La Gestione del Rischio Clinico ANALISI DEI DATI ATTIVITA

Presentazione sul tema: "La Gestione del Rischio Clinico ANALISI DEI DATI ATTIVITA"— Transcript della presentazione:

1 La Gestione del Rischio Clinico ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010
Ausl Ferrara DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO 01 MARZO 2011 REDAZIONE: Dott. M. Bertasi - CPSE Dott.ssa M. Colombi

2 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
Incident Reporting DATI Azienda USL di Ferrara da giugno 2008 a 31 DICEMBRE 2009 schede generali di tutti i dipartimenti ( Solo SCHEDA GENERALE escluso schede Ostetricia e Anestesia) TOTALE SEGNALAZIONI 500: n. segnalazioni 355 (compresa scheda Anestesia e ost-gin) n. segnalazioni 352 (compresa scheda Anestesia e ost-gin) DIPARTIMENTO CHIRURGICO DATI DA GIUGNO 2008 A GENNAIO 2011 TOTALE SEGNALAZIONI 189

3 RICOGNIZIONE MAPPA DIPARTIMENTALE INSERIMENTO REFERENTI NUOVA NOMINA
1. UO Chirurgia Generale Cento/Bondeno 2. UO Chirurgia Generale Delta/Comacchio 3. UO Ortopedia Argenta 4. UO Ortopedia Cento/Bondeno 5. UO Ortopedia Comacchio/Delta 6. UO Urologia Cento/Delta SEGNALANO TUTTE LE UU.OO. AFFERENTI AL DIPARTIMENTO 6 U.UOO partecipano alla rilevazione IR 5 strutturate in moduli organizzativi: 2010 RICOGNIZIONE MAPPA DIPARTIMENTALE RETE REFERENTI - INSERIMENTO REFERENTI NUOVA NOMINA

4 NUMERO COMPLESSIVO SEGNALAZIONI 01.06.2008 – 31.12.2010
MACROSTRUTTURA UU.OO. 2008 2009 2010 totale CHIRURGIA ARGENTA 14 6 16 36 CENTO - BONDENO 7 5 17 DELTA - COMACCHIO 4 24 42 ORTOPEDIA 25 / 9 8 22 UROLOGIA CENTO - DELTA 2 43 46 94 183 … al

5 CHI SEGNALA MAGGIORMENTE NEL DIPARTIMENTO
Non segnalato Medico Medico in formazione/ specializzando Infermiere/ caposala Tecnico sanitario Altro Totale Chirurgico (ospedaliero) 12 31 146 189

6 TIPOLOGIA DI PRESTAZIONE

7 CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2010
STRUTTURA COMPLESSA Ritardo Inesattezza/ Inadeguatezza Omissione Altri Eventi Totale UU.OO. CHIRURGIA ARGENTA 2 8 1 21 32 UU.OO. CHIRURGIA CENTO-BONDENO 7 14 24 UU.OO.CHIRURGIA DELTA-COMACCHIO 16 6 22 44 UU.OO. ORTOPEDIA ARGENTA 12 4 25 UU.OO. ORTOPEDIA DELTA-COMACCHIO 3 9 17 UU.OO. ORTOPEDIA CENTO-BONDENO 5 UU.OO. UROLOGIA CENTO-DELTA TOTALE 57 89 189

8 CATEGORIA MACROEVENTI CATEGORIA MACROEVENTI IN DIMINUZIONE OMISSIONE RITARDO

9 PROCEDURA PREPARAZIONE/ PRESCRIZIONE/
T A D O 2008 - 2010 6% (2008 - 2009 15%) RITARDO PROCEDURA DIAGNOSTICA CHIRURGICA PROCEDURA PREPARAZIONE/ PRESCRIZIONE/ SOMMINISTRAZIONE FARMACO PREPARAZIONE ASSISTE4NZIALE TERAPEUTICA Totale 5 1 3 7 21

10 INESATTEZZA/ INADEGUATEZZA 2008 – 2010 25%
15%

11 OMISSIONE 2008 – 2010 6% OMISSIONE 2008 – 2009 15%

12 ALTRI EVENTI 2008 – 2010 63% ALTRI EVENTI 2008 – 2009 55%

13 EVENTI SENTINELLA 2010

14 FATTORI CONTRIBUENTI

15 P A Z I E N T P E R S O N A L

16 F A T O R I S E M

17 CAUSE EVENTO TOTALE SEGNALAZIONI 189
MACROCAUSE CAUSE EVENTO TOTALE SEGNALAZIONI 189

18 AMBIENTE E TECNOLOGIA 12% ERRORI ORGANIZZATIVI 32%

19 ALTRI FATTORI 28% ERRORI UMANI 28%

20 ESITO tot 1 2 3 4 5 6 7 8 LIVELLI ESITO EVENTI Chirurgia Argenta 32
32 Chirurgia Cento/Bondeno 14 24 Chirurgia Delta/Comacchio 11 9 10 44 Ortopedia Argenta 20 25 Ortopedia Cento/Bondeno 17 Ortopedia Comacchio/Delta 22 Urologia Cento/Delta Totale 65 42 31 189

21 Distribuzione Livello Degli Eventi
DATI AUSL

22 PICCO GIORNALIERO CARICHI LAVORO
ORARIO EVENTI

23 CRITITICITA' PIU' FREQUENTI
ALTRE CAUSE – CADUTE 29 INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 5 MANCATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 4 INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 4 RITARDO DI PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 3 INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 3 2010 ALTRE CAUSE – CADUTE 24 INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 15 RITARDO DI PROCEDURA TERAPEUTICA 6 INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6 MANCATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6 INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 5 MANCATA PROCEDURA TERAPEUTICA 4

24 CRITICITA' PIU' FREQUENTI 2010
CADUTA GESTIONE DEL FARMACO PRESTAZIONE ASSISTENZIALE PROCEDURA TERAPEUTICA

25 ERRORI Più FREQUENTI 2008 -2009 17- 8- 6 /47 2010 32 – 9- 7 / 54
ORGANIZZATIVI PROTOCOLLI E PROCEDURE /57 /64 PASSAGGIO DELLE CONSEGNE E DI INFORMAZIONI E COMUNICAZIONE /57 /64 DAL 2010 PRIORITA DELLA GESTIONE 7/64 ERRORI Più FREQUENTI ERRORI UMANII RULED- BASED VERIFICA, AZIONE, VIGILANZA /47 – 9- 7 / 54 DAL 2010 RULED – BASE DI COORDINAMENTO 4/47 PROTOCOLLI E PROCEDURE /57 /64 ALTRI FATTORI LEGATI AL PAZIENTE /52 /49

26 CRITICITA’ LEGATE ALLA SEGNALAZIONE
Mancata chiusura dell’evento Scarsa descrizione dell’evento 2 1 Mancato rinnovo della password 3

27 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NON SOLO INCIDENT REPORTING 2008 - 2010
1) 10 RCA - (errore farmaco, occlusione intestinale, colon- tac, dolori addominali, frattura omerale, shock settico ustione da elettrobisturi, addome acuto) 2) FMEA -FMECA ORTOPEDIA ARGENTA - introduzione di una check -list preoperatoria, - revisione foglio unico di terapia - standardizzazione profilassi antibiotica - opuscolo informativo utente

28 WORK IN PROGRESS 1. INCONTRI DI UU.OO. CON TUTTO IL PERSONALE – RIUNIONE DI REPARTO (IR) 2. PROGRAMMAZIONE COME FSC 4 FMEA – FMECA CHIRURGIA – UROLOGIA DELTA CHIRURGIA – UROLOGIA CENTO ORTOPEDIA CENTO ORTOPEDIA ARGENTA (II FASE) 3. INCONTRI SEMESTRALI CON RETE REFERENTI RISCHIO DIPARTIMENTALE

29 LE AVVERSITÀ POSSONO ESSERE DELLE FORMIDABILI OCCASIONI. Thomas Mann
SPESSO LE GRANDI IMPRESE NASCONO DA PICCOLE OPPORTUNITÀ. Demostene grazie per l’ascolto