Case Report. EMDR e Disturbo post-traumatico da stress in un familiare di una paziente oncologica con diagnosi di carcinoma mammario. Dr.ssa Katia Marilungo.

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1 CONVEGNO INNOVARE IN PSICO-ONCOLOGIA PORTO SAN GIORGIO 27 SETTEMBRE 2014

2 Case Report. EMDR e Disturbo post-traumatico da stress in un familiare di una paziente oncologica con diagnosi di carcinoma mammario. Dr.ssa Katia Marilungo Psicologa Psicoterapeuta Psiconcologa

3 DATI ANAGRAFICI Nome e Cognome: A. B
DATI ANAGRAFICI Nome e Cognome: A.B. Data di nascita: Stato civile: Coniugata Figli: una di 19 anni iscritta all’Università, facoltà di Lingue Professione: disoccupata

4 INVIO A.B. era conosciuta dall’equipe medica ed infermieristica della struttura per la quale collaboro. Mi viene segnalata dall’oncologo come un soggetto in apprensione, con una depressione cronica. A.B. si era recentemente rivolta all’Oncologo (lo stesso che aveva avuto in carico la madre) per dei controlli annuali. L’interesse con cui l’oncologo domanda il mio contributo è valutare se non sia opportuno proporre a A.B. un sostegno psicologico.

5 PROBLEMI PSICOLOGICI PREGRESSI e NUOVI TEMI PSICOLOGICI EMERGENTI - grave conflitto con la sorella di anni 45, con la quale non ha più rapporti da molti anni. All’origine della conflittualità, ci sono stati comportamenti antisociali della sorella che ha intenzionalmente interrotto i rapporti con tutta la famiglia

6 - ipercoinvolgimento con la figura materna (pz è l’unica caregiver che assiste a tutto l’iter di malattia della madre) - conflitto con suoceri e cognata: ritengono la signora AB di uno status sociale inferiore al marito

7 - relazione extraconiugale con il primo amore della pz ritrovato in età adulta in un social network; tale relazione dura all’incirca per tutto il tempo della malattia della madre e si interrompe bruscamente in seguito alla depressione della pz dopo la morte della madre

8 - rapporto coniugale poco soddisfacente: il marito viene definito poco empatico e preoccupato eccessivamente per questioni economiche

9 - figlia in fase di svincolo: frequenta l’università fuori casa; inizia una frequentazione con un ragazzo latino americano del quale rimane incinta ed interrompe la gravidanza. - Pz non riesce a trovare un lavoro - Assenza di una adeguata rete sociale e amicale

10 PSICOFARMACI ASSUNTI in cura da circa 6 mesi con antidepressivo   PSICOTERAPIE PRECEDENTI Nessuna

11 OBIETTIVO DELLA PSICOTERAPIA Elaborazione del lutto per la morte della madre, avvenuta 1 anno prima, di 70 anni a causa di un carcinoma mammario metastatico .

12 SINTOMATOLOGIA PRESENTATA - sintomatologia ansiosa e depressiva e alle idee suicidarie conseguenti il decesso della madre. - sintomi secondari legati all’aumentato arousal, difficoltà ad addormentarsi e a mantenere il sonno, irritabilità e scoppi di collera, difficoltà a concentrarsi, ipervigilanza, esagerate risposte di allarme - sintomi specicifici del disturbo post-traumatico da stress.

13 PENSIERI DOMINANTI IN RELAZIONE AL PROBLEMA ONCOLOGICO: Dalle frasi pronunciate da A.B. durante i colloqui è possibile evincere alcuni dei costrutti di significato personali che attengono anche al suo vissuto di depressione e lutto non elaborato:

14 “La vita è sempre stata ingiusta con me; presto mi succederà qualcos’altro, mi ammalerò anche io”   - Costrutto di debolezza somatica. Questo costrutto sembra possa essere sostenuto da una percezione precarietà/vulnerabilità   - Costrutto di impotenza.

15 “ Mi sento in colpa perché trascuro la mia famiglia e la casa”   - Costrutto di controllo e potere invalidato.   - Costrutto di competenza invalidato.   La colpa implica un assunto di potere gestito male o non gestito, legato anche alla sua frustrazione di non avere un lavoro.

16 ATTEGGIAMENTO VERSO LO PSICOLOGO L’atteggiamento di A. B
ATTEGGIAMENTO VERSO LO PSICOLOGO L’atteggiamento di A.B. è collaborativo, a volte caratterizzato da un’eccessiva idealizzazione della figura dello psicologo. Spesso emergono anche dei toni amichevoli e continui ringraziamenti per l’aiuto ricevuto.

17 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DEL PROBLEMA PRESENTATO SECONDO IL DSM-IV
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DEL PROBLEMA PRESENTATO SECONDO IL DSM-IV . Gli elementi emersi durante i primi colloqui sembrano soddisfare alcuni dei criteri diagnostici del DSM-IV per il Disturbo Post-Traumatico da Stress.

18 Sei sono i criteri per la formulazione di una diagnosi di PTSD secondo il DSM-IV. A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti: 1) La persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri. 2) La risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore. Da osservare che la malattia oncologicasecondo il criterio A1 rimane un “evento traumatico” a prescindere dalla condizione A2, che rappresenta la risposta della persona.

19 B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: 1)Ricordi spiacevoli ricorrenti ed intrusivi dell’evento, che comprendono immagini, pensieri o percezioni. 2)Sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento. 3)Agire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di disintossicazione). 4) Disagio psicologico intenso per esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico. 5) Reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico

20 C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma ed attenuazione della reattività generale (non presenti prima dell’evento traumatico) come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1)Sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma 2)Sforzi per evitare attività luoghi o persone che evocano ricordi del trauma 3)Incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma 4)Riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative 5)Sentimenti di distacco od estraneità verso gli altri 6)Affettività ridotta (per esempio incapacità di provare sentimenti d’amore) 7)Sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per esempio aspettarsi di non poter avere una carriera un matrimonio o dei figli o una normale durata della vita).

21 D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima dell’evento traumatico) come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1) Difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno 2)Irritabilità o scoppi di collera 3)Difficoltà a concentrarsi 4)Ipervigilanza 5)Esagerate risposte di allarme

22 E. La durata del disturbo (sintomi ai criteri B, C,e D,) è superiore a 1 mese. F Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore ai 3 mesi. Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.

23 In particolare emerge un’estrema sofferenza per la rievocazione della comunicazione della diagnosi e successivamente la rievocazione della morte della madre, avvenuta in casa quando la signora A.B era sola con la madre. In entrambi i casi i sentimenti e le emozioni emergenti sono caratterizzati di impotenza, rabbia, senso di solitudine, paura intensa, vulnerabilità per la propria salute e quella della figlia.

24 TRATTAMENTO CON EMDR Scopo del trattamento Convengo con A. B
TRATTAMENTO CON EMDR   Scopo del trattamento Convengo con A.B. che scopo del trattamento è ottenere: di pensare all’iter di malattia della madre (dalla comunicazione della diagnosi fino al decesso) in un’ottica di importante aiuto ed attività svolta dalla paziente nell’aver assistito, aiutato e sostenuto la madre, rinforzando la propria capacità nell’aver gestito da sola e senza aiuti tutto il carico pratico ed emotivo legato alla malattia.

25 Strategie terapeutiche Viene applicato il protocollo standard dell’EMDR .

26 Applicazione dell’EMDR Il trattamento ha impiegato un’ora ed ha compreso come da prassi: l’installazione del “posto al sicuro”, funzionale alla stabilizzazione introduttiva del paziente, al recupero della medesima stabilizzazione per i momenti in cui viene persa durante le altre fasi del protocollo standard dell’EMDR, ed infine funzionale anche alla presentazione della procedura in sé. La procedura dell’EMDR. Chiusura dell’intervento.

27 Scheda di lavoro EMDR   Pre-EMDR Immagine peggiore: Vedere morire la madre. CN: negative cognition: “io non ho il controllo”  “non so cosa fare” CP: positive cognition: “io ho ORA il controllo”. VOC: value of positive cognition: 1 (da 1 a 7)- (Risponde alla domanda: “ Quando pensa all’immagine peggiore o all’evento, quanto vere “sente” le parole (si ripete la cognizione positiva) ora, in una scala da 1 a 7, dove 1 significa completamente falso e 7 completamente vero?). Emozione disturbante: Paura. SUD: desase unit scale: 9 (da 0 a 10) Somatic position: Gola.

28 Post-EMDR Immagine peggiore: Vedere la madre morente
Post-EMDR Immagine peggiore: Vedere la madre morente. CN: negative cognition: / PS: positive cognition: “ora ho il controllo”. VOC: value of cognition: 7 (da 1 a 7) Emozione disturbante: “ora sto bene… vorrei rifarlo anche per altri ricordi”. SUD: desase unit scale: 1 (da 0 a 10) Somatic position: /

29 Atteggiamento verso l’intervento con EMDR Le comunicazioni di A. B
Atteggiamento verso l’intervento con EMDR Le comunicazioni di A.B. durante tutto l’intervento sono attendibili. Quando però tra un set e l’altro di stimolazione bilaterale con EMDR si tratta di valutare la percezione soggettiva del disagio psicofisiologico e del suo miglioramento, ogni tanto A.B.:

30 1) usa l’espressione: “più o meno
1) usa l’espressione: “più o meno..come prima…” e mostra difficoltà a riconoscere quei miglioramenti;

31 2) mostra un rifiuto a priori della possibilità di raggiungere un valore di assenza di disagio pari a 0 su una scala 0-10, dove 0 rappresenta assenza di disagio, 10 massimo livello di disagio. “come posso non soffrire pensando alla morte di mia madre?”. Sembra emergere un forte senso di colpa, nel dover ammettere una diminuzione ed inseguita una scomparsa del disagio.

32 3)Ha delle convinzioni bloccanti, che sono state trattate come target, quindi separatamente. Tali convinzioni bloccanti erano legate alla paura di cambiare e hanno richiesto un intervento cognitivo integrativo (“Appartiene al passato”, “ora sono al sicuro”).

33 4) Ha avuto una abreazione legata ad alti livelli di stress emotivo (crisi di pianto), contenute con l’utilizzo di strategie generiche (“e’ solo un ricordo, l’evento è già passato”) e con strategie di distanziamento ( tecnica dell’inserimento di una Parete di Vetro).

34 La terapia è tutt’ora in corso, per la stabilizzazione dei sintomi residui, legati soprattutto ad esperienze passate dolorose. La sintomatologia legata al Disturbo Post traumatico da Stress è rientrata completamente.

35 GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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