(dallo Statuto dell’A.M.C.L.I., 1989)

Presentazione sul tema: "(dallo Statuto dell’A.M.C.L.I., 1989)"— Transcript della presentazione:

1 (dallo Statuto dell’A.M.C.L.I., 1989)
La MICROBIOLOGIA CLINICA è una “…disciplina medica finalizzata allo studio, alla diagnosi ed alla terapia delle malattie dell’uomo causate direttamente o indirettamente da microorganismi….” (dallo Statuto dell’A.M.C.L.I., 1989) Franco Alberton

2 Il microbiologo clinico svolge quindi un’attività sanitaria che ha incidenza sulla salute e che può causare danni temporanei o permanenti alla persona Franco Alberton

3 Tra i compiti del microbiologo clinico vi è quello di
isolare e identificare i microorganismi dei campioni che gli pervengono determinare la loro suscettibilità ai chemioterapici Franco Alberton

4 RESPONSABILITA’ e può dar luogo a…
Nell’ambito dell’attività del microbiologo clinico l’esecuzione dell’antibiogramma riveste una particolare importanza e può dar luogo a… RESPONSABILITA’ Franco Alberton

5 il MICROBIOLOGO ha il compito (e la RESPONSABILITA’) di fornire dati
Tenuto conto che…. LA RESPONSABILITA’ della scelta terapeutica è a carico del CLINICO il MICROBIOLOGO ha il compito (e la RESPONSABILITA’) di fornire dati AFFIDABILI ESAURIENTI CONDIVISI

6 AFFIDABILI Cioè ricavati a seguito di procedimenti manuali o automatici corretti e verificati

7 CONDIVISI Cioè illustrati, commentati e discussi con il clinico NECESSITA’ di un rapporto di stretta collaborazione tra microbiologo e clinico

8 INTERPRETAZIONE CRITICA DELL’ANTIBIOGRAMMA
ESAURIENTI Cioè completi di integrazioni nei riguardi di possibili scelte alternative (secondo necessità) INTERPRETAZIONE CRITICA DELL’ANTIBIOGRAMMA

9 La Richiesta di Esame colturale con Antibiogramma
Le domande che vengono poste: Qual'è il patogeno in causa ? La terapia empirica impostata è efficace anche sul patogeno isolato ? Quali sono i farmaci che posso utilizzare in alternativa alla terapia empirica ? Meno tossici Per via orale

10 Errori indotti dall'Antibiogramma
Microrganismo isolato di dubbio significato clinico Ritardi diagnostici Terapie non necessarie Errata interpretazione dell'Antibiogramma Da parte del Laboratorio Mancata segnalazione di ESBL Mancata correzione dei beta-lattamici S per un ceppo di MRSA Da parte del Clinico Erronea assunzione di efficacia di una molecola di classe analoga a quella saggiata

11 L'antibiogramma premesse teoriche
Lo scopo (e la pretesa) principale dell'antibiogramma è quello di predire il risultato clinico di un trattamento antimicrobico con il farmaco saggiato 1 1

12 L'antibiogramma premesse teoriche
Si basa sulla presunzione che la misura in vitro dell’attività dei farmaci antimicrobici sui batteri isolati dalla sede dell’infezione si possa misurare in condizioni che simulano quelle che ci sono in vivo 1 1

13 L'antibiogramma premesse teoriche
Con trattamenti a dosi raccomandate: 1) il risultato “sensibile” implica che c’è un’alta probabilità che il paziente risponda alla terapia 2) il risultato “resistente” implica che il trattamento molto probabilmente fallirà 1 1

14 L'antibiogramma premesse teoriche
Resistenti si definiscono quei microrganismi che non sono inibiti dalle usuali concentrazioni sistemiche raggiungibili dal farmaco somministrato alle previste posologie 1 1

15 L'antibiogramma premesse teoriche
Il risultato Intermedio definisce quei microrganismi che possono essere trattati con quell'antibiotico a un dosaggio piu' alto dell’ usuale. In questo caso l'antibiotico si puo' usare   nel trattamento di infezioni di quei distretti dove si raggiungono concentrazioni più elevate (come ad esempio nell'urina) o quando un alto dosaggio puo' essere utilizzato senza che si raggiungano livelli tossici . 1 1

16 L'antibiogramma premesse teoriche
Vari fattori concorrono al processo di guarigione e sono riassumibili come: fattori legati all’ospite Fattori legati al microrganismo fattori legati al farmaco pertanto è bene ricordare che la correlazione in vitro in vivo non è assoluta 23 22

17 Ospite malattia di base stato immunitario
sede e natura dell'infezione (ascessi, corpi estranei ecc.) diminuita penetrazione aumentata eliminazione 25 24

18 Microrganismo virulenza e carica batterica superinfezione
infezione polimicrobica sviluppo di R durante la terapia 26 25

19 Farmaco legame alle proteine / biodisponibilità
via di somministrazione e dose compartimenti fisiologici attività nella sede dell' infezione 24 23

20 Discordanze dovute ad errori
Laboratorio (isolamento, identificazione, antibiogramma ) Interpretazione clinica (microrganismo non correlato alla malattia ) Dose inappropriata (errore di posologia) 23 22

21 L'antibiogramma premesse teoriche
Considerando questi fattori si è rilevato che la correlazione in vitro in vivo corrisponde circa al 90 – 95 % in caso di risultato “R” al 75 – 80 % in caso di risultato “S” 23 22

22 Test di sensibilità indicazioni all’esecuzione
rilevanza clinica del germe assoluta o relativa alla sede non è prevedibile la sua sensibilità Enterobatteri, Piocianeo, Stafilococchi, Enterococchi ecc. 27 26

23 Test di sensibilità esecuzione non necessaria e non eseguibile
sensibilità nota e costante del microrganismo S. pyogenes e penicillina risposta clinica non correla con il risultato in vitro Listeria, Legionella, Nocardia, Salmonella e aminoglicosidi, Enterococco e cefalosporine e aminoglicosidi, Bacillus sp. Corynebacterium sp. Esecuzione “impossibile” nella routine Clamidia ed altri non coltivabili nei comuni terreni per batteri e/o metodiche molto indaginose 28 27

24 Lista degli antibiotici da saggiare
. La scelta delle molecole deve tener conto di vari fattori sede infezione attività clinica nota verso quel gruppo di microrganismi numero (ragionevolmente limitato) tossicità costo induzione resistenze

25 Risultati il risultato può essere espresso come qualitativo (S, I, R)
quantitativo (concentrazione minima inibente CMI o MIC) qualitativo e quantitativo 3 3

26 CMI = la più bassa concentrazione che inibisce la crescita in vitro
0.25 1 2 4 8 16 32 0.5 K+ CMI La tecnica della diluizione in brodo determina accuratamente la CMI . Si parte da un inoculo batterico di 5 x organismi/ml in brodo nutritivo che vengono posti in una serie di provette o pozzetti che contengono diverse concentrazioni di antibiotico. Dopo incubazione di ore otteniamo i risultati : la concentrazione di antibiotico presente nel primo pozzetto in cui non si ha crescita batterica definisce la CMI 1 1

27 Test di sensibilità significato della CMI
Il valore di CMI ha significato solo se correlato : alla famacodistribuzione nell’organismo alla classe di appartenenza alla tossicità non possiamo in termini assoluti giudicare migliore il farmaco con CMI più bassa 48 48

28 Test di sensibilità interpretazione del risultato quantitativo
Antibiotico A CMI 0,5 = S 200 mg Conc. ematica 2 Tossicità : rene, orecchio Antibiotico B CMI 4 = S 1000 mg Conc. ematica 16 Tossicità : assente/bassa 42 42

29 Test di sensibilità significato della CMI
Ad avere importanza non è la CMI in assoluto quanto il suo rapporto con la concentrazione dell’antibiotico raggiungibile nel sito dell’infezione Quanto maggiore è questo rapporto tanto maggiore è la probabilità di guarigione

30 Pseudomonas aeruginosa
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Piperacillina Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Aztreonam Gentamicina Tobramicina Amikacina Ciprofloxacina Levofloxacina Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici

31 Pseudomonas aeruginosa
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Piperacillina Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Aztreonam Gentamicina Tobramicina Amikacina Ciprofloxacina Levofloxacina R I Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici

32 Referto : risultati espressi in altri termini
Non sempre il risultato ad un antibiotico è espresso come CMI o R, I, S in modo diretto, ma indirettamente come comportamento nei confronti di un “marcatore” predittivo della sua attività. Betalattamasi Oxacillina ESBL

33 Marcatori di resistenza per stafilococco
Nel caso dello stafilococco le dizioni “betalattamasi +/-” e/o “oxacillina R/S” significano : Betalattamasi + = resitenza a tutte le penicilline Oxacillina / meticillina R = resistenza a tutti gli antibiotici betalattamici (penicilline, cefalosporine ecc..) anche se associati ad acido clavulanico o sulbactam o tazobactam

34 Marcatori di resistenza per enterobatteri
Nel caso di enterobatteri può apparire nell’antibiogramma la dizione “ESBL +” ESBL+ indica la produzione di enzimi (extended spectrum betalactamases) che comportano resistenza in vivo a tutte le cefalosporine di 3° generazione (ceftriaxone,ceftazidime…) ed aztreonam

35 Equivalenza e comparabilità dei farmaci antimicrobici
Possibilità di scelta in alcune classi molto vasta Non è possibile né logico saggiarli tutti La scelta di quelli da inserire nel test è difficile o impossibile (sistemi commerciali chiusi) Introduzione del concetto di “raggruppamento per spettro di azione” di farmaci equivalenti o comparabili nell’uso clinico VEDI FILE ALLEGATO CON I PRINCIPALI ESEMPI

36 Test di sensibilità : scelta della terapia
La scelta dei farmaci fra quelli indicati come “S” dovrebbe quindi essere operata dal clinico seguendo principalmente le seguenti caratteristiche concentrazione nel sito di infezione specie microbica caratteristiche dell’ospite molecole( nuove o vecchie ) caratteristiche di farmacodinamica/farmacocinetica possibile sviluppo di R tossicità costi

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38 Faringotonsillite Frequenti Rari S.Pyogenes Influenza A e B EBV
Adenovirus Enterovirus Influenza A e B Parainfluenza (tipi 1-4) EBV Rari RSV Rhinovirus Coronavirus Reovirus Cytomegalovirus Rosolia T.gondii Candida sp. A.haemoyticum Frequenti S.Pyogenes Influenza A e B EBV Adenovirus Enterovirus M.pneumoniae Rari S.emolitici C e G Anaerobi N.gonorrhoeae T.pallidum Y.pseudotuberculosis

39 Faringotonsilliti batteriche
agenti etiologici più comuni Streptococco  gruppo A Streptococco  gruppo C Streptococco  gruppo G

40 Faringotonsilliti batteriche Diagnosi microbiologica
Prelievo Superficie tonsillare (fosse tonsillari) Superficie posteriore faringe Terapia non in atto Falsi negativi Prelievo non corretto Terapia antimicrobica in atto o pregressa

41 Faringotonsilliti streptococciche sistemi rapidi
Specificità 95% Diagnosi rapida No terapia nei negativi Terapia immediata nei positivi < contagi <complicanze Sensibilità 80% Costo elevato In caso di negatività è indicata la coltura

42 Faringotonsilliti streptococciche test di sensibilità
Test di sensibilità non indicato di routine Farmaco di elezione penicillina (amoxicillina,ampicillina) Cefalosporina I generazione in allergia ritardata alle penicilline Macrolide in allergia alle penicilline

43 Percentuale di resistenza (laboratorio di Microbiologia AOC,Firenze)
anno Anno R=40,6% S=59,4% Totale stipiti 357 Anno R=49,9% S=50,1% Totale stipiti 540 Anno R=20,0% S=80,0% Totale stipiti 919

44 Altri microrganismi isolabili in faringe non significativi come agenti etiologici di faringotonsillite N.meningitidis Può essere di aiuto nella diagnosi di meningite Significato nella ricerca dei portatori in corso di eventi epidemici Candida sp. Significativa solo nell’immunocompromesso

45 Altri microrganismi isolabili in faringe non significativi come agenti etiologici di faringotonsillite H.influenzae Agente etiologico di epiglottite non di faringite Rilevazione utile solo a fini epidemiologici S.aureus Ricerca solo nel monitoraggio pre-operatorio del paziente cardiochirurgico

46 Altri microrganismi potenzialmente significativi se isolati in faringe
N.Gonorrhoeae dati clinici esistenza di portatori in pz con gonorrea Non indicato l’antibiogramma di routine Indicato solo in pochi casi ( MIC o diffusione) Testare sempre -lattamasi se è utilizzata la penicillina in terapia

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48 Infezioni delle vie urinarie eziologia adulti
maschi femmine E. coli 63% 75% Klebsiella spp. 4% 2% Proteus spp. <1% 1% Altri g-neg 20% 16% Gram-pos. 12% 6% Da Warren J.W. 1996

49 Urine frequenze di isolamento
laboratorio microbiologia Careggi Pazienti ricoverati 27 32 45 Gram-pos. 2 14 10 13 5 Altri gram-neg. 7 11 6 Pseudomonas spp. 3 Klebsiella spp. 12 17 Proteus spp. 53 23 37 38 E. coli ger t.int chir med ped Specie

50 Pazienti ambulatoriali
Urine : frequenza di isolamento anno 2003 laboratorio microbiologia Careggi 58% 14% Pazienti ambulatoriali

51 Pazienti ambulatoriali
Urine : frequenza di isolamento anno 2003 laboratorio microbiologia Careggi 7,5% 20,5% 58% 14% Pazienti ambulatoriali

52 Enterobatteri Cefazolina/cefalotina Ampicillina Gentamicna
Ofloxacina/ norflox./ lomeflox./ cinox. Nitrofurantoina Trimethoprim - sulfametossazolo

53 Enterobatteri Amikacina Penicilline protette
Cefuroxime/cefonicid/cefamandolo Cefepime Cefoperazone/cefotetan/cefoxitin Cefotaxime/ceftizoxima/ceftriaxone Ciprofloxacina Imipenem/meropenem Piperacillina/mezlocillina/ticarcillina Aztreonam Ceftazidime Kanamicina Netilmicina Tetracicline Tobramicina

54 P.aeruginosa ed altri non Enterobatteri
Ceftazidime Gentamicina Piperacillina/mezlocillina/ ticarcillina Carbenicillina Ceftizoxima Norfloxacina/ofloxacina/ lomefloxacina Tetraciclina Cefepime Amikacina Aztreonamcefoperazone Imipenem/meropenem Ticarcillina-a.clavulanico Tobramicina Ciprofloxacina Sulfametossa-trimethoprim ( no piocianeo)

55 Enterococcus sp. Penicillina/ampicillina Vancomicina
Ciprofloxacina/norfloxacina Nitrofurantoina Tetraciclina Vancomicina Tetraciclina Rifampicina

56 sxt = sulfameto/trimethoprim
E. coli ( 2109 ) %R cef = cefazolina nit = nitofurantoina gen = gentamicina am = ampicillina cip = ciprofloxacina sxt = sulfameto/trimethoprim

57 am/su = ampicillina/sulbactam
E. coli ( 2109 ) %R cfx = cefuroxime cro = ceftriaxone fep = cefepime ami = amikacina caz = ceftazidime atm = aztreonam am/su = ampicillina/sulbactam pip = piperacillina imi = imipenem

58 E. Faecalis ( 471 ) p = penicillina te = tetraciclina
cip = ciprofloxacina nit = nitrofurantoina va = vancomicina

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60 Feci : frequenza di isolamento principali patogeni ( 2003 )
5% 1% 55% 39%

61 Feci : frequenza di isolamento Salmonella sp. ( 2003)
29% 40% 31%

62 Salmonella spp. ampicillina trimetoprim/sulfametossazolo
fluorochinoloni ceftriaxone cloramfenicolo Agente etiologico di gastroenterite in genere autolimitante in cui l’uso degli antibiotici dovrebbe essere limitato ai soggetti ad alto rischio (neonati, anziani, pazienti oncologici, portatori di protesi articolari, AIDS..) La terapia dovrebbe basarsi sull’antibiogramma ; è bene ricordare che spesso prolunga lo stato di portatore. 51 72

63 sxt = sulfametossazolo/trimethoprim
Salmonella spp. ( n° 319) % R % R am = ampicillina cro = ceftriaxone cip = ciprofloxacina caf = cloramfenicolo sxt = sulfametossazolo/trimethoprim

64 Salmonella spp. (n° 319) % R amp cro Cipr caf cotr S.tiphymurium 126
81 1 28 15 S.enteritidis 100 2 5 10 Altre quante 93 43 4 6 51 75

65 Campylobacter spp. eritromicina fluorochinoloni clindamicina
aminoglucosidi amoxicillina/clavulanico tetracicline cloramfenicolo Agente etiologico di gastroenterite autolimitante, nei pazienti con sintomi protratti nel tempo il trattamento antibiotico sembra ridurre la malattia e prevenire le recidive 51 75

66 Feci : frequenza di isolamento Campylobacter spp. ( anno2003 )
15% 10% 75%

67 amc = amoxi/a.clavulanico
Campylobacter spp. (n° 235) % R %R amc = amoxi/a.clavulanico cip = ciprofloxacina cc = clindamicina e = eritromicina gm = gentamicina

68 Campylobacter spp. ( n° 235) % R
amc cipr cc e gm C.coli 24 4 71 50 C.jejuni 176 2 54 1 Campylobacter sp 35 6 64 45 51 75

69 Shigella spp. ampicillina trimetoprim/sulfametossazolo fluorochinoloni
Il trattamento antibiotico è indicato perché abbrevia la durata della malattia e riduce le recidive. E’opportuno eseguire l’antibiogramma a causa del crescente problema della resistenza ad ampicillina 51 73

70 Y.enterocolitica aminoglucosidi cloramfenicolo tetracicline
cefalosporine di 3° generazione Si ricerca solo su richiesta specifica La manifestazione dissenterica non tende, in genere, a risoluzione spontanea e necessita quindi di terapia antibiotica basata sui dati di sensibilità in vitro 51 74

71 E.Coli O 157 H 7 Agente etiologico di diarrea ematica complicata talvolta da una sindrome uremica emorragica, si esegue solo su richiesta. Normalmente la terapia antibiotica non è indicata nelle forme non complicate Nel nostro territorio è di rarissimo isolamento

72 C.difficile La ricerca è giustificata solo in pazienti con colite pseudomembranosa o per quelli che sviluppano diarrea durante terapia antibiotica o chemioterapia antitumorale La coltura non ha valore diagnostico : il test di scelta è la ricerca della tossina nelle feci diarroiche Farmaci di elezione sono teicoplanina (vancomicina) , metronidazolo

73 Sorveglianza Conoscenza dell’epidemiologia locale Infezioni
Circolazione dei possibili agenti etiologici Frequenza isolamento Resistenza ai farmaci antimicrobici Sorveglianza

74 Sorveglianza Analisi condotta solo su isolati provenienti da materiali rappresentativi di infezioni invasive e/o materiali altamente significativi di infezione

75 Sorveglianza Analisi condotta su isolati provenienti da materiali non rappresentativi di infezioni “colture di sorveglianza” Conoscenza della dinamica di circolazione dei microrganismi Possibilità di controllo modalità operative Possibilità di controllo dell’efficacia della prevenzione (VRE, A.baumannii ecc..)

76 Report epidemiologici
impostare una terapia antibiotica ragionata prima del risultato dell’antibiogramma

77 Alcune importanti avvertenze sull’antibiogramma
Enterococcus sp.: cefalosporine, clindamicina e co-trimossazolo non sono efficaci clinicamente Enterococcus sp.: aminoglucosidi non sono efficaci clinicamente (ad eccezione delle endocarditi in associazione con beta-lattamici o glicopeptidi previo saggio in vitro del sinergismo) Enterococcus sp.: è sempre “R” a meropenem il risultato in vitro dell’imipenem non è predittivo per il meropenem Stafilococcus sp. MRSA: beta-lattamici non sono efficaci clinicamente Stafilococcus sp.: se “S” a clindamicina ma “R” ad eritromicina, la clindamicina può non essere efficace clinicamente Se il suo uso fosse indispensabile, richiedere al laboratorio il D test MICETI : scarsa corrispondenza VITRO-VIVO

78 Test di sensibilità Per concludere : Non sempre utile e/o necessario
CMI più bassa non significa necessariamente farmaco migliore Ricordare il concetto di equivalenza/comparabilità Conoscenza della farmacocinetica Possibile non concordanza vitro-vivo (in vitro veritas ?) Controllare congruità tra isolato ed infezione (flora residente, inquinante…)

79 Test di sensibilità conclusioni
"In nessun caso l' antibiogramma può essere il solo criterio di scelta di un farmaco antimicrobico ma la ricerca di una intelligente applicazione del risultato può fare molto per stimolare l'acume del clinico" Petersdorf R.G. e coll. 1965