IL BAMBINO CON PERDITA DI COSCIENZA

Presentazione sul tema: "IL BAMBINO CON PERDITA DI COSCIENZA"— Transcript della presentazione:

1 IL BAMBINO CON PERDITA DI COSCIENZA
Corso di pediatria: Messina IL BAMBINO CON PERDITA DI COSCIENZA Giuseppe Crisafulli U.O.C. PEDIATRIA A.O.U. Messina

2 OBIETTIVO Identificare:
Casi a basso rischio che non richiedono ulteriore assistenza Casi a rischio intermendio da tenere in osservazione Casi ad alto rischio che rchiedono ospedalizzazione

3 LIVELLI PROGRESSIVI DI ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
Torpore Obnubilamento Sopore Stupor Coma moderato Coma grave

4 ABC Paziente incosciente con funzioni vitali instabili
funzioni vitali stabili Paziente cosciente Rianimazione cardio-polmonare Monitoraggio parametri vitali Raccolta dei dati anamnestici riferiti Valutazione clinica Se persiste lo stato di incoscienza considerare il paziente in coma

5 Cause di perdita di coscienza reale o apparente
SINCOPALI NON SINCOPALI neuromediata (60-80%) Ortostatica cerebrovascolare (6%) cardiogena (5%) tossicologica metabolica epilettica da trauma/lesione SNC psichiatrica (apparente) 5% vasovagale del seno carotideo situazionali (spasmi affettivi) SCONOSCIUTE 20% 10% furto di sangue emorragia/disidratazione malattia cardiaca strutturale malattia del ritmo

6 SINCOPALE Nei bambini < 1 anno deve sempre deve destare allerta
NON SINCOPALE Causa di morte (1,5/ bb sani) Benigna (neuromediata) Spia di malattia potenzialmente letale Nei bambini < 1 anno deve sempre deve destare allerta

7 Glossario “sincope vasovagale”
sincope riflessa sincope neurocardiogena sincope vasodepressiva sincope neurogena La sincope situazionale è della stessa famiglia ma trova come elemento scatenante una situazione ben precisa che ricorre

8 SINCOPE Transitoria ipoperfusione cerebrale globale
clinicamente caratterizzata da: incapacità di mantenere il tono posturale insorgenza più o meno improvvisa breve durata risoluzione spontanea LA SINCOPE E’ UN SINTOMO, NON UNA DIAGNOSI

9 Epidemiologia Il 15% della popolazione pediatrica sperimenta
un episodio di sincope entro il 18° anno di vita. Ha una incidenza di 126/ Costituisce l’ 1% degli accessi ospedalieri pediatrici

10 Patogenesi sincope 8-10 sec di ipoperfusione cerebrale perdita di coscienza >15 sec di ipoperfusine cerebrale contrazioni tonico-cloniche generalizzate, con eventuale incontinenza sfinterica

11 BRADICARDIA IPOAFFLUSSO CEREBRALE TONO SIMPATICO VIA VAGALE AFFERENTE
VASODILATAZIONE VIA VAGALE EFFERENTE BRADICARDIA

12 Riflesso di Bezold Stimolo corticale (es. vista del sangue)
Stimolo a partenza limbica Scarica catecolaminergica in stress (dolore, paura) Betaendorfine? Serotonina?

13 PRE-SINCOPE LIPOTIMIA Restringimento dello stato di coscienza con
incombenza di perdita di coscienza, associata sintomi quali vertigini, astenia,nausea, offuscamento del visus, difficoltà a mantenere la stazione eretta. Laddove tale condizione evolva verso la sincope, ne costituisce il prodromo.

14 Orientamento diagnostico
ANAMNESI familiare patologica remota patologica prossima alterazioni neurologiche alterazioni cardiovascolari alterazioni metaboliche ESAME OBIETTIVO

15 Diagnosi differenziale Sincopi Crisi Epilettiche Crisi Psicogene
Prodromi (nausea,vertigini..) (aura) Esordio graduale improvviso variabile Aspetto cutaneo pallore cianosi indifferente Manifest. Motorie Traumatismi Morso lingua Incontinenza sfinteri Durata sec sec/min variabile Confusione post-crisi EEG intercritico

16 Diagnosi di perdita di coscienza “apparente”
emissione di gemiti protrazione dello stato confusionale occhi semichiusi palpebre tremolanti atteggiamenti autoprotettivi costante assenza di lesioni traumatiche

17 Elementi di allarme Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni Stato di coscienza sospeso Assenza di evidenti fattori favorenti Assenza di prodromi Presenza di traumi da caduta

18 Diagnosi di sincope ortostatica
Misurazione pressione arteriosa in clino/ortostatismo Entro 3’ dal passaggio clino/ortostatismo: riduzione pressione sistolica < 20 mmHg riduzione pressione diastolica < 10 mmHg aumento FC < 30 /min pressione sistolica superiore a 80 mm Hg

19 Diagnosi di sincope cardiogena
ECG 12 derivazioni E’ l’unica indagine raccomandata come esame di primo livello nei pazienti con sincope Se eseguita in vicinanza dell’evento è in grado di evidenziare: - Tachiaritmie - Blocchi atrio/ventricolari - QT lungo - Miocardiopatie/miocarditi/coronaropatie

20 Diagnosi di sincope cardiogena
accurata anamnesi attento esame obiettivo ECG tempestivo sensibilità del 96% Solo se i precedenti momenti diagnostici lasciano sospettare una cardiopatia organica o aritmogena ECG-HOLTER ECOCARDIO COLOR- DOPPLER

21 Diagnosi di sincope vasovagale
TILT-TEST In bambini > 6 anni Gold standard nella diagnosi di sincope neuro-mediata, utile anche nella diagnosi di sincope ortostatica Smaschera una labilità dei sistemi omeostatici della pressione arteriosa, substrato essenziale della sincope che ricorre

22 Indicazioni al tilt test
Sincopi ricorrenti ( > 2 episodi ogni 6 mesi) Sincopi da causa ignota senza evidenza di cardiopatia Sincope episodio sincopale se causa di trauma Sincope indotta o associata ad attività fisica con ECG negativo Ricorrenti episodi convulsivi con EEG negativo e mancata risposta a terapia anti-epilettica

23 Controindicazioni al tilt test
Primo episodio sincopale con presentazione tipica per sincope neuromediata senza trauma Sincopi ricorrenti ( < 2 episodi ogni 6 mesi) Sincope in soggetto con cardiopatia

24 Prevenzione primaria sincope neuromediata
Evitare circostanze scatenanti Prevenire condizioni endogene favorenti Praticare fisical training Praticare tilt training (?) Trattamento farmacologico riservato alle forme di particolare gravità e ricorrenza (fludrocortisone, alfa agonisti e betabloccanti)

25 Prevenzione secondaria sincope neuromediata
riconoscimento dei sintomi prodromici messa in atto di manovre in grado di far regredire l’episodio sincopale messa in atto di manovre in grado di prevenire la morbidità legata alla perdita di coscienza

26 Diagnosi di crisi epilettica
EEG Da eseguire solo in caso di: presenza di convulsioni storia personale di convulsioni perdita di conoscenza particolarmente protratta fase post critica caratterizzata da sonnolenza protratta

27 Diagnosi di trauma/lesione SNC
NEURO-IMMAGING Da eseguire solo in caso di: Perdita di conoscenza protratta o intervenuta a distanza da trauma cranico Segni clinici di ipertensione endocranica Segni neurologici focali

28 Diagnosi di alterazione metabolica
ESAMI EMATOCHIMICI Elettroliti Emogas Emocromo Glicemia Beta HCG Da eseguire in caso di: dati anamnestici o clinici suggestivi

29 Indicazioni al ricovero
Elementi di allarme Indicazioni al ricovero Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni Stato di coscienza sospeso Assenza di evidenti fattori favorenti Assenza di prodromi Presenza di trauma da caduta Deficit neurologici focali Alterazioni ECG Alterazioni cardiologiche strutturali o del ritmo

30 PERDITA DI COSCIENZA REALE ANAMNESI ESAME OBIETTIVO PERDITA DI COSCIENZA APPARENTE TC ENCEFALO LESIONI ENDOCRANICHE SINCOPE NON SINCOPE EEG EPILESSIA ESAMI EMATOCHIMICI CAUSE METABOLICHE O TOSSICHE PRESSIONE ARTERIOSA CLINO/ORTOSTATISMO SINCOPE NEUROMEDIATA NORMALE PATOLOGICA ECG NORMALE SINCOPE ORTOSTATICA PATOLOGICO SINCOPE SITUAZIONALE SINCOPE CARDIOGENA

31 Considerazioni Di fronte a un bambino con perdita di coscienza
l’obiettivo deve essere quello di identificare i rari casi potenzialmente letali evitando indagini costose e fuorvianti