“Gestione in urgenza del paziente con Polmonite Acquisita in Comunità”

Presentazione sul tema: "“Gestione in urgenza del paziente con Polmonite Acquisita in Comunità”"— Transcript della presentazione:

1 ITINERARI DI PRONTO SOCCORSO “Le urgenze pneumologiche in Pronto Soccorso”

2 “Gestione in urgenza del paziente con Polmonite Acquisita in Comunità”
Prof. a c. Paolo Moscatelli Direttore U.O.C. Medicina d’Urgenza e P.S. D.E.A. Azienda Ospedaliera–Universitaria San Martino Genova

3 Premessa Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6° causa di morte in assoluto. Le polmoniti acquisite in comunità causano circa ricoveri annui negli S.U. (costo medio per episodio $). Esistono linee guida(ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS) diverse per stratificazione dei pazienti, schemi terapeutici, indagini diagnostiche ecc Pavia, 24 novembre 2006

4 CAP – EPIDEMIOLOGIA 90% delle polmoniti trattate in ospedale
3.7% dei ricoveri totali Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni Tasso di mortalità 12 casi / (70/ nell’anziano) Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a carico del SSN Pavia, 24 novembre 2006

5 Definizioni: polmonite
Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi. ( British Thoracic Society) Pavia, 24 novembre 2006

6 DEFINIZIONE CAP (Infectious Diseases Society of America - IDSA)
“POLMONITE” infezione acuta del parenchima polmonare associata a: sintomi di infezione acuta e presenza di un infiltrato di nuova insorgenza all’rx oppure reperto ascoltatorio compatibile “COMUNITARIA” il paziente non deve essere stato ospedalizzato o ricoverato in strutture socio-assistenziali nei 14 giorni antecedenti la comparsa dei sintomi inoltre pazienti provenienti da case di cura, Day hospital ecc.

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8 CAP - EZIOLOGIA (da Woodhead M. Chest 1998)
Pavia, 24 novembre 2006

9 Eziologia polmoniti comunità (CAP)
Pavia, 24 novembre 2006

10 EZIOLOGIA BATTERI VIRUS (2-15%) ALTRI St. pneumoniae (13,5/20-60%)
H. influenzae (2,5/3-10%) M. pneumoniae (1,5%) Gram - (3-10% ) St. aureus (3-5% ) Moraxella catarrhalis (1-3% ) L. pneumophilia (2-8% ) Cl. pneumoniae (1-3% ) anaerobi orali (6-10% ) VIRUS (2-15%) influenza para-influenza RSV adenovirus ALTRI M. tuberculosis (1,4-10%) Pn. Carinii dati IDSA: patogeni isolati

11 Triage - Prima valutazione del paziente attraverso anamnesi sommaria - Valutazione dei parametri vitali: P.A., F.C., F.R., T.A., Sat. - Attribuzione codice di gravità Pavia, 24 novembre 2006

12 SINTOMI DI PRESENTAZIONE AL P.S.:
DISPNEA FEBBRE TOSSE Pavia, 24 novembre 2006

13 Riacutizzazione della BPCO è definita come un peggioramento dello sintomatologia tale da comportare modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi Riacutizzazione DEFINIZIONE Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD Position paper of the American Thoracic Society and the European Respiratory Society Pavia, 24 novembre 2006

14 Sala di visita P.S: Anamnesi: Rivalutazione parametri vitali
•         Patologia preesistenti •         Caratteristiche della dispnea •         Sintomi associati •         Farmaci assunti a domicilio Rivalutazione parametri vitali Esame obiettivo: Stato di coscienza Polipnea Ottusità e rantoli crepitanti con o senza sfregamento pleurico (Edemi declivi) Pavia, 24 novembre 2006

15 inoltre:… Esami laboratoristici: ECG Rx torace AP e LL
EGA (pH, PaO2, PCO2, lattati) PaO2/FiO2 Emocromo -> Hb, Ht, GB Elettroliti, Glicemia, AST, ALT Azotemia, Creatininemia  ECG B.B.Dx Tachicardia sinusale Aritmie (Segni di sovraccarico) Rx torace AP e LL Pavia, 24 novembre 2006

16 In quale momento vediamo il malato?
Pavia, 24 novembre 2006

17 «Pneumonia Severity Index»
E’ un punteggio predittivo di mortalità a 30 giorni delle PAC nei pazienti ricoverati. Pubblicato nel 1997, aveva per scopo la ricerca di variabili predittive di mortalità. È stato validato in studi successivi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» ( Patient Outcome Research Team ) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del totale. Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 variabili. Secondo il numero di punti, sono state differenziate cinque classi di rischio di mortalità alla 30a giornata Le classi di rischio vanno da I a V, ma solamente le classi da II a V si vedono attribuire dei punti, (la classe di rischio I per definizione è quella per cui non è stato riscontrato alcun fattore di rischio). Pavia, 24 novembre 2006

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22 CRITERI PORT: Chi li usa? Quando? Come? Limiti:
derivano da dati utilizzati per definire il rischio di mortalità Tengono poco conto dell’ipossia non considerano la sommatoria di contemporanee alterazioni dei vari parametri non considerano fattori sociali Sovrastimano l’età non tengono conto di alcuni fattori che possono peggiorare la prognosi (immunodepressione , HIV, asplenia, diabete mellito, malattie neuromuscolari, alcolismo, TD, malattie polmonari pre-esistenti)

23 NB LO SCORE PUO’ AIUTARE IL MEDICO NELLA DECISIONE MA NON SOSTITUIRSI AL GIUDIZIO CLINICO GLOBALE
Pavia, 24 novembre 2006

24 CHI RICOVERARE ? Considerare :
gravità del quadro clinico (parametri vitali) Comorbidità fattori di rischio : terapia steroidea, alcolismo, terapia antibiotica recente, residenza in casa di riposo, età adeguato supporto familiare e sociale Pavia, 24 novembre 2006

25 Criteri di ricovero in OBI
DOVE RICOVERARE ? diverse realtà locali Criteri di ricovero in OBI Pavia, 24 novembre 2006

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27 I pazienti in classe I possono facilmente essere trattati a domicilio, quelli di classe IV e V richiedono l’ospedalizzazione, e quelli di classe II e III? Studio in aperto, randomizzato, controllato Confronto trattamento ospedaliero e domiciliare per 224 adulti immunocompetenti diagnosticati coma PAC classe II o III in uno di due dipartimenti di emergenza e privi di fattori preclusivi del trattamento Criteri di esclusione: versamento pleurico, insuff respiratoria, comorbidità instabili, recente trattamento con fluorochinolonici (o allergia), gravidanza o allattamento, gravi problemi sociali Pavia, 24 novembre 2006

28 Durata: circa 10 gg in ciascun gruppo;
TRATTAMENTO levofloxacina (500 mg/day) orale extraosp; ricoverati prima ev poi per os Durata: circa 10 gg in ciascun gruppo; Ricoverati: durata media ter ev 2.3 gg durata media ricovero, 5.1 gg. RISULTATI No differenze significative tra i due gruppi come guarigioni, ricoveri ospedalieri successivi o complicanze farmaco correlate Carratalà J et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia: A randomized trial in low-risk patients. Ann Intern Med 2005 Feb 1; 142: Pavia, 24 novembre 2006

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30 AUSL MODENA 2003 Pavia, 24 novembre 2006

31 Oltre al PORT vi è il Punteggio CURB-65 (BTS) (*)
Lo compongono sei elementi raccolti durante l'ammissione all'ospedale: confusione mentale, urea ematica superiore a 7 mmol l-1, frequenza respiratoria superiore o uguale a 30 c min-1, pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica inferiore o uguale a 60 mmHg, età superiore o uguale a 65 anni. Ogni elemento forma l'acronimo del punteggio. La mortalità è dello 0,7% per un punteggio 0, del 3,2% per un punteggio di 1, del 13 % per un punteggio di 2, del 17% per un punteggio di 3, del 41,5% per un punteggio di 4 e del 57% per un punteggio di 5. Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003 ;  58 :   Pavia, 24 novembre 2006

32 Definizione della gravità di una polmonite acuta comunitaria a partire dalla classificazione dei criteri dell‘ATS in criteri minori (due criteri) e criteri maggiori (un criterio) PaO2: pressione parziale d'ossigeno; FiO2: concentrazione di ossigeno nell'aria inspirata. Criteri «minori» al ricovero  Criteri «maggiori» al ricovero e in corso di evoluzione  1. Frequenza respiratoria > 30 c min-1  1. Necessità di una ventilazione meccanica  2. PaO2/FiO2 < 250  2. Estensione delle immagini radiologiche > 50 % e peggioramento clinico  3. Lesione bilaterale radiologica  3. Shock settico (necessità di farmaci vasoattivi per più di 4 ore)  4. coinvolgimento multilobare radiologico  4. Creatininemia > 160 mol l-1 o insufficienza renale che richiede dialisi extracorporea  5. Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg  6. Pressione arteriosa diastolica < 60 mmHg  Ewig S., e al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998 ;  158 : Pavia, 24 novembre 2006

33 Definizione di polmonite contratta in comunità “severa” I
A-Criteri clinici 1-Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30 resp/min 2-Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120 b/min. 3-PAS uguale o minore di 90 mmHg, PAD uguale o minore di 60 mmHg. 4-Confusione mentale di recente insorgenza. Pavia, 24 novembre 2006

34 Definizione di polmonite contratta in comunità “severa” II
B-Criteri strumentali 1-Presenza radiologica di interessamento polmonare bilaterale o multilobare. 2-PaO2< di 60 mmHg. La presenza di 2 o più criteri clinici definisce la polmonite come severa. La presenza di uno o più criteri strumentali rafforza la diagnosi ma non costituisce elemento pregiudiziale ai fini della definizione. Am Rev Respir Dis 148, ; 1993 New Eng J Med 337, ; 1997 Thorax 51, ; 1996 Pavia, 24 novembre 2006

35 TERAPIA - LINEE GUIDA Huchon G et al. Eur Resp. Rev 8 : 391 – 426, 1998 Woodhead M et al. Chest, 113, , 1998 Bartlett JG et al. Clin Infect Dis 31, ,2000 Mandell LA et al. Clin Infect Dis 31, ,2000 Am Thoracic Soc. Am J Respir Crit Care Med , 163, ,2001 Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: Pavia, 24 novembre 2006

36 Terapia antibiotica delle CAP: criteri generali
Somministrazione precoce dell’antibiotico (entro 8h riduce la mortalità, livello di evidenza II, probabilmente è ancora più efficace entro 4 h!!! (*) JAMA .1997; 278: Terapia mirata nel paziente ospedalizzato? Il laboratorio microbiologico è utile se usato razionalmente. (*) Kumar A et al Duration of Hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2006 jun;34: Pavia, 24 novembre 2006

37 Diagnosi eziologica: premessa
Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. Considerazioni epidemiologiche, dati clinici e tests hanno valore, specificità e sensibilità diversi. Pavia, 24 novembre 2006

38 Diagnosi eziologica: tests
Espettorato indotto Sierologia/PCR Ab titolo  (IgM, IgG) DFA Ag escreato, urine Tests invasivi (TTA, FBS, PLNA). Fluidi corporei sangue, pleura, articolazioni, CSF Espettorato profondo (colorazione di Gram) esame entro 1-2 ore, PMN a 100 x > 25, SECs <15. Ag urinario Legionella e Str. Pneumoniae Pavia, 24 novembre 2006

39 Scelta del trattamento della polmonite acquisita nella comunità: flow chart
(*) (*) Lineeg IDSA no ATS Pavia, 24 novembre 2006

40 Esami % di isolamento 25 – 60 % 11 %
Escreato batterioscopico colturale 25 – 60 % Emocolture (2 coppie) 11 % Esami di II livello: test per patogeni atipici, ricerca BK, sierologia HIV, ecc.. nei casi di CAP severa o se presenti fattori di rischio epidemiologici Pavia, 24 novembre 2006

41 Antibiotic activities against the most common respiratory tract pathogens
SPN HFL MOR MYC CHL LEG Amox.-clav. Cefotaxime Erythromycin Clarithromycin Azithromycin Levofloxacin Moxifloxacin Doxycycline Co-trimox Pavia, 24 novembre 2006

42 TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA EMPIRICA Pavia, 24 novembre 2006

43 TERAPIA MIRATA SEDE DELL’INFEZIONE PRELIEVO DEL MATERIALE PATOLOGICO
INVIO AL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA ISOLAMENTO, IDENTIFICAZIONE E DETERMINAZIONE DELLA SENSIBILITA’ “IN VITRO” SCELTA DELL’ANTIBIOTICO DA SOMMINISTRARE Pavia, 24 novembre 2006

44 Terapia antibiotica mirata
Non è scevra da rischi di errore, anche grossolani. Per avere successo deve prevedere: ·        un appropriato prelievo batteriologico ·        una analisi critica del campione sia da parte del medico che del microbiologo ·        una correlazione plausibile tra i dati clinici ed il germe isolato. Pavia, 24 novembre 2006

45 TERAPIA EMPIRICA SEDE DELL’INFEZIONE DATI EPIDEMIOLOGICI
ESPERIENZA PERSONALE CONOSCENZA DEL PAZIENTE = SCELTA DELL’ANTIBIOTICO Pavia, 24 novembre 2006

46 Fatta diagnosi di infezione, bisogna scegliere l’antibiotico più efficace in quel dato paziente
!!?? Pavia, 24 novembre 2006

47 TERAPIA PAZIENTE DOMICILIARE
Soggetto sano Macrolidi ( azitromicina, claritromicina) OPPURE Fluorochinoloni OPPURE Telitromicina Soggetto a rischio Macrolide + betalattamico (es. Amoxi/clav, ceftriaxone) Fluorochinolone da solo Pavia, 24 novembre 2006

48 TERAPIA PAZIENTE OSPEDALIZZATO IN REPARTO MEDICO
A basso rischio Macrolide (Azitromicina da sola 500 mg e.v. per 2-5 gg poi 7-10gg per os) Con fattori di rischio (comorbilità, resistenza a Str. Pn.) Macrolide e.v.+ beta lattamico (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillina/sulbactam, Amoxi/clav) OPPURE Fluorochinolone da solo e.v. Pavia, 24 novembre 2006

49 Con fattori di rischio per Pseudomonas Aeruginosa
BPCO severa Alterazioni strutturali polmonari ( bronchiectasie) Terapia steroidea (> 10 mg Prednisone) Terapia antibiotica a largo spettro recente per > 7 gg Malnutrizione Beta-lattamine antipseudomonas (ceftazidime,cefepime, imipenem, meropenem,piperacillina/tazobactam) con eventuale associazione a fluorochinolone antipseudomonas (levo o ciprofloxacina) o aminoglicoside Pavia, 24 novembre 2006

50 Gruppo IV: Pz. Ospedalizzati in ICU o Med. urgenza
A) Senza rischio di infezione da Pseudomonas > Patogeni: come gruppo III 1° scelta: Macrolidi ev + Beta-lattamico ev (Ampicillina/sulbactam,Amoxicillina/clavulanatoCefalosporina di II e III) 2° scelta: Fluorchinolonici respiratori + Betalattamico ev (Ampicillina/sulbactam, Amoxicillina/clavulanato, Cefalosporina di II- III gen.) B) Con rischio di infezione da Pseudomonas (bronchiectasie, fibrosi cistica ecc) > Patogeni: quelli dei gruppi I°, II° e III° + Pseudomonas Fluorchinolonici anti-Pseudomonas (Ciprofloxacina) + Betalattamico anti-Ps. ev (cefalosporina IV°, Carbapenemi, Ceftazidime, Pipera./tazobactam) Fluorchinolonici respiratori o Macrolidi ev + Betalattamico anti-Ps ev Pavia, 24 novembre 2006

51 EZIOLOGIA DELLE BPCO IN RELAZIONE ALLO STADIO FUNZIONALE
Pavia, 24 novembre 2006

52 SINTESI Pavia, 24 novembre 2006

53 SINTESI Pavia, 24 novembre 2006

54 Terapia antibiotica empirica: antibiotici comunemente usati
Macrolidi: azitromicina, claritromicina, eritromicina Fluorochinolonici: levofloxacina, grepafloxacina, sparfloxacina, trovafloxacina, altro con  attività anti S.pneumoniae b-lattamici: cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone b-lattamici con inibitore delle b-lattamasi: ampicillina/sulbactam, ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam Pavia, 24 novembre 2006

55 Terapia antibiotica empirica: fattori che modificano le scelte
Malattie strutturali del polmone: penicillina antipseudomonas oppure carbapenemi cefepime + macrolide fluorochinolone + aminoglicoside Allergia alla penicillina: fluorochinolone con o senza clindamicina Sospetta aspirazione: fluorochinolone + clindamicina o metronidazolo b-lattamico con inibitore delle b-lattamasi Pavia, 24 novembre 2006

56 Criteri per la scelta della terapia ev: ATB non disponibile per os
criteri di reale gravità del paziente l’assunzione o l’assorbimento del farmaco per os non sono garantiti Criteri per la switch therapy (entro 3 gg) pz. che si alimenta miglioramento clinico e riduzione GB temp.  38°C Nessun problema gastroenterico Pavia, 24 novembre 2006

57 Valutazione del decorso:
CRITERI DI MIGLIORAMENTO CLINICO: a ore dall'inizio della terapia antibiotica: riduzione della febbre e/o riduzione della leucocitosi riduzione dei valori di PCR CRITERI DI RISOLUZIONE CLINICA: Normalizzazione del quadro clinico, radiologico, dell'emocromo e della PCR Pavia, 24 novembre 2006

58 Terapia antibiotica empirica: durata del trattamento
La durata è condizionata dal patogeno in causa dalla rapidità di risposta al trattamento iniziale dalla presenza di comorbidità dalla presenza di complicazioni Sospensione dopo almeno 72 h di sfebbramento Pavia, 24 novembre 2006

59 Durata del trattamento (da Bartlett modificata - 2000)
S. pneumoniae fino a 3-5 gg dopo lo sfebbramento (in media 10 gg) M. pneumoniae 2-3 settimane C. pneumoniae giorni Legionella 21 giorni Eziologia sconosciuta giorni (*) (*) Valutare gravità iniziale e precocità della risposta Pavia, 24 novembre 2006

60 Nostra esperienza in coll con Ist Igiene
Primo quadrimestre 2005 ricovero di centinaia di pazienti anziani (età media 84 aa) con pluripatologie con focolai broncopneumonici a volte bilaterali Elevata mortalità (circa 10%) Riferita (80% dei casi) sindrome “influenzale” nei gg antecedenti Pavia, 24 novembre 2006

61 Studio mediante tampone e test rapido dell’eliminazione virus influenza
Riscontro positività (eliminazione in corso anche a distanza di 15 gg dall’inizio della sintomatologia influenzale) nel 35% dei pazienti valutati Dimostrazione di mutazione del virus dell’influenza e conseguenza inefficacia del vaccino Pavia, 24 novembre 2006

62 Nostra esperienza Periodo maggio-luglio 2006
40 casi circa di pazienti giovani (età media 39 aa) immunocompetenti con focolai bpn Pavia, 24 novembre 2006

63 Nostra esperienza (in corso) in coll con Ist Igiene
Definizione di profilo di popolazione di pazienti con PAC in cui attuare esami colturali per identificare i patogeni e le eventuali antibioticoresistenze (scopo: identificare campione rappresentativo della popolazione) Pavia, 24 novembre 2006

64 Ragioni possibili del fallimento di una terapia empirica: flow chart
Pavia, 24 novembre 2006

65 RESISTENZE E PATOGENI EMERGENTI
Streptococcus pneumoniae: 11% di ceppi resistenti alla penicillina (sensibilità intermedia MIC 0,1-1,0 mcg/mL e resistenti MIC >2 mcg/mL) 28.6% di ceppi resistenti alla eritromicina 24.3% di ceppi resistenti alla tetraciclina Nessun ceppo resistente al ceftriazone o ofloxacina Pavia, 24 novembre 2006

66 RESISTENZE E PATOGENI EMERGENTI
Stafilococcus aureus : livello di MRSA: 41.2% più frequente tra i pazienti: con età >65 anni, ricoverati in ICU, ricoverati negli ospedali del Centro e Sud Italia (rispettivamente 50.9% e 40.1% vs. 39.0% del Nord Italia; p=0.001) non si sono isolati ceppi VISA (vancomycin intermediate S. aureus; MIC >8 mg/L ai glicopeptidi) Pavia, 24 novembre 2006

67 RESISTENZE E PATOGENI EMERGENTI
Macrolidi e pneumococco La percentuale di R ai macrolidi è maggiore tra i ceppi penicillina resistenti (MDR) Aumento della R a livello globale ma pochi dati disponibili sulla rilevanza clinica Fallimento terapeutico descritto in pazienti con polmonite batteriemica: indicazione al macrolide da solo nelle CAP di gravità lieve–moderata che non richiedono l’ospedalizzazione in giovani adulti senza fattori di rischio per antibiotico R. Pavia, 24 novembre 2006

68 NIV e CAP? Evidenza per l’uso della NPPV nei pazienti con riacutizzazione BPCO con o senza polmonite Mancano certezze definitive per utilizzo della NPPV nei pazienti non-BPCO, non immunocompromessi con CAP Pavia, 24 novembre 2006

69 Trattamento della BPCO
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria Pavia, 24 novembre 2006

70 Trattamento della BPCO
Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIV): a pressione positiva a pressione negativa Pavia, 24 novembre 2006

71 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NIPPV) in corso di riacutizzazione di BPCO migliora i livelli dei gas ematici ed il pH, riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera. Pavia, 24 novembre 2006

72 Ossigenoterapia In corso di insufficienza respiratoria acuta
Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2 I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma meno tollerata delle cannule nasali Pavia, 24 novembre 2006

73 Follow up: ISTRUZIONI SCRITTE AL PAZIENTE DIMESSO !!
Diagnosi di polmonite Farmaci prescritti e loro posologia Motivo di allarme e di ricorso in ospedale - peggioramento soggettivo - mancata riduzione dei sintomi entro 48 h - incremento della febbre - dolore toracico - emoftoe - vertigini o instabilità in posizione eretta o supina Astensione dall’alcool e fumo di tabacco Piano del follow up CAP: PROPOSTE Pavia, 24 novembre 2006

74 Follow up Rivalutazione del paziente dopo 3 giorni dalla dimissione
Se decorso clinico favorevole: Rx torace di controllo dopo 4-6 settimane dalla dimissione Pavia, 24 novembre 2006

75 FATTORI PROGNOSTICI Grado di flogosi predittivo del rischio di mortalità, dopo una dimissione per polmonite Coorte osservazionale multicentrica in cieco nell’ambito dello studio Genetic and Inflammatory Markers in Sepsis Misurati in 1452 pz livelli delle citochine pro-infiammatorie IL-6 e IL-10 nelle prime otto giornate di degenza, e quindi al giorno 15, 22 e 30, determinando successivamente i tassi di mortalità a 90 gg mediante interviste telefoniche e la ricerca nel database del National Death Index del CDC Nei soggetti deceduti a distanza di 90 giorni dalla dimissione, il livello medio di IL-6 era di 10,6 pg/ml, rispetto ai 5,9 pg/ml per i sopravviventi (valore di p non aggiustata = 0,0001). L’associazione persisteva anche dopo correzione per età, sesso, etnia, comorbilità e gravità di malattia, determinata mediante il punteggio APACHE III (p aggiustata = 0,007). Sachin Yende, Critical Care Medicine Dpt presso University of Pittsburgh Medical Center (USA) ATS International conference San Diego, California19-24 maggio 2006 Pavia, 24 novembre 2006

76 Contenimento dei costi
Dimissione pazienti a basso rischio Utilizzo antibiotici a basso costo parimenti efficaci Utilizzo quando possibile della via orale Switch therapy appena possibile Riduzione numero di test di laboratorio e controlli Rx intraricovero Riduzione test microbiologici Pavia, 24 novembre 2006

77 Inoltre: L’implementazione delle linee G migliora l’outcome delle PAC
Capelastegui A et al Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of communityà-acquired pneumonia: A conrolled before-and-after design study Clin Infect Dis 2004 oct:1; 39: Pavia, 24 novembre 2006

78 GRAZIE Pavia, 24 novembre 2006

79 Ruolo dei nuovi antibiotici
1. Telitromicina capostipite dei ketolidi, derivati semisintetici dell’eritromicina A potente attività contro i comuni germi respiratori e gli atipici attività estesa a ceppi resistenti ai Beta-lattamici e eritromicina resistenti monosomministrazione (800mg/die) Pavia, 24 novembre 2006

80 Ruolo dei nuovi antibiotici
2. Linezolid Classe degli oxazolidoni Attivo verso un ampia varietà di batteri Gram +, in particolare - E.faecalis/E.faecium (ceppi VRE) - MRSA - DRSP - S.coagulasi-neg (MRSE) - Anaerobi gram + Pavia, 24 novembre 2006

81 Ruolo dei nuovi antibiotici
3. Quinupristin/Dalfopristin Associazione di due streptogramine Ampio spettro d’azione nei confronti dei cocchi Gram + - S.aures MRSA - S. coagulasi-neg (MRSE) - DRSP - VRE - Atipici Pavia, 24 novembre 2006

82 Indicazioni per l’intubazione
Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - Anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore) Pavia, 24 novembre 2006