1958 Mc Intosh: piatto in Acrilico 1964 Mc Intosh: piatto in Vitallium 1973 Marmor: modularità 1974 Guepar

5 Menisco mobile (Goodfellow & O’Connor)
Riduce la sollecitazione del polietilene Difficile regolazione della tensione legamentosa Rischio di ipercorrezione Lussazione del menisco

6 Alpina non cem. Ch. J. AFTI

7 AFTE: Alpina cementata

8 Il polietilene (UHMWP)
Resistenza alla frizione Wear Deformazione Marmor nel 1980 raccomandava uno spessore minimo di 6 mm (Spessore)

9 Filosofia della UNI Non è una emiartroplastica totale del ginocchio
Sostituisce la cartilagine Non tentare di correggere il disassiamento Non è una emiartroplastica totale del ginocchio

10 La Base metallica (Metal back)
Diminuisce la deformazione del polietilene ed i carichi di compressione a livello della interfaccia Necessità di un fittone di ancoraggio e possibilità di usura del polietilene

11 Indicazione ideale AFTI o AFTE stadio II (senza sublussazione nel piano frontale) Varo o valgo riducibile (correzione della deformazione in stress) Disassiamento frontale < 5° Integrità del LCA

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15 Controindicazioni Danno molto avanzato Grandi disassiamenti
Lesione compartimento controlaterale Patologia infiammatoria Assenza del LCA e deficit di estensione Lassità nella convessità Sovraccarico ponderale importante

16 Lo stato della rotula sembra non influenzare i risultati

17 Evoluzione femoro-rotulea
18% di rimodellamento osteofitico senza ripercussione funzionale 8-10% di artrosi femoro-rotulea (Dejour - Sofcot 1996)

18 Osteotomia? Il suo ruolo attuale potrebbe essere di utilizzarla in un paziente relativamente giovane ( < 60 a. ), per correggere esclusivamente una deformità costituzionale metafisaria. Non dimenticare che la revisione protesica di una osteotomia mal eseguita può risultare estremamente complicata

19 Varismo Costituzionale: Asse epifisario Secondo LEVIGNE Normoassiale

20 Insuccessi di Osteotomia tibiale

21 Osteotomia “palliativa” in assenza di varismo costituzionale:
Lassità da resezione

22 Resezione ortogonale Lassità di resezione

23 Studio radiografico Rx standard AP-LL Rx AP-LL sotto carico
Rx AP in stress dinamico Rx proiezione di Schuss Rx assiali de rotula Goniometria arti inferiori

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25 Risultato finale Buona indicazione Esame clinico e studio radiografico

26 Strumentario e impianto
Sostituisce l’usura Preciso ed efficace Polietilene > 6 mm Piatto tibiale pendenza di 6° Inclinazione mediale tra 2,5 y 5° (varo in rapporto con l’asse epifisario)

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28 Strumentario e impianto
Evitare l’ipercorrezione (degrado contralaterale) Restaurazione dell’ altezza dell’interlinea Condilo: ricerca di appoggio lineare e non puntiforme Evitare il conflitto tra l’impianto femorale, la rótula ed il massiccio delle spine (Uni ext.)

29 Tecnica chirurgica Incisione pararotulea int. o ext.
Nessuna liberazione di parti molli (rischio di ipercorrezione) Lassità di “sicurezza” (2 mm di ipocorrezione) Taglio tibiale Taglio femorale

30 In una tibia retta, l’asse epifisario coincide con l’asse meccanico.
Il taglio non può essere ortogonale all’ asse epifisario come in una PTG In una tibia retta, l’asse epifisario coincide con l’asse meccanico. Se si tratta di un varo epifisario, il taglio deve essere parallelo alla interlinea e ciò si traduce in una inclinazione tra 2° e 3°

31 Punto O Spessore del taglio:
Condilo 3mm + piatto 8mm + lassità di sicurezza di 2 mm = 13 mm

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33 Preparazione femorale
Rispettare i tre piani dello spazio

34 Posizione del condilo Piano frontale: centrato sul piatto (dipende dalla obliquità del piatto) Piano sagittale: non oltrepassa in avanti il bordo del piatto (conflitto rotuleo in flessione) Resezione del condilo posteriore Piano orizzontale: Evitare il conflitto con il massiccio delle spine e la rotula

35 Medializzazione del condilo

36 Condilo in soprastruttura

37 Punti importanti Verifica accurata degli impianti durante le prove
Spessore del cemento: non deve riempire difetti ossei o stabilizzare una protesi instabile Le UNI interne mostrano una migliore tolleranza ai piccoli difetti tecnici rispetto alle UNI esterne.

38 Punti importanti Qualità e precisione dei tagli sono gli unici garanti della longevità degli impianti Tollerare una leggera lassità in flessione, perchè ciò garantisce la auspicabile ipocorrezione

39 Inclinazione mediale del piatto tibiale e conflitto con le spine

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41 Inclinazione laterale Medializzazione del condilo
del piatto tibiale e Medializzazione del condilo

42 UNI esterna Displasia del condilo esterno Recurvatum
Regolazione difficile tra gli impianti

43 Problemi di regolazione tibio-femorale
Centramento ideale in flessione: conflitto con il massiccio delle spine in estensione Posizionamento eccentrico in flessione: posizione ideale in estensione

44 Centrato in flessione:
conflitto in estensione Eccentrico en flessione: ideale in estensione

45 Risultati SOFCOT 1996 Mobilizzazione femore a 5 anni: 8,4%
Radiolucenza femore a 5 anni: Totali: ,5% Parziali: ,9% Mobilizzazione tibiale a 5 a.: % Radiolucenza tibiale a 5 anni: Parziali: % Totali: %

46 Cause di insuccesso Lassità residua nel piano frontale
Lassità residua nel piano sagittale Posizione anormale dell’impianto femorale Posizione anormale dell’impianto tibiale (meno) Disassiamento Ipercorrezione Usura del polietilene

47 Usura Inevitabile Consumo medio a 5 anni: 1,83 mm interno
1,45 mm esterno Consumo medio a 10 anni: 3,26 mm 27% dell’ altezza totale del polietilene

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49 Errori in relazione con le indicazioni
Stato osseo Stato legamentoso Contesto generale

50 Stato osseo Anca Tipo di artrosi (> stadio 2)
Deformazione pre-operatoria (>20°) Compromissione del compartimento controlaterale Rotula

51 Stato legamentoso pre e postoperatorio
LCA LCP Sublussazione trasversale

52 Contesto generale Patologia infiammatoria o infettiva Obesità Età

53 Errore di indicazione : Artrite reumatoide.
Revisione con PTG a tre anni

54 Guerra revisione PUC

55 Errori tecnici Correzione angolare (ipercorrezione)
Posizione dell’impianto protesico Angolo tra femore e tibia < 85° Obliquità naturale dell’ interlinea (ipercorrezione) Altezza dell’interlinea (interlinea bassa)

56 Cause in relazione con il materiale
Il metal-back non ha importanza, ma uno spessore di polietilene < 6 mm deve essere proscritto

57 Compartimento sano 19% evolvono verso un remodellamento osteofitico senza pincement dell’interlinea 9% sviluppano una artrosi femoro-tibiale con pincement dell’interlinea (14% est.-7% int.) Dejour - sofcot 1996

58 Dolore residuo Dolore para-articolare interno (precoce o tardivo)
Idrartro doloroso Dolore dell’interlinea

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61 Stress Uni est AP Uni est lat Sann. AFTE

62 Stress UNI ext ALPINA Mall. AFTE

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65 Fe 1968 Fe 1988

66 1-2: 1988 postop. 3-4: anni 5-6: anni

67 Conclusioni L’artroplastica unicompartimentale deve essere considerata come un procedimento il cui risultato è affidabile a 10 a., a condizione di rispettare le regole ed i concetti menzionati. Non deve essere considerata una emiartroplastica totale. Solo una corretta indicazione ed una rigorosa selezione dei pazienti può condurre a buoni risultati.

68 Conclusioni L’osteotomia trova indicazione nel caso di pazienti < 60 a. e con deformità costituzionale. E’ necessario prestare attenzione allo stato legamentoso e osseo iniziale e ad eventuali patologie infiammatorie. Bisogna evitare l’ ipercorrezione, ricercando una ipocorrezione moderata. Non dimenticare la curva di apprendimento, perchè si tratta di un intervento minuzioso che perdona molto meno di una protesi totale.

69 ANNECY: Les vieilles prisons

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71 Grazie