V° Congresso Regionale SNAMID Sicilia Sciacca, 8-10 Novembre 2013 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo.

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1 V° Congresso Regionale SNAMID Sicilia Sciacca, 8-10 Novembre 2013 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo

2 V° Congresso Regionale SNAMID Sicilia Sciacca, 8-10 Novembre 2013 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo Uso appropriato del Diario delle glicemie Snamid Sicilia - Congresso Regionale Sciacca, 8-10 Novembre 2013 Complesso San Francesco – Hotel delle Terme

3 Uso appropriato del Diario delle Glicemie Partiamo da lontano ma non troppo! Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo Dott

4 1958 - Kenston e Comer: sistema enzimatico 1967 - Primo reflettometro con strisce semiquantitative a lettura visiva wipe 1970 – Nuova generazione di reflettometri meno costosi ed ingombranti Anni '90 – Glucometri ad elettrodo chimico 1996 – Inserimento delle strisce reattive nel prontuario dei presidi concedibili alle persone con diabete Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo Uso appropiato del Diario delle Glicemie Partiamo da lontano ma non troppo! Il Glucose reflectance Meter Ames, primo reflettometro (1967), peso: Kg.1,4. Costo di allora: £.500.000.

5 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo AUTOCONTROLLO GLICEMICO

6 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo AUTOCONTROLLO GLICEMICO - Misurazione strutturata della glicemia capillare

7 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo AUTOCONTROLLO GLICEMICO - Misurazione strutturata della glicemia capillare - Interpretazione dei risultati

8 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo AUTOCONTROLLO GLICEMICO - Misurazione strutturata della glicemia capillare - Interpretazione dei risultati - Interventi terapeutici coerenti a migliorarli

9 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo Educazione Terapeutica Strutturata AUTOCONTROLLO GLICEMICO - Misurazione strutturata della glicemia capillare - Interpretazione dei risultati - Interventi terapeutici coerenti a migliorarli

10 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo Obiettivi glicemici in Pazienti diabetici tipo 1 e 2 - HbA1c < 7% (< 6,5% in singoli pazienti) - HbA1c 7-8% paziente fragile Glicemia a digiuno e preprandiale 70-130 mg/dl Glicemia postprandiale < 180 mg/dl

11 FPG = fasting plasma glucose; PPG = postprandial plasma glucose. HbA 1C PPGFPG + =

12 Il contributo della iperglicemia a digiuno sulla glicemia totale aumenta con il peggiorare del compenso metabolico Adattata da Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881―5. 100 0 50 Contributo relativo (%) <7.3 7.3― 8.4 8.5― 9.29.3 ― 10.2 >10.2 Quintili di HbA 1c (%) 70% 30% Digiuno post-prandiale Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo

13 Vantaggi del SMBG (Self Monitoring Blood Glucose) 1) Riduzione deI livelli di HbA1c 2) Identificazione e riduzione delle ipoglicemie 3) Maggiore flessibilità dello stile di vita 4) Rinforzo delle capacità di autogestione Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo

14 CLASSEPERIODICITA' SMBG 1 – Paziente in trattamento insulinico intensivo 2 – Paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato 3 – Paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi 4 – Pz in trattamento dietetico e/o con insulinosensibilizzanti e/o incretino mimetici e/o antiperglicemizzanti 5) - Paziente con diabete gestazionale Raccomandazioni sull'uso e periodicità del SMBG

15 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo CLASSEPERIODICITA' SMBG 1 – Paziente in trattamento insulinico intensivo (basal-bolus o con microinfusore) - In linea di massima 4 controlli al dì in condizioni routinarie - Pz in terapia insulinica basal/bolus, (150/mese) - Microinfusore (DGM e pz < 18 aa di età, (250/mese) - Pz < 6 aa di età (300/mese) - Inizio trattamento insulinico, (200/mese per il primo trimestre) - T2DM in terapia basal/bolus in compenso glicemico, (125/mese) - Scompenso glicemico o malattie intercorrenti, (illimitato per il perido di durata dell'evento) 2 – Paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato 3 – Paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi 4 – Pz in trattamento dietetico e/o con insulinosensibilizzanti e/o incretino mimetici e/o antiperglicemizzanti 5) - Paziente con diabete gestazionale Raccomandazioni sull'uso e periodicità del SMBG

16 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo CLASSEPERIODICITA' SMBG 1 – Paziente in trattamento insulinico intensivo - In linea di massima tanti controlli al dì quante le iniezioni di insulina + 20% in routine - Pz in trattamento misto (OHA + 1 insulina/die basal, (40/mese) - Pz con rischio elevato di ipoglicemia con conseguenze potenzialmente gravi (CHD, Vasculopatia cerebrale. Retinopatia proliferante) o lavoratori a rischio, (75-100/mese) - Inizio terapia insulinica, (75-100/mese per il primo trimestre) - Scompenso glicemico o malattie intercorrenti, (illimitato per il periodo di durata dell'evento) 2 – Paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato 3 – Paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi 4 – Pz in trattamento dietetico e/o con insulinosensibilizzanti e/o incretino mimetici e/o antiperglicemizzanti 5) - Paziente con diabete gestazionale Raccomandazioni sull'uso e periodicità del SMBG

17 Dott Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo Raccomandazioni sull'uso e periodicità del SMBG CLASSEPERIODICITA' SMBG 1 – Paziente in trattamento insulinico intensivo - In linea di massima: a) numero di con- trolli pari a un profilo settimanale su 4 punti in routine; b) fino a 2 controlli/ die in presenza di rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzial- mente gravi dell’ipoglicemia (coronaro patia, vasculop. cerebrale, retinop. proliferante). - Pz in condizioni di controllo glicemico stabile, (25-50/mese) - Pz con rischio elevato di ipoglicemia con conseguenze potenzialmente gravi (CHD, Vasculop. Cerebrale, Retinopatia proliferante) o lavoratori a rischio, (50-75/mese) - Pz alla diagnosi e periodicamente, se modifiche della terapia a condizioni cliniche particolari, (75-100/mese per 3-6 mesi) - Scompenso glicemico o malattie intercorrenti, (illimitato per il periodo di durata dell'evento) 2 – Paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato 3 – Paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi 4 – Pz in trattamento dietetico e/o con insulinosensibilizzanti e/o incretino mimetici e/o antiperglicemizzanti 5) - Paziente con diabete gestazionale

18 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo Raccomandazioni sull'uso e periodicità del SMBG CLASSEPERIODICITA' SMBG 1 – Paziente in trattamento insulinico intensivo - Automonitoraggio concentrato in brevi periodi di tempo, all'inizio della malattia e periodicamente (25-50/trimestre) - Scompenso glicemico o malattie intercorrenti, (illimitato per il periodo di durata dell'evento) 2 – Paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato 3 – Paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi 4 – Pz in trattamento dietetico e/o con insulinosensibilizzanti e/o incretino mimetici e/o antiperglicemizzanti 5) - Paziente con diabete gestazionale

19 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo Raccomandazioni sull'uso e periodicità del SMBG CLASSEPERIODICITA' SMBG 1 – Paziente in trattamento insulinico intensivo - Gestanti in trattamento dietetico, (75/mese) - Gestanti in trattamento insulinico, (100-250/mese in relazione alla condizione clinica) 2 – Paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato 3 – Paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi 4 – Pz in trattamento dietetico e/o con insulinosensibilizzanti e/o incretino mimetici e/o antiperglicemizzanti 5) - Paziente con diabete gestazionale

20 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo Diabete tipo 1 Diabete tipo 2 insulino trattato - Adeguamento della dose di insulina in funzione di: a) glicemia e b) contenuto dei CHO del pasto successivo - per ridurre il rischio di ipoglicemia Diabete tipo 2 - Scelta della terapia più adeguata per evitare l'iperglicemia postprandiale. Scopi del SMBG

21 Frequenza del SMBG Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo Diabete tipo 1 Diabete tipo 2 insulino trattato Uso quotidiano (Livello di evidenza II, Forza raccomandazione A – T1DM – e B – T2DM insulino trattato) Diabete tipo 2 Uso non continuativo solo se paziente formato. (Livello di evidenza II, Forza raccomandazione B)

22 Quando monitorare le glicemie Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte LUN MAR MER GIOV VEN SAB DOM

23 Classe 1 – Profilo a 4 punti (120/mese) Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte LUNXXXX MARXXXX MERXXXX GIOVXXXX VENXXXX SABXXXX DOMXXXX

24 Classe 1 - Profilo a 7-8 punti Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte LUNXXXXXXXX MARXXXXXXXX MERXXXXXXXX GIOVXXXXXXXX VENXXXXXXXX SABXXXXXXXX DOMXXXXXXXX

25 Classe 2 (2 insulina/die) – Profilo a 3 punti Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte LUNXXX MARXXX MERXXX GIOVXXX VENXXX SABXXX DOMXXX

26 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte LUNXXX MARXX MERXX GIOVXXXX VENXX SABXX DOMXXX Classe 2 (2 insulina/die) – Profilo a 2/3 punti

27 Classe 2 Monitoraggio a scacchiera Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte LUNXX MARXX MERXX GIOVXX VENXX SABXX DOMXX

28 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte LUNXX MAR MER GIOVXX VEN SAB DOMXX Classe 2 Monitoraggio a scacchiera a bassa intensità

29 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte LUNXX MARXX MERXX GIOVXX VENXX SABXX DOMXX Classe 2 Monitoraggio per la valutazione dell'iperglicemia a digiuno

30 Classe 3 Profilo a 5 punti Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte LUN MAR MERXXXXX GIOVXXXXX VENXXXXX SAB DOM

31 Classe 3 Profilo a 6 punti ogni 2 settimane Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte Settiman a 1 XXXXXX Settiman a 2 Settiman a 3 XXXXXX Settiman a 4

32 Classe 3 Profilo a 7 punti per 3 giorni a trimestre Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte LUN MARXXXXXXX MERXXXXXXX GIOVXXXXXXX VEN SAB DOM

33 Classe 5 DMG in trattamento dietetico Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo DigiunoColaz. 2 ore dopo Prima pranzo Pranzo 2 ore dopo Prima cena Cena 2 ore dopo Prima coricarsi Notte LUNXX MARXX MERXX GIOVXX VENXX SABXX DOMXX

34 Take home messages L'autocontrollo glicemico è parte integrante della Educazione Terapeutica Strutturata, si compone: Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo

35 Take home messages L'autocontrollo glicemico è parte integrante della Educazione Terapeutica Strutturata, si compone: a) della conoscenza della tecnica di misurazione della glicemia capillare b) dell'interpretazione dei risultati c) della capacità di modificare il proprio atteggiamento terapeutico Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo

36 Take home messages L'autocontrollo glicemico è parte integrante della Educazione Terapeutica Strutturata, si compone: a) della conoscenza della tecnica di misurazione della glicemia capillare b) dell'interpretazione dei risultati c) della capacità di modificare il proprio atteggiamento terapeutico Il MMG, se adeguatamente formato, può intervenire in modo fattivo nella gestione della malattia diabetica e delle sue complicanze Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo

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38 Dott Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo

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40 Educazione Terapeutica Strutturata

41 Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo Glicemie a digiuno, pre e post-prandiali: TARGET per paziente Glicemia a digiuno e postprandiale Glicemia a 1 ora dal pasto Glicemia a 2 ore dal pasto Diabete tipo 170-130 < 180 Diabete tipo 270-130< 140 (auspicabile) Diabete tipo 2 in terapia mista o insulino trattato 70-130< 180

42 Dinamica della secrezione insulinica Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo

43 Complicanze presenti alla diagnosi Dott. Giuseppe Figliola – MMG – SNAMID Palermo