Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD PROGETTO MONDIALE BPCO Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003.

Presentazione sul tema: "Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD PROGETTO MONDIALE BPCO Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003."— Transcript della presentazione:

1 lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD PROGETTO MONDIALE BPCO Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003

2 National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA) Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH) PROGETTO MONDIALE BPCO ENTI PARTECIPANTI

3 STRUTTURA INTERNAZIONALE PROGETTO GOLD GOLD Executive Committee Romain Pauwels, MD, PhD - Chair GOLD Executive Committee Romain Pauwels, MD, PhD - Chair GOLD Science Committee Leonardo Fabbri, MD - Chair GOLD Science Committee Leonardo Fabbri, MD - Chair GOLD Dissemination Committee Peter Calverley, MD - Chair GOLD Dissemination Committee Peter Calverley, MD - Chair

4 GOLD NETWORK PARTNERS  GOLD NATIONAL LEADERS  WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA)  INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)  GOLD NATIONAL LEADERS  WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA)  INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)

5 GOLD EXECUTIVE COMMITTEE R. Pauwels, Belgium–Chair J. Luna, Guatemala S. Buist, US W. MacNee, UK P. Calverley, UK E. Nizankowska, Poland B. Celli, US K. Rabe, Netherlands L. Fabbri, Italy R. Rodriguez-Roisin, Spain Y. Fukuchi, Japan C. van Weel, Netherlands C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands C. Lenfant, US N. Zhong, China R. Pauwels, Belgium–Chair J. Luna, Guatemala S. Buist, US W. MacNee, UK P. Calverley, UK E. Nizankowska, Poland B. Celli, US K. Rabe, Netherlands L. Fabbri, Italy R. Rodriguez-Roisin, Spain Y. Fukuchi, Japan C. van Weel, Netherlands C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands C. Lenfant, US N. Zhong, China

6 ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd Aventis Novartis Bayer Pfizer Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International Chiesi Group Zambon Group GlaxoSmithKline ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd Aventis Novartis Bayer Pfizer Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International Chiesi Group Zambon Group GlaxoSmithKline PROGETTO MONDIALE BPCO SPONSOR INTERNAZIONALI

7 PROGETTO MONDIALE BPCO SPONSOR NAZIONALI con il contributo di: BioFutura Pharma Zambon Group

8 GOLD Website Internazionale http://www.goldcopd.com Sito GOLD - Italia http://www.goldcopd.it

9 STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE BPCO-ITALIA Delegato Nazionale: Dr. Lorenzo Corbetta - Cerveri e R. De Marco Definizioni, epidemiologia e aspetti socioeconomici - L. Carozzi e S. Nardini Fattori di rischio e loro riduzione - M. Vignola e M. Luisetti Patogenesi - M. Saetta e C. Tantucci Anatomia Patologica e Fisiopatologia - R. Pellegrino e G. Scano Valutazione clinico funzionale e monitoraggio - P.L. Paggiaro e G.U. Di Maria Trattamento farmacologico di fondo - N. Ambrosino e E. Clini Trattamento non farmacologico - F. Blasi e A. Spanevello Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni - A. Rossi e S. Nava Trattamento della Insufficienza Respiratoria - G. Bettoncelli e P. Spriano La divulgazione delle Linee Guida - A. Liberati e N. Magrini BPCO e medicina basata sull’evidenza - L. Corbetta e G. Giustini Saffi Divulgazione via internet delle linee guida sulla BPCO - G. Cocco e M. Neri Ruolo dell'Educazione del Paziente Responsabili Gruppi di Studio

10 Progetto promosso da: Fondazione UIP Unione Italiana per la Pneumologia (UIP) Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER) Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi (FIMPST) Con invito esteso a Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG) Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID) Fondazione Italiana per la Ricerca sull'Invecchiamento (FIRI) Società Italiana di Geriatria e Gerontologia (SIGG) Società Italiana di Medicina Interna (SIMI) STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE GOLD-ITALIA

11 La BPCO è la 4 a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5° PROGETTO MONDIALE BPCO

12 MORTALITÀ IN ITALIA Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte in ItaliaLe Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte in Italia Le BPCO rappresentano il 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorioLe BPCO rappresentano il 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio La mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmineLa mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine

13 MORBIDITÀ La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° postoLa morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° postoIn termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto

14 PREVALENZA NEL MONDO Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati. E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con l’età. Aumenta con l’età.

15 PREVALENZA IN ITALIA E’ in aumento rispetto ai dati degli anni ’ 80 E’ sottodiagnosticata dai medici di famiglia rispetto alle dagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici ( Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999) Vi e’ una alta prevalenza di soggetti a rischio di COPD (stadio 0 ) nella popolazione italiana di giovani adulti (20-45 anni )

16 CAUSA DI MORTE CAUSA DI MORTE N x 10 3 % 1 Neoplasie maligne 13.92822,6 2 Malattie cerebrovascolari 13.77222,3 3Cardiopatie10.65817,3 4BPCO8.68414,1 5Traumi3.9736,3 6 Patologie gastroenteriche 1.8653,0 7 Malattie metaboliche 1.7152,8 8 Malattie genito-urinarie 9301,5 9 Malattie psichiatriche 6961,1 10 Malattie neurologiche 5830,9 11 Tutte le altre cause 4.9528,1 PRINCIPALI CAUSE DI MORTE IN CINA 1998

17 0 0.5 1.5 1.0 2.0 2.5 3.0 1965 - 1998 -59%-64%-35%+163%-7% Coronaro-patieInfartoAltreMalattieCVBPCO Tutte le altre cause Proporzione della frequenza del 1965 VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L’ETÀ IN U.S.A.

18 VARIAZIONE PERCENTUALE DELLE MORTI PER BPCO IN U.S.A. 0 10 20 30 40 50 60 196019701975198019851965199019952000 Maschi Bianchi Maschi Neri Femmine Bianche Femmine Nere Morti per 100.000

19 Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari PROGETTO MONDIALE BPCO

20 VISITE AMBULATORIALI PER BRONCHITE CRONICA (O NON SPECIFICATA) IN U.S.A.

21 Prevalenza della BPCO nel 1990 n Established Market Economies6.983.79 n Formerly Socialist Economies7.353.45 n India4.383.44 n China26.2023.70 n Other Asia and Islands 2.891.79 n Sub-Saharan Africa4.412.49 n Latin America and Caribbean3.362.72 n Middle Eastern Crescent2.692.83 n World9.347.33 *From Murray & Lopez, 1996 n Established Market Economies6.983.79 n Formerly Socialist Economies7.353.45 n India4.383.44 n China26.2023.70 n Other Asia and Islands 2.891.79 n Sub-Saharan Africa4.412.49 n Latin America and Caribbean3.362.72 n Middle Eastern Crescent2.692.83 n World9.347.33 *From Murray & Lopez, 1996 Male/1000 Female/1000

22 Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante PROGETTO MONDIALE BPCO

23 Sensibilizzare gli operatori sanitari, i politici e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca PROGETTO MONDIALE BPCO OBIETTIVI

24 Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione (aggiornamento 2003) Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary) (aggiornamento 2003) Guida tascabile per gli operatori sanitari (aggiornamento 2003) Guida per il paziente e la famiglia PROGETTO MONDIALE BPCO DOCUMENTI

25 Basate sull’evidenza Focalizzate su:diagnosi terapiaprevenzione Risultati valutabili PROGETTO MONDIALE BPCO LINEE GUIDA

26 CATEGORIAFONTE A Studi randomizzati controllati: elevato numero di studi B Studi randomizzati controllati: scarso numero di studi C Studi non randomizzati e studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti LIVELLI DI EVIDENZA

27 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Trattamento 7.Ricerca futura SOMMARIO

28 BPCO: DEFINIZIONE La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva ostruzione al flusso aereo, non completamente reversibile Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell’inalazione di particelle o gas nocivi

29 Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO. Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici BPCO: DEFINIZIONE

30 Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano. Tuttavia c’è indubbiamente una overlap tra asma e BPCO BPCO: DEFINIZIONE

31 C’è evidenza che forme di asma duraturo possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale parzialmente irreversibile. Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione ”asthma-like”e “COPD-like” BPCO: DEFINIZIONE

32 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Trattamento 7.Ricerca futura SOMMARIO

33 La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica ASPETTI SOCIO-ECONOMICI PUNTI CHIAVE

34 La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti DIMENSIONE SOCIALE ED ECONOMICA

35 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Trattamento 7.Ricerca futura SOMMARIO

36 FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: geni (ad esempio, deficit di  1 antitripsina) geni (ad esempio, deficit di  1 antitripsina) iperreattività bronchiale iperreattività bronchiale crescita del polmone crescita del polmone FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: fumo di sigaretta fumo di sigaretta fattori professionali fattori professionali inquinamento esterno e domestico inquinamento esterno e domestico infezioni infezioni stato socio-economico stato socio-economico FATTORI DI RISCHIO

37 Prevalenza (%) di fumatori in Italia: anni 1993-1999, soggetti > 14 anni. Fonte: Indagine Multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” 1999. ISTAT 2000 27.2 12.5 32.4 17.11999 29.0 14.1 32.2 17.31998 27.5 13.6 33.1 17.31997 26.9 12.2 34.9 17.91996 27.4 13.1 33.9 17.21995 26.6 13.0 34.1 16.71994 26.5 12.4 35.1 16.41993 ex fumatori maschi femmine fumatori maschi femmine anni

38 Prevalenza di fumatori (%) in Italia tra il personale Ospedaliero e la popolazione generale % * Fumatori di almeno 1 sigaretta o un sigaro/die o di pipa ^ Ex fumatori di almeno 1 sigaretta o un sigaro/die o di pipa ° Non fumatori p <.001, by chi-square

39 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Trattamento 7.Ricerca futura SOMMARIO

40 AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) BPCO Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori PATOGENESI

41 Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Stress ossidativoProteasi Fattori legati all’ospite Anti-ossidanti Anti-proteasi Meccanismi di riparazione

42 INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico PATOGENESI

43 ASMAAllergeniBPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTEREVERSIBILECOMPLETAMENTEIRREVERSIBILE

44 Irreversibili fibrosi ed ostruzione bronchiale fibrosi ed ostruzione bronchiale riduzione del ritorno elastico riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare distruzione del supporto alveolare CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO

45 Reversibili accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO

46 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Trattamento 7.Ricerca futura SOMMARIO

47 Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia TRATTAMENTO DELLA BPCO OBIETTIVI

48 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

49 La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile, in presenza o meno di sintomi. La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile, in presenza o meno di sintomi. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PUNTI CHIAVE

50 I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche in assenza di dispnea. I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche in assenza di dispnea. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PUNTI CHIAVE

51 La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PUNTI CHIAVE

52 Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni clinici di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PUNTI CHIAVE

53 SINTOMITosseEscreatoDispnea ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA DIAGNOSI DI BPCO

54 5 0 1 2 3 4 123456 FVC FVC BPCO di grado II, moderato NORMALE secondiLitri FEV1FVCFEV1/FVCNormale4.1505.20080% BPCO2.3503.90060% SPIROMETRIA: NORMALE E BPCO

55 Gravità dei sintomiGravità dei sintomi Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorioGravità della riduzione del flusso aereo espiratorio Frequenza e gravità delle riacutizzazioniFrequenza e gravità delle riacutizzazioni Presenza di complicanze della malattiaPresenza di complicanze della malattia Presenza di insufficienza respiratoriaPresenza di insufficienza respiratoria Co-morbiditàCo-morbidità Stato di salute generaleStato di salute generale Numero di farmaci richiesti per controllare la malattiaNumero di farmaci richiesti per controllare la malattia FATTORI DETERMINANTI DELLA GRAVITA’ NELLA BPCO

56 STADIO STADIO CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE 0 A RISCHIO 0 A RISCHIO Spirometria normale Spirometria normale sintomi cronici (tosse, escreato) sintomi cronici (tosse, escreato) I LIEVE I LIEVE VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato) o senza sintomi cronici (tosse, escreato) II MODERATA II MODERATA III GRAVE VEMS/CVF < 70%; 50% ≤ VEMS < 80% del VEMS/CVF < 70%; 50% ≤ VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) escreato, dispnea) VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% del VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) escreato, dispnea) IV MOLTO GRAVE GRAVE VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro scompenso cardiaco destro CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO

57 ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCO Età2070 Età2070 Età2070 Età2070 † A B C D

58 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

59 Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A) TRATTAMENTO DELLA BPCO PUNTI CHIAVE

60 Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore (A) Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A) TRATTAMENTO DELLA BPCO PUNTI CHIAVE

61 CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere di fumare VALUTARE: determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettere di fumare ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere di fumare PREPARARE: organizzare un follow-up STRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTE A SMETTERE DI FUMARE

62 Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale possono essere limitati o controllati avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B) TRATTAMENTO DELLA BPCO PUNTI CHIAVE

63 RACCOMANDAZIONI PER LO SPECIALISTA

64 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

65 A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO DI EDUCAZIONE Operatori sanitari Politici ed amministratori Popolazione generale Pazienti e familiari

66 EVIDENZE SULLA EDUCAZIONE DEL PAZIENTE Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO e’ stato poco studiato L’educazione da sola non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo e’ efficace (A) L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni

67 CONTENUTI DEL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE 1 Caratteristiche della malattiaCaratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamentoIdentificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapiaObiettivi della terapia Monitoraggio della malattiaMonitoraggio della malattia Utilizzo dei farmaciUtilizzo dei farmaci Piano terapeutico scrittoPiano terapeutico scritto

68 CONTENUTI DEL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE 2 Ossigenoterapia Ossigenoterapia Ventiloterapia Ventiloterapia Gestione delle attività Gestione delle attività quotidiane quotidiane Esplicitazione della preferenze Esplicitazione della preferenze e delle aspettative e delle aspettative Contratto educativo Contratto educativo

69 CONTRATTO EDUCATIVO AD PERSONAM Identificazione dei problemi delle richieste e delle aspettative richieste e delle aspettative Definizione e condivisione degli obiettivi Definizione e condivisione degli obiettivi Valutazione dei risultati Valutazione dei risultati

70 METODI EDUCATIVI interventi individuali o di gruppo +/- sussidi visivi o audiovisivi +/- materiale scritto +/-Internet

71 Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. E’ inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A) BPCO STABILIZZATA PUNTI CHIAVE

72 Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A). La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza. BPCO STABILIZZATA PUNTI CHIAVE

73 Obiettivi del trattamento: 1.Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) 2.Migliorare i sintomi 3.Aumentare la tolleranza allo sforzo 4.Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni 5.Migliorare la qualità della vita 6.Aumentare la sopravvivenza BPCO STABILIZZATA PUNTI CHIAVE

74 Categorie di farmaci utilizzati: - Broncodilatatori (A) - Corticosteroidi inalatori (A) - Vaccino anti-influenzale (A) - Immunomodulatori (B) - Antiossidanti (B) - Mucolitici (D) BPCO STABILIZZATA PUNTI CHIAVE

75 I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento di fondo (A) per prevenire o migliorare i sintomi La via di somministrazione preferita è la inalatoria I  2 -agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A). L’aggiunta o l’uso della teofillina dipende dalla risposta individuale in termini di miglioramento sintomatologico, dagli effetti collaterali e dal rischio cardiovascolare BPCO STABILIZZATA BRONCODILATATORI

76 La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei rispettivi farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance L’uso contemporaneo di più broncodilatatori a lunga durata e diverso meccanismo d’azione può migliorare l’efficacia (A) BPCO STABILIZZATA BRONCODILATATORI

77 L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A) La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento BPCO STABILIZZATA BRONCODILATATORI

78 Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici deve essere evitato a causa di uno sfavorevole rapporto rischio-beneficio (A) La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A) BPCO STABILIZZATA CORTICOSTEROIDI

79 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: Grave e Stadio IV: molto grave) con ripetute riacutizzazioni trattate con antibiotici e/o corticosteroidi orali (es. 3 negli ultimi 3 anni) (A). I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità che non rispondono adeguatamente in termini clinici o funzionali ai broncodilatatori (D). E' opportuno individuare i soggetti potenzialmente responsivi ai corticosteroidi, tramite indicatori funzionali e biologici BPCO STABILIZZATA CORTICOSTEROIDI INALATORI

80 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori determina in pazienti con BPCO di grado grave o molto grave un miglioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, ed una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori determina in pazienti con BPCO di grado grave o molto grave un miglioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, ed una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). Può inoltre migliorare la sopravvivenza (C).Può inoltre migliorare la sopravvivenza (C). Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali a lungo termine.Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali a lungo termine. BPCO STABILIZZATA CORTICOSTEROIDI INALATORI

81 Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la terapia di combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su molti outcomes della BPCO (A). L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento e favorire l'efficacia del trattamento (C) BPCO STABILIZZATA CORTICOSTEROIDI INALATORI

82 La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% le complicanze della BPCO (A). Antiossidanti, immunomodulatori e vaccino antipneumococcico possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso (B). Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa (D) BPCO STABILIZZATA ALTRI TRATTAMENTI

83 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica

84 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Riabilitazione (1) Il trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). La opzione migliore puo’ dipendere da fattori legati al paziente. L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in non meno di 8 settimane e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).

85 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Riabilitazione (2) Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori puo’ produrre un miglioramento funzionale selettivo (B) L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con piu’ compromessa forza inspiratoria (C) Il ruolo della componente educativa del paziente puo’ riflettere positivi effetti sul “management” dl paziente (D)

86 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Riabilitazione (3) L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A) L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C)

87 “La durata minima di un programma di riabilitazione è due mesi; tuttavia maggiore è la durata più il trattamento sarà efficace (Evidenza B)” Programmi riabilitativi

88 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Ossigenoterapia a lungo termine L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A). la sopravvivenza (A). E’ suggerito un utilizzo piu’ vicino possibile alle 24 E’ suggerito un utilizzo piu’ vicino possibile alle 24 ore/die (A). ore/die (A). L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato

89 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Ventilazione meccanica a lungo termine NPPV in aggiunta a OLT puo’ migliorare NPPV in aggiunta a OLT puo’ migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL e outcome clinico, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)

90 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Terapia chirurgica La bullectomia puo’ migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) La bullectomia puo’ migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) La riduzione chirurgica dei volumi polmonari è una terapia che puo’ produrre miglioramenti fisiologici a breve termine in pazienti selezionati (C) ma è controindicata in pazienti con BPCO grave (FEV1 <25% e/o DLCO <20% del teorico) (B). La riduzione chirurgica dei volumi polmonari è una terapia che puo’ produrre miglioramenti fisiologici a breve termine in pazienti selezionati (C) ma è controindicata in pazienti con BPCO grave (FEV1 <25% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Il trapianto polmonare per enfisema puo’ migliorare QoL e funzionalita’ in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C). Il trapianto polmonare per enfisema puo’ migliorare QoL e funzionalita’ in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).

91 STADIO 0:A RISCHIO STADIO I:BPCO LIEVE STADIO II:BPCO MODERATA STADIO III:BPCO GRAVE STADIO IV:BPCO MOLTO GRAVE TRATTAMENTO DELLA BPCO IN BASE ALLA GRAVITA’

92 Evitare i fattori di rischio: sospensione dell’abitudine tabagica sospensione dell’abitudine tabagica riduzione dell’inquinamento domestico riduzione dell’inquinamento domestico riduzione dell’esposizione professionale riduzione dell’esposizione professionale Vaccinazione anti-influenzale TRATTAMENTO DELLA BPCO TUTTI GLI STADI

93 Sintomi cronici: tosse tosse escreato escreato Spirometria normale CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO 0 A RISCHIO

94 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a Broncodilatatori a breve durata d’azione breve durata d’azione solo al bisogno solo al bisogno CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO I LIEVE

95 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 50% ≤ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o Trattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lunga piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) durata d’azione (A) Riabilitazione per un minimo di Riabilitazione per un minimo di 2 mesi(A) 2 mesi(A) CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO II MODERATA

96 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 30% ≤ 50% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno Trattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lunga o piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacu- pazienti con ripetute riacu- tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) anni) (A) Riabilitazione per un minimo Riabilitazione per un minimo di 2 mesi (A) di 2 mesi (A) CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO III GRAVE

97 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≤ 30% o VEMS ≤ 50%con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro o VEMS ≤ 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento regolare con uno o Trattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lunga piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizza- pazienti con ripetute riacutizza- zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un minimo di Riabilitazione per un minimo di 2 mesi(A) 2 mesi(A) Trattamento complicanze Trattamento complicanze OLT (in presenza di OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in Considerare NPPV (in grave ipercapnia) grave ipercapnia) Considerare un trattamento Considerare un trattamento chirurgico chirurgico Caratteristiche Trattamento raccomandato STADIO IV MOLTO GRAVE

98 Precedente classificazione 0:A RischioI: Lieve II: Moderata IIA IIB III: Grave Nuova classificazione 0:A RischioI: LieveII: ModerataIII: GraveIV: Molto grave TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale FEV 1 /CVF < 70% FEV 1  80% Con o senza sintomi FEV 1 /CVF < 70% 50% > FEV 1 < 80% Con o senza sintomi FEV 1 /CVF < 70% 30% > FEV 1 < 50% Con o senza sintomi FEV 1 /CVF < 70% FEV 1 < 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale + broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + riabilitazione + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria Considera i trattamenti chirurgici

99 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

100 DEFINIZIONE Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitativi dell’ espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE

101 Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo (B) RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE

102 I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (  2 -agonisti e/o anticolinergici), le teofilline ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni della BPCO (A) RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE

103 Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (  2 -agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A) RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE

104 I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B) I patogeni più frequentemente implicati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa) RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE

105 La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale Attualmente non sono disponibili studi randomizzati in doppio cieco che evidenzino la superiorità dei nuovi antibiotici rispetto ai vecchi antibiotici (Evidenza B) ANTIBIOTICI RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE

106 Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico (Età avanzata) Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE

107 Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min Broncodilatatori: Broncodilatatori: aumento dose o frequenzaaumento dose o frequenza associare Beta 2 agonisti ed anticolinergiciassociare Beta 2 agonisti ed anticolinergici utilizzare distanziatore o nebulizzatoreutilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. Corticosteroidi orali o e.v. Corticosteroidi orali o e.v. Antibioticoterapia (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica Antibioticoterapia (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica Considerare NIMV Considerare NIMV In ogni caso: In ogni caso: valutazione nutrizione e bilancio idricovalutazione nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzazione di eparina s.c.considerare l’utilizzazione di eparina s.c. identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie)identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie) monitorare lo stato del pazientemonitorare lo stato del paziente Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE

108 La disponibilità di personale infermieristico specializzato in grado di assistere a domicilio il paziente affetto da riacutizzazione di BPCO consente sia di evitare il ricovero di pazienti presentatisi si Pronto Soccorso o dal medico curante sia di ridurre la durata di degenza dei pazienti ricoveratiLa disponibilità di personale infermieristico specializzato in grado di assistere a domicilio il paziente affetto da riacutizzazione di BPCO consente sia di evitare il ricovero di pazienti presentatisi si Pronto Soccorso o dal medico curante sia di ridurre la durata di degenza dei pazienti ricoverati Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE

109 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Quadro clinico di riacutizzazione grave + PaO 2 /FiO 2 < 300 e/o SaO 2 < 90 % in aria ambiente TRATTAMENTO DELLA BPCO

110 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Terapia Medica Ossigenazione Supporto ventilatorio meccanico invasivo non invasivo (NIV) : - a pressione positiva intermittente - a pressione positiva continua - a pressione negativa TRATTAMENTO DELLA BPCO

111 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in corso di riacutizzazione: migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A); migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A); puo’ essere impiegata nella fase di svezzamento dal ventilatore (B) puo’ essere impiegata nella fase di svezzamento dal ventilatore (B) riduce la mortalità ad un anno (C). riduce la mortalità ad un anno (C). RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE

112 La ventilazione meccanica a pressione negativa: migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (C); migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (C); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica necessità di ventilazione meccanica invasiva (C). invasiva (C). RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE

113 pH 7.30 ÷ 7.35: Unità di Monitoraggio perpH 7.30 ÷ 7.35: Unità di Monitoraggio per pazienti critici respiratori pazienti critici respiratori pH < 7.30: Unità di Terapia Intermedia pH < 7.30: Unità di Terapia Intermedia o Intensiva Respiratoriao ICU se s.multiorgano o Intensiva Respiratoria o ICU se s.multiorgano NIV: SEDE DI APPLICAZIONE

114 (almeno 2 criteri dopo terapia medica ottimizzata): Dispnea ingravescente con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale Acidosi respiratoria pH 45 mmHg) Frequenza respiratoria > 25 a/m Pazienti in cui il ricorso alla ventilazione invasiva non e’ disponibile, indicato (tumori in fase terminale, eta’ molto avanzata) oppure pazienti che rifiutano l’intubazione (N.B.= la NIV deve essere considerata in questi casi piu’ simile ad una “cura palliativa” che ad un intervento “salvavita”). RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI INCLUSIONE ALLA NIV

115 La migliore riuscita della NIV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff, le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (i.e. mancato miglioramento del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale respiratorio gravemente compromesso) FATTORI DETERMINANTI IL SUCCESSO DELLA NIV

116 (anche 1 solo criterio): Arresto respiratorioArresto respiratorio Instabilita’ emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)Instabilita’ emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Stato mentale alterato, paziente non collaboranteStato mentale alterato, paziente non collaborante Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aereeSecrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominaleRecente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - Anormalita’ naso-faringeeTrauma facciale - Anormalita’ naso-faringee Insufficienza multiorganoInsufficienza multiorgano RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE dalla NIV

117 Arresto respiratorio PaO 2 /FiO 2 < 200 o < 40 mmHg in aria pH 60 mmHg Instabilita’ emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Stato mentale alterato, paziente non collaborante Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Insufficienza Multiorgano oppure FALLIMENTO NIV (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore) INDICAZIONI PER L’INTUBAZIONE

118 Il target e’ mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza consensualmente aumentare la PaCO 2Il target e’ mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza consensualmente aumentare la PaCO 2 I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma meno tollerata delle cannule nasali La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma meno tollerata delle cannule nasali OSSIGENOTERAPIA In corso di insufficienza respiratoria acuta

119 Dispnea grave “refrattaria” Dispnea grave “refrattaria” Confusione, letargia e coma Confusione, letargia e coma Peggioramento della ipossiemia, capnia Peggioramento della ipossiemia, capnia e/o acidosi e/o acidosi RIACUTIZZAZIONI Indicazioni al ricovero in terapia intensiva (ICU)

120 Implementazione delle Linee Guida GOLD Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare Realizzazione di una sezione dedicata all’implementazione nel documento Identificazione delle risorse

121 Il sito Internazionale: www.goldcopd.com La versione Italiana: www.goldcopd.it Le nuove frontiere per la divulgazione: - videoconferenza - Web-seminars - Formazione a Distanza - La Telemedicina - La ricerca on-line Implementazione delle Linee Guida GOLD

122 www.goldcopd.it - data base documenti - aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative - messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni - links per dare visibilità e diffusione - Webseminars ed e-learning

123 WORLD COPD DAY 19 Novembre 2003 WORLD COPD DAY 19 Novembre 2003

124 Sai cos’è la BPCO? E’ la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi?SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia. Potrebbe trattarsi di BPCO?

125 United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Costa Rica Croatia Egypt France Germany Greece Ireland Italy Guatemala Hong Kong China Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Latvia Lithuania Mexico Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Republic of Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Tatarstan Republic Spain Sweden Thailand Turkey Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Albania Bangladesh