UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2012-2013 Soluzione Caso.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2012-2013 Soluzione Caso Clinico 3 (Paziente etilista, DOP, Percorso cura)

2 1° Quesito Lo studente deve indicare la complessità del paziente alla dimissione

3 Complessità sanitaria Indice di Severità della Malattia (ISM) H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock M. MALATTIE EPATO-BILIARI cirrosi ISM 0 Assenza di malattia o pregressa epatite A ISM 1 Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi ISM 2 Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A) ISM 3 Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B) ISM 4 Cirrosi in stadio terminale (Child C) A. CARDIOPATIA ORGANICA: cardiomiopatia dilatativa ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo

4 S1. MALATTIE MENTALI: dipendenza alcolica ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo ISM 2 Presenza di malattia lieve con sintomi controllati ISM 3 Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia ISM 4 Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg) ISM 4 Ipertensione maligna

5 Complessità sanitaria (alla dimissione) Patologie e ISM Cirrosi epatica 3 Dipendenza alcolica 3 Ipertensione 2 Depressione 3 Diabete mellito 2 Cardiomiopatia dilatativa (alcolica) 1 Classe di comorbilità 4

6 A.ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) 10 5 0 B.BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente 10 5 0 C.IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) 10 5 0 D.VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente 10 5 0 E.CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente 10 5 0 F.CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente 10 5 0 G.USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente 10 5 0 H.TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) 15 10 5 0 I.DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula 15 10 5 0 L.FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace 10 5 0 INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL C O M P L E S I T A’ A S S I S T E N Z I A L E Giudizio di complessità assistenziale Autonomo Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente 10 - 0 Non autonomo 70 = autonomo Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito 10 - 0 Non si sposta 40 = autonomo

7 Scheda ONAS C O M P L E S I T A’ S O C I A L E AreaItemsPunteggi Economica Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente 10 30 70 100 Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato 10 50 70 100 Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completo Familiari che forniscono aiuto parziale Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto 10 30 50 70 100 Servizi, benefici economici attivati Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati Solo benefici economici attivati Solo servizi (tutti o quasi) attivati Nessun servizio e benefici economici attivati 10 30 70 100 Giudizio di complessità sociale 400- 280 alta 270- 150 media 140- 40 bassa Punteggio:310

8 2° Quesito Lo studente deve indicare i bisogni di salute multidimensionale alla dimissione

9 Diagnosi dei bisogni Checklist ICF Funzioni corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti) Funzioni mentaliEsempi  Coscienza  Orientamento  Intelletto  Temperamento e personalitàciclotimia  Energia e pulsioniCraving alcool  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionalitono umore depresso  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito ed equilibrio  Dolore  Altre sensoriali Funzioni della voce e dell’eloquio  voce

10 Funzioni corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti) Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Esempi  Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)  Vasi (arterie, vene, capillari)  Pressione  Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)Macrocitosi, piastrinopenia  Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)  Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori  Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica) Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  Ingestione (masticare, deglutire)  Digestione (peristalsi, assorbimento)  Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)  Sensazioni associate all’apparato digerente  Mantenimento peso  Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi)Ipoalbuminemia (da cirrosi), iperglicemia (da diabete)  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)  Termoregolazione  Alterazioni ormonali Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)  Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)  Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione

11 Strutture corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti) Strutture del Sistema Nervoso  Cervello  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolareIpertrofia VS  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolicoAlterazioni struttura epatica (cirrosi) e del sistema portale annesso  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

12 Attività e partecipazioneLimitazioni (problemi congeniti o acquisiti) Apprendimento e applicazione delle conoscenze  Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)  Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)  Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generali  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati  Pianificare le attività giornaliere  Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione  Ricevere messaggi (verbali, non verbali)  Produrre messaggi (verbali, non verbali)  Conversare, discutere  Produrre messaggi non verbali  Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione Mobilità  Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)  Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)  Trasferirsi (da letto a sedia)  Sollevare e trasportare oggetti  Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)  Guidare (bici, auto…)Ritiro patente per stato di ebbrezza

13 Attività e partecipazioneLimitazioni (problemi congeniti o acquisiti) Cura della persona  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali (continenza, igiene)  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domestica  Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonali  Relazioni socialiAssenti  Relazioni familiariconflittuali  Relazioni intimeinstabili Vita scolastica, lavorativa, economica  Istruzione scolastica  Lavoro retribuitoMancante  Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)  Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunità  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

14 4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (presenza di… ) Barriere (mancanza di…) Servizi, prodotti e tecnologia  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana  Tecnologia per il trasporto personale  Tecnologie per la comunicazione  Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura  Servizi sanitari  Servizi sociali  Benefici economici Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  AbitazioneEsistente e funzionale  Camera da letto individuale  Servizi igienici  Riscaldamento  Ascensore  Redditoinsufficiente  Altro

15 4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (presenza di… ) Barriere (assenza di… ) Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiarePadre vivente in altra abitazioneMadre deceduta  Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegnoNo caregiver  Persone che forniscono aiuto retribuito  Persone che forniscono aiuto non retribuito  Operatori sanitari  Operatori sociali  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti individuali nel nucleo familiareRelazioni conflittuali con il padre  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

16 3° Quesito Lo studente deve stendere il PAI

17 Strumento “Scheda PAI” Sezione ambientale Sezione sanitaria Sezione assistenziale

18 PAI - Sezione Ambientale Fattori ambientaliObiettiviInterventiPrescrizioni Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: madre deceduta, padre residente in altra abitazione Facilitatori: padre benestante Atteggiamenti delle persone Barriere: relazioni conflittuali con il padre: relazioni instabili con compagna Facilitatori nessuno Sensibilizzazione del padre alle problematiche del figlio (prendersi cura) Psicoterapia sistemico- relazionale Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: risorse economiche insufficienti, nessun lavoro Facilitatori casa di proprietà Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere: nessun servizio attivato, mancanza della patente Facilitatori: nessuno Pianificazione di assistenza a breve, medio e lungo termine di tipo residenziale Attivazione procedura recupero patente una volta accertata la disassuefazione Attivazione di un percorso di cura 1.Disassuefazione alcolica in RTI 2.Reinserimento sociale e lavorativo in RTP Procedura certificata dal SERT Farmaci psicoattivi

19 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici Aree 1.prevenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Cirrosi epatica esotossicaPrevenzione riacutizzazioniFollow-up strumentali 1/anno: ECO addome, EGDS Controlli ematici 1/ 6 mesi: emocromo, ammonio, albumina, indici funzionalità epatica, Dieta Farmaci Diabete 2stabilizzazione glicemia, prevenzione complicanze Educazione terapeutica Follow-up CAD Autocontrollo glicemia Dieta Insulina Dipendenza alcolicaPrevenzione ricadute e del rischio di abbandono del percorso concordato Trattamento farmacologico in ambiente ospedaliero Farmaci specifici Depressione (da abuso alcolico) Astensione alcool con trattamento farmacologico Supporto psicologico Somministrazione farmaci Counselling individuale Farmaci psicoattivi Macrocitosi (da abuso alcolico Astensione alcoolControlli ematici Cardiomiopatia dilatativa (da abuso alcolico) Astensione alcoolFollow-up strumentali: ECG, ECO-cardio, PA PAI - Sezione Sanitaria

20 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “Cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione: nessuna Compiti e richieste generali Limitazione: nessuna Comunicazione Limitazione: nessuna Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione: grave Counselling individualeColloqui con psicoterapeuta Psicoterapia sistemico relazionale Vita domestica Limitazione: nessuna Vita scolastica, lavorativa ed economica Limitazione: nessun lavoro, reddito insufficiente. Inserimento lavorativo post disassuefazione Percorso lavorativo gestito dal SERT/CSM Vita sociale, civile e di comunità Limitazione: grave Inserimento sociale post disassuefazione Percorso di Socializzazione gestito dal SERT/CSM PAI - Sezione Assistenziale

21 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) A.Alimentazione….. B.Fare bagno e doccia….. C.Igiene personale….. D.Vestirsi…… E.Continenza intestinale…. F.Continenza urinaria…. G.Uso WC…. Mobilità (comprende le Voci Barthel) H.Trasferimenti letto-sedia…. I.Deambulazione….. L. Fare le scale….. PAI – Sezione Assistenziale

22 Chi: CS Reparto Dove: a PUASS di Distretto Come: invio Scheda segnalazione* 3. Valutazione del Paziente Chi: UVM di Distretto (MPs +IT+AS) Dove: in H Come: colloquio con P e F** + VM*** + PAI**** 4. Attivazione della Struttura per disassuefazione Chi: UVM (MPs) Dove: Ospedale Villa Rosa Come: Scheda attivazione 5. DOP e Presa in carico in Ospedale Villa Rosa 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Procedura DOP Chi: MO Dove: Come: lettera di dimissione * Indica in sintesi la complessità del paziente ** non disponibile *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) 2. Segnalazione del paziente Chi: CS + MO Dove: reparto Come: VM bisogni

23 Complessità del pazienteStrumentoContenuti SanitariaISM Patologie e gravità Cirrosi epatica 3 Dipendenza alcolica 4 Depressione 3 Diabete mellito 2 Ipertensione 2 Cardiomiopatia dilatativa 1 Classe di Comorbilità: 4 AssistenzialeBarthelAutonomo AmbientaleScheda ONAS Alta complessità sociale Famiglia esistente ma non collaborante al prendersi cura Reddito insufficiente Mancanza di lavoro e rapporti sociali 1.Segnalazione del paziente al PUA Scheda

24 5° Quesito Lo studente deve indicare i regimi più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi 1.Assistenza a breve termine (1-3 mesi) 2.Assistenza a medio termine (3-6 mesi) 3.Assistenza a lungo termine (6-12 mesi)

25 Servizi assistenzialiObiettivi Assistenza a breve termine (1mese) Ospedale Villa Rosa Disassuefazione alcolica Assistenza a medio termine (2-12 mesi) Comunità per dipendenze (SERT) Inserimento in Comunità per rieducazione sociale Assistenza a lungo termine (>12 mesi) Ambulatorio SERT Sanitaria (Follow-up patologie organiche e psichiatriche) e inserimento Sociale e lavorativo