LE GAMMAPATIE MONOCLONALI

Presentazione sul tema: "LE GAMMAPATIE MONOCLONALI"— Transcript della presentazione:

1 LE GAMMAPATIE MONOCLONALI
Istituto “Seragnoli”-Bologna

2 DEFINIZIONE DELLE GAMMAPATIE MONOCLONALI
Le gammapatie monoclonali sono quadri clinico-laboratoristici caratterizzati dalla proliferazione e accumulo nel midollo osseo di un clone di linfociti B e plasmacellule sintetizzanti immunoglobuline (Ig) identiche per caratteristiche isotipiche (stessa classe di Ig) e idiotipiche (stesso sito di legame con l’antigene nella regione variabile), complete o incomplete, rilevabili nel siero e/o nelle urine. Tali Ig prendono il nome di Componente monoclonale (CM) Istituto “Seragnoli”-Bologna

3 CLASSIFICAZIONE DELLE GAMMAPATIE MONOCLONALI
GAMMAPATIE MONOCLONALI NEOPLASTICHE Mieloma multiplo Plasmacitoma localizzato Leucemia plasmacellulare Macroglobulinemia di Waldenstrom GAMMAPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO NON DETERMINATO (MGUS) Istituto “Seragnoli”-Bologna

4 IL MIELOMA MULTIPLO 1% di tutte le neoplasie e 10% delle neoplasie ematologiche nei bianchi L’ incidenza aumenta con l’età e raggiunge un picco durante la settima decade di vita Predominanza sesso M Può essere associato ad esposizione a tossici: radiazioni ionizzanti pesticidi benzene altri fattori chimici Incrementato rischio di MM in soggetti con MGUS (16% a 10 anni) Istituto “Seragnoli”-Bologna

5 EVENTO PATOGENETICO Ipermutazione somatica LINFONODO
Plasmacellula LINFONODO EVENTO NEOPLASTICO IgM G, A, E,D Centro germinale Linfoblasto Ipermutazione somatica Linfocita B vergine Plasmoblasto G, A, E,D Plasmacellula Linfocita pre-B MICROAMBIENTE MIDOLLARE Istituto "Seràgnoli" Istituto “Seragnoli”-Bologna

6 QUADRI CLINICI DEL MM Nel 30% dei casi circa la diagnosi di MM è occasionale, sulla base di esami di laboratorio di routine Nel restante 70% dei casi è presente una clinica I quadri clinici più frequenti sono: Patologia scheletrica: da produzione di citochine Insufficienza renale: da aumentata escrezione di catene leggere libere urinarie (proteinuria di Bence Jones) Morbilità infettiva: secondaria a immunodepressione Istituto “Seragnoli”-Bologna

7 PATOLOGIA SCHELETRICA
Presente in circa 70% pazienti alla diagnosi, nella quasi totalità in ricaduta Può interessare tutte le ossa, per lo più colonna vertebrale e ossa piatte, sedi di mielopoiesi Lesioni osteolitiche, osteoporosi e quadri misti Condiziona fortemente la qualità di vita dei pazienti (dolore, rischio di complicanze quali fratture patologiche, crolli vertebrali, compressione midollare) Possibilità di sviluppo extra-osseo Istituto “Seragnoli”-Bologna

8 Patogenesi della malattia ossea nel MM
Le lesioni osteolitiche del MM sono causate da Aumentato riassorbimento osseo per aumentata attività osteoclastica Ridotta neoformazione ossea per ridotta attività osteoblastica Rimodellamento osseo ACCOPPIATO DISTRUZIONE OSSEA DISACCOPPIATO Istituto “Seragnoli”-Bologna

9 Pattern osteoporotico
RX SCHELETRO Alterato nel 60-70% dei pazienti circa Osteolisi circoscritte senza sclerosi periostale, osteopenia, quadri misti Evidenza delle lesioni solo quando la massa ossea è ridotta di almeno il 50% Possibile sottostima delle lesioni per incapacità di identificare lesioni piccole e basso potere risolutivo nella colonna vertebrale Pattern osteolitico Pattern osteoporotico Istituto “Seràgnoli” - Bologna

10 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
Possibilità di valutazione qualitativa del midollo osseo: lesioni tipicamente ipointense in T1, iperintense in T2, fortemente captanti il mdc (gadolinio) Patterns di alterazione: Focale, variegato, diffuso Alto potere risolutivo nella colonna vertebrale, dove distingue malattia/osteoporosi e identifica le eventuali complicanze neurologiche Valutazione di masse extraossee Campo di vista limitato Pattern diffuso Pattern normale Pattern focale Istituto “Seràgnoli” - Bologna

11 INSUFFICIENZA RENALE E’ presente in circa il 50% dei pazienti
Nel 10-20% dei casi è sintomo d’esordio, nei restanti compare in fase di progressione Patogenesi multifattoriale: Proteinuria di Bence Jones Ipercalcamia Sostanze nefrotossiche: FANS, antibiotici, mezzi di contrasto iodati Infezioni/disidratazione Diversi quadri isto-patologici Istituto “Seragnoli”-Bologna

12 Quadri istopatologici e funzionali
INSUFFICIENZA RENALE RENE DA MIELOMA MALATTIA DA DEPOSITO DI CATENE LEGGERE AMILOIDOSI AL SEDE DEL DANNO Tubulo prossimale Tubulo distale Tubulo Glomerulo MECCANISMO Danno e atrofia Precipitazione di catene leggere (CL) Deposizione di catene leggere Deposizione di amiloide QUADRO ISTOLOGICO Cilindri ostruttivi tubulari distali (CL e prot. Tamm Horsfall) Atrofia dei tubuli prossimali CL a livello del mesangio e della membrana basale dei glomeruli e dei tubuli Glomerulosclerosi nodulare Fibrille di amiloide a livello mesangiale e vascolare DANNO FUNZIONALE Tubulopatia Albuminuria Sindrome nefrosica Istituto “Seragnoli”-Bologna

13 SINDROME DA IPERCALCEMIA
E’ rilevata in circa il 30-40% dei pazienti con MM, nella metà di questi circa all’esordio, in un’altra metà durante il decorso della malattia Riconducibile patogeneticamente all’aumentato riassorbimento osseo, con rilascio di calcio nel sangue Manifestazioni cliniche: poliuria, polidipsia, anoressia, nausea, vomito, astenia. Se il quadro persiste: disidratazione, confusione, delirio fino al coma (encefalopatia ipercalcemica) Istituto “Seragnoli”-Bologna

14 MORBILITA’ INFETTIVA Deficit di immunità umorale
Aumentata incidenza di episodi infettivi (per lo più batterici) Poco frequente all’esordio di malattia, progressivamente più rilevante durante il decorso clinico (ricaduta di malattia e immunodepressione post terapia) Le infezioni sono la principale causa di morte nel paziente con MM Istituto “Seragnoli”-Bologna

15 Insufficienza midollare: anemia “secondaria” da cause multiple
Invasione midollare Deficit di eritropoietina IRC Inadeguata produzione Mielosoppressione post terapia Produzione di citochine infiammatorie Istituto “Seragnoli”-Bologna

16 APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI DI LABORATORIO (I) Protidemia totale + elettroforesi (iper o ipogammaglobulinemia) Dosaggio Ig Proteinuria delle 24 ore con dosaggio quantitativo della escrezione delle catene leggere libere monoclonali Caratterizzazione della CM (Immunofissazione sierica e urinaria) Dosaggio delle catene leggere libere nel siero Istituto “Seragnoli”-Bologna

17 APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI DI LABORATORIO (II) Aspirato midollare Biopsia ossea Analisi delle alterazioni cariotipico-molecolari delle plasmacellule Istituto “Seragnoli”-Bologna

18 Aspirato midollare di MM
Istituto “Seragnoli”-Bologna

19 APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI DI LABORATORIO (III) Esame emocromocitometrico Funzionalità renale (creatinina, VFC) Calcemia Albumina, PCR, 2 microglobulinemia Istituto “Seragnoli”-Bologna

20 APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI STRUMENTALI: METODICHE DI IMAGING Rx scheletro in toto (cranio, omeri, emicostati, rachide, bacino, femori) RMN TAC, 18F-FDG-PET/TC, Scintigrafia con 99mTecnezio Sestamibi Fondamentali per una corretta stadiazione Istituto “Seragnoli”-Bologna

21 STADIAZIONE DEL MM “Vecchio” sistema classificativo secondo Durie-Salmon (1975) in tre stadi clinici, corrispondenti a una massa tumorale progressivamente più espansa, e due varietà (A e B) a seconda che la funzionalità renale sia normale o alterata I parametri su cui si basa la stadiazione di Durie-Salmon sono costituiti da: Emoglobina Calcemia Concentrazione di componente monoclonale Numero di lesioni ossee I nuovi sistemi classificativi prendono in considerazione l’albumina e la 2 microglobulina Le alterazioni genetico-molecolari non sono ancora entrate a formare una precisa stadiazione anche se costituiscono un importante elemento prognostico Istituto “Seragnoli”-Bologna

22 PRINCIPALI FATTORI PROGNOSTICI DEL MM
Albumina 2 microglobulina Alterazioni genetico-molecolari Istituto “Seragnoli”-Bologna

23 ALTERAZIONI CITOGENETICHE
FATTORI PROGNOSTICI ALTERAZIONI CITOGENETICHE Monosomia-delezione del cromosoma 13 Traslocazioni coinvolgenti il gene per la catena pesante delle Ig al locus 14q32 (in particolare t(4;14) e (6;14)) Delezione del cromosoma 17 (anti-oncogene P53) Amplificazioni del gene CKS1B sul cromosoma 1 Istituto “Seragnoli”-Bologna

24 STRATEGIE TERAPEUTICHE
Quando iniziare la terapia? La terapia va iniziata in presenza di MM sintomatico, cioè in presenza di danno d’organo Istituto “Seragnoli”-Bologna

25 CRITERI DIAGNOSTICI DEL MIELOMA SINTOMATICO
DANNO D’ORGANO Calcemia > 10.5 mg/L Insufficienza renale (creat. > 2 mg/dl) Anemia (Hb <10 g/dL o 2 g< normale) Lesioni ossee (osteolitiche o osteoporosi) Istituto “Seragnoli”-Bologna

26 STRATEGIE TERAPEUTICHE
La terapia è modellata in base all’età Pazienti anziani (> 65 anni): chemioterapia a dosi convenzionali con l’aggiunta dei nuovi farmaci diretti contro il microambiente midollare Pazienti giovani< 65 anni: chemioterapia ad alte dosi con trapianto di progenitori emopoietici (autologhi o allogenici) ed eventuale aggiunta dei nuovi farmaci diretti contro il microambiente midollare Istituto “Seragnoli”-Bologna

27 LA GAMMAPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO NON DETERMINATO (MGUS)
Diagnosi occasionale in corso di accertamenti laboratoristici La clinica è per definizione assente (nessun sintomo o danno d’organo) L’incidenza aumenta con l’età Non necessita di terapia Istituto “Seragnoli”-Bologna

28 INCIDENZA DELLA MGUS SECONDO L’ETA’
14 4,5 3 1 ANNI Istituto “Seragnoli”-Bologna

29 CRITERI DIAGNOSTICI DELLA MGUS
Concentrazione della componente monoclonale 30 g/dL Infiltrazione plasmacellulare midollare 10% Normale concentrazione delle restanti classi immunoglobuliniche Istituto “Seragnoli”-Bologna

30 DIAGNOSI DIFFERENZIALE: MGUS/MM I STADIO/MM SINTOMATICO
CM PC midollari (%) Restanti classi Ig Danno d’organo MGUS  30 g/dL  10 Normali Assente MM smouldering/asintomatico > 30 g/dL > 10, < 30 MM sintomatico / > 10 Spesso alterate Presente Istituto “Seragnoli”-Bologna

31 PROBABILITA’ DI PROGRESSIONE TRA 1384 PAZIENTI CON MGUS
Kyle RA, NEJM 2002 Istituto “Seragnoli”-Bologna

32 MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTROM
Il clone linfo-plasmacellulare secerne Ig di classe IgM Nel midollo osseo è presente infiltrazione di linfociti maturi, linfociti plasmacitoidi e plasmacellule Patologia dell’adulto-anziano (età mediana: 63 anni) La diagnosi può essere casuale per occasionale riscontro di incremento delle IgM I quadri clinici sono caratterizzati da: Sindrome da iperviscosità Anemia o citopenie: per infiltrazione midollare Linfoadenomegalie-epatosplenomegalia Polineuropatia periferica: per attività anticorpale anti-mielina della componente M Istituto “Seragnoli”-Bologna

33 Sindrome da iperviscosità
Insorge in genere quando IgM> 3 g/dL Disturbi visivi (riduzione del visus, emorragie retiniche Disturbi neurologici (cefalea, ronzii auricolari, turbe della concentrazione e della memoria, sonnolenza fino al coma) Diatesi emorragica per piastrinopenia e deficit dei fattori della coagulazione Trattamento di elezione: plasmaferesi Istituto “Seragnoli”-Bologna

34 Manifestazioni neurologiche
Polineuropatia periferica, prevalentemente sensitiva, a decorso progressivo Associata per lo più a IgA o IgM 50% casi presente attività anticorpale anti MAG Può essere associata a MGUS Può essere peggiorata dai farmaci impiegati Istituto “Seragnoli”-Bologna