dell’Azienda USL di Modena: continuità di cura

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1 dell’Azienda USL di Modena: continuità di cura
“Il Progetto Diabete” dell’Azienda USL di Modena: continuità di cura Esperienza di una Cooperativa di Medici di Medicina Generale MediTem Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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Inizio valutazione del progetto 1997 Inizio effettivo 1998 Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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Progetto con sistema di monitoraggio per garantire l’appropriatezza e la sicurezza dell’assistenza con un corretto approccio alla malattia diabetica: Prevenzione primaria Diagnosi precoce Terapia scrupolosa (educazione e responsabilizzazione) Prevenzione primaria e secondaria della diagnosi precoce delle complicanze acute e croniche Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

4 Il perché di un modello territoriale
della COOP (e di un progetto vincente) Applicare correttamente il programma concordato per un ottimale controllo della malattia e supportare le risorse (limitate) del MMG. Superare l’isolamento e le difficoltà di gestire un ambulatorio dedicato complesso Essere supportato nel rapporto coi pazienti e programmazione degli esami specialistici necessari eseguibili sul territorio. A tale scopo funzionano 5 sedi ambulatoriali dislocate (Carpi-Novi-Soliera-Campogalliano-Rovereto) . Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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Trovare risorse umane e professionali formate, permanentemente aggiornate e soprattutto dislocate in ambulatori facilmente raggiungibili sul territorio, in tutti i comuni del Distretto 1 serviti dalla Cooperativa, anche per non soci. Riappropriarsi della Gestione di una importante patologia cronica superando i rischi di frammentazione dell’assistenza proprio degli ambulatori specialistici dedicati. Permettere ai CAD di avere le risorse umane, di tempo e specialistiche da dedicare ai casi più gravi e complicati. Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

6 5 Ambulatori nel Distretto
Nuova Diagnosi ITER GESTIONALE... coop Esami Infermiera: Esecuzione esami, aggiornamento diario, appuntamenti) ECG ECG (esecuzione, amministrazione, gestione referti) FOO FOO (appuntamenti, supporto agli specialisti, gestione dati) Intolleranza IGT/IFG MMG Controllo e counselling annuale Diabete Tipo 1 CD Tipo 2 Esami di Follow-up in un anno: HbA1c: 3-4 volte Microalbuminuria: 1 volta Fondo Oculare: 1 volta ECG: 1 volta MMG Visita annuale Visite non programmate più frequenti (Passaggio in cura temp.) 5 Ambulatori nel Distretto Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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Progetto diabete: formazione dei referenti infermieristici ospedalieri - il percorso di integrazione con la rete territoriale -il ruolo del medico di M.G. nella gestione integrata del paziente diabetico (Bevini, Bonesi, Piancone) Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

9 FOLLOW-UP DEL PAZIENTE DIABETICO TIPO 2
Richiede la presenza di un ampio numero di figure assistenziali e, per questo motivo, è strategico il lavoro di squadra Paziente INFERMIERA SEGRETARIA MMG DERMATOLOGO DIABETOLOGO CARDIOLOGO OCULISTA Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R. Gennaio 2007

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Conclusioni……(fattori di gradimento) Sentirsi presi in carico e orientati con tempo dedicato e modalità di comunicazione e relazione adeguate. Possibilità di scegliere tra Centro (malattia grave) e cure del proprio medico di famiglia Sistema efficiente per tempi, percorsi diagnostico-terapeutici e non ultimo la presenza di una figura infermieristica in una medicina di Gruppo con tempi e programmazione dei controlli rapidi. La presenza di una figura infermieristica con funzione di educazione terapeutica. Esami diagnostici periodici e prestazioni specialistiche dedicate (ECG e FOO) nello stesso ambiente con ritiro dei referti immediato o con invio al medico curante. Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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“La conclusione degli osservatori del Progetto Igea per conto dell’ISS è che una gestione della malattia diabetica basata sulla medicina associativa integrata con altre figure professionali (infermiere, specialisti specifici) e con il servizio specialistico di diabetologia risponde ai bisogni espressi e genera un alto grado di soddisfazione. Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

14 Importanza dell’attenzione del gradimento e
dei suggerimenti dei pazienti Questionario di Gradimento del servizio ai pazienti Diabetici in Gestione Integrata (12-07/01-08) Questionario anonimo e volontario con schede raccolte in un’urna e spoglio a fine raccolta, durato 3 settimane a cavallo delle festività natalizie per un totale di 161 schede tutte valide. Domande: Era seguito al CAD? (S=47%, N 53%) In quale sede è attualmente seguito? Carpi 42%,Soliera 17%, Campogalliano 9%, Novi 17%, Rovereto 15%. E' facile utilizzare il nuovo Servizio? (S=100%) I tempi di attesa sono accettabili? (S=99%) Le sono chiare le indicazioni dietetiche che deve seguire? (S=99%) Ha già utilizzato il nuovo metodo per fare ECG ed esame oculistico? (S=78%) Si trova bene col personale e, in particolare, ritiene di essere seguito adeguatamente come diabetico? (S=98%) Utilizza Insulina? (S=6%, N=94%) Ha qualche suggerimento da dare per migliorare il Servizio? Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

15 Screening della Retinopatia Diabetica
A partire dal 2005 la Cooperativa OSPITA nei propri ambulatori per diabetici gli Specialisti Oculisti dell’ASL (Convenzionati) organizzando le liste degli appuntamenti e collaborando, col proprio personale infermieristico, alla esecuzione dello screening della RD (Retinopatia Diabetica). Non vengono seguiti i pazienti che per altre patologie sono già monitorati dagli specialisti Oculisti di riferimento. In caso di evidenze cliniche i pazienti vengono invitati ad eseguire una visita completa presso gli Ambulatori dell’ASL. Il referto consegnato al paziente e poi comunicato al MMG. Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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PROGETTO DIABETE – ECG Dall’inizio dell’attività negli Ambulatori decentrati si è organizzato un servizio di esecuzione degli Elettrocardiogrammi nelle 5 sedi operative della Cooperativa. Tale esame compreso nel Protocollo del Progetto Diabete permette lo screening delle patologie nel paziente diabetico NON già seguito da specialisti per patologie cardiovascolari note. Ciò ha permesso di evidenziare problemi a numerosi pazienti altrimenti asintomatici (almeno per il momento). Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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PROGETTO DIABETE – ECG L’Elettrocardiogramma viene refertato da uno Specialista del Distretto che in caso di necessità invita il paziente a prenotare ulteriori controlli o contatta il Medico Curante o il personale della Cooperativa per provvedimenti ritenuti non differibili. Il personale del Distretto provvede settimanalmente al ritiro e riconsegna dei referti. Le segretarie della Cooperativa e le Infermiere consegnano ai Medici i referti. Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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Infermiera: Accoglienza del Paziente Raccordo anamnestico Esecuzione Glicemia, ricerca Chetoni e glicosuria e glicemia postprandiale. Controllo Peso e Pressione Arteriosa Aggiornamento Diario Clinico Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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Infermiera: Educazione Sanitaria (alimentazione, controllo pressione, accertamenti periodici secondo programma, educazione Terapeutica Eventuale consulto col Medico Curante in caso di scostamento da controlli precedenti o sopraggiunte novità Esecuzione ECG e collaborazione con gli Oculisti Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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Il Medico: Controllati i risultati degli accertamenti esegue la visita medica periodica secondo protocollo, può provvedere a programmare i successivi controlli che comprendono altri esami da eseguire con prelievo presso il Laboratorio, annota sul diario la terapia e l’accesso successivo all’ambulatorio dove opera l’infermiera. Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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Il Medico: Provvede inoltre a verificare la effettiva esecuzione degli accertamenti periodici previsti dal protocollo Diabete. Il supporto fornito dal personale infermieristico evita di dovere organizzare orari dedicati per esami di routine (di solito nelle primissime ore del mattino) che potrebbero influire negativamente sul lavoro ambulatoriale. Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

22 Dati attività Ambulatoriale
 2008 2007 2006 2005  Paz. 2723 2871 2280 1514 ECG 590 371 314 229 FOO 517 481 405 24 PP 369 135 10 Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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Confronto : MMG in Cooperativa MMG non in Cooperativa Totale pazienti seguiti Diabetici per Medico Montecatini - Co.S Bevini Massimo MediTeM - Co.S.E.R.

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