VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO SU QUELLO MEDICO

Presentazione sul tema: "VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO SU QUELLO MEDICO"— Transcript della presentazione:

1 VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO SU QUELLO MEDICO
Accurata valutazione dello stato e localizzazione della gravidanza Possibilità di lisare le aderenze peri tubo- ovariche Valutazione della tuba controlaterale Conferma per visione diretta dell’emostasi ed evacuazione dei coaguli

2 OPZIONI TERAPEUTICHE Trattamento d’attesa
Trattamento medico con Methotrexate Iniezione transvaginale sotto guida ecografica o sotto controllo laparoscopico nella gravidanza di: Methotrexate - prostaglandine - glucosio ipertonico - KCl Laparoscopia operativa Laparotomia

3 OPZIONI OPERATIVE IN LAPAROSCOPIA
Salpingotomia Milking Acquaespressione Resezione segmentale Salpingectomia Annessiectomia Iniezione percelioscopica di MTX o altro

4 LAPAROSCOPIA vs LAPAROTOMIA
Degenza post-operatoria Durata intervento Ripresa attività lavorativa Fertilità successiva Ritenzione di trofoblasto Ridotta in laparoscopia Più precoce in laparoscopia Non significativamente diversa

5 CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
ASSOLUTE RELATIVE Non esistono più Ematocele incistato Stato di shock Grande obesità Grave sindrome aderenziale Gravidanza interstiziale

6 TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGOTOMIA
Infiltrazione del mesosalpinge con vasocostrittore ? Incisione di 1-3 cm sul bordo antimesenterico Identificazione degli strati tubarici Rimozione del trofoblasto con aspirazione, lavaggio-aspirazione, pinze atraumatiche o pinze da biopsia Estrazione del trofoblasto con sacchetto endoscopico Lavaggio-aspirazione dei residui trofoblastici sul peritoneo pelvico Sutura in caso di ampio difetto o eversione della mucosa ? Controllo subacqueo dell’emostasi

7 TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIA
Esposizione Salpingectomia Termocoagulazione Coagulazione bipolare Coagulazione monopolare Suture Estrazione dall’addome Attraverso il trocar In un Endobag Culdotomia Lavaggio addominale

8 INDICAZIONI A SALPINGECTOMIA PARZIALE O TOTALE
Fallimento della salpingotomia Sanguinamento non controllabile Rottura tubarica Gravidanza interstiziale Precedente occlusione tubarica Score tubarico ³ 5 Gravidanza tubarica dopo IVF Gravidanza tubarica ricorrente ipsilaterale Gravidanza istmica

9 FATTORI DI RISCHIO DI GRAVIDANZA ECTOPICA PERSISTENTE
Infiltrazione miosalpingea Vitalità della gravidanza Diametro della gravidanza ( > 4 CM) Presenza di embrione Incremento giornaliero preoperatorio di hCG > 100 UI/L Livelli iniziali di hCG > UI/ml Livello di progesterone preoperatorio > 35 ng/L Milking invece di salpingotomia

10 MODALITA’ DI EMOSTASI IN CASO DI SANGUINAMENTO
Compressione della tuba Sollevamento dell’annesso Coagulazione bipolare Elettrofolgorazione Sutura della tuba o del mesosalpinge Endoloop

11 “SCORING SYSTEM” PER LA TERAPIA DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA (J. L
“SCORING SYSTEM” PER LA TERAPIA DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA (J.L. Pouly 1991) Precedente gravidanza ectopica 2 Ogni gravidanza ectopica addizionale 1 Precedente adesiolisi laparoscopica 1 Precedente intervento di microchirurgia tubarica 2 Tuba unica Precedente salpingite 1 Aderenze omolaterali 1 Aderenze controlaterali 1 SCORE trattamento conservativo laparoscopico SCORE = salpingectomia laparoscopica SCORE > salpingectomia laparoscopica + sterilizzazione tubarica

12 FERTILITA’ DOPO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO IN RELAZIONE AL TIPO DI INTERVENTO E ALLO STATO DELLA TUBA CONTROLATERALE

13 Fertilità Laparotomia o laparoscopia? Conservativa o radicale?
%IUP %EP Laparotomia Timonen Sherman Querleu Tuomivaara Makinen Langer TOTALE 61,5 16 Laparoscopia De Cherney Donnez Pouly Paulsen TOTALE 59 12 %IUP %EP Conservativa DeCherney Donnez Paulsen Pouly TOTALE 58 12 Radicale Dubuisson Oelsner TOTALE 31 11

14 INDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICO
ripetuta chirurgia pregressa nota grave sindrome aderenziale controindicazioni anestesiologiche obesità pregressa FIVET pregressa chirurgia tubarica GEU interstiziale, angolare, ovarica fallimento della chirurgia conservativa

15 CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICO
situazione emodinamica instabile con emoperitoneo score di Fernandez > 12 BCF presente hCG > 5000 mUI/ml controindicazioni al MTX

16 La fertilità dopo gravidanza ectopica è
correlata più strettamente alla storia della paziente e alle condizioni pelviche al momento dell’intervento che alle modalità dell’intervento stesso.

17 La possibilità di ritenzione di trofoblasto dopo laparoscopia è
simile a quella dopo laparotomia ( fino al 5-7% di probabilità )

18 Un cambiamento nella vitalità del trofoblasto, come un sanguinamento nella tuba, influenza il livello di progesterone serico più rapidamente di quello delle Beta hCG. Questo spiega perchè un valore di progesterone ha la stessa sensibilità, ma una specificità significativamente migliore del dosaggio seriato delle Beta hCG per la ritenzione del trofoblasto.

19 CAMBIAMENTI RECENTI NEL MANAGEMENT DELLA GRAVIDANZA TUBARICA
° Aumentata incidenza ° Aumentata sensibilità dei test diagnostici - Beta hCG - progesterone - ETV ° Ridotto ruolo diagnostico della laparoscopia ° Introduzione del trattamento medico ° Trattamento chirurgico laparoscopico

20 TRATTAMENTO D’ATTESA Vantaggi - assenza di invasività
- assenza di rischio Svantaggi - lungo e noioso per la paziente - possibilità di occlusione tubarica

21 TRATTAMENTO D’ATTESA Condizioni permittenti
Progesterone < 6 ng/ml Beta hCG < 1000 Ul/l in discesa Diametro della GEU < 3 cm Consenso informato

22 TRATTAMENTO MEDICO Vantaggi - scarsa invasività - basso rischio
- costo ridotto - indipendenza dalla capacità del chirurgo Svantaggi - dolori addominali - possibilità di rottura tubarica - tossicità del MTX

23 SCORE PER IL TRATTAMENTO MEDICO DELLA GEU (Fernandez, 1993)

24 QUESITI APERTI SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene gli stessi risultati della salpingotomia laparotomica? Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene risultati migliori della salpingectomia laparoscopica? Quali sono i dati predittivi dell’infertilità post- GEU?

25

26 Fallimenti peroperatori:
Fallimento del trattamento laparoscopico conservativo (5,94% su 993 casi) Fallimenti peroperatori: emorragia incontrollabile salpingectomia Fallimenti postoperatori: emorragie secondarie postoperatorie rare (1/1000) persistenza del trofoblasto (5-6%): appare come un ematocele che si verifica in 15°-30° giornata

27 EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O RADICALE SULLA FERTILITA’
Il trattamento conservativo deve essere preferito in tutte le pazienti che desiderano avere figli per 2 motivi: La fertilità è migliore dopo trattamento conservativo, anche se la differenza non è significativa La salpingectomia unilaterale non è una prevenzione delle ricorrenze di gravidanza ectopica

28 In genere dopo un trattamento chirurgico endoscopico i livelli sieroematici di Beta hCG si normalizzano in 4-8 giorni. La ritenzione di trofoblasto va diagnosticata mediante il dosaggio di Beta hCG e progesterone in 1°, 4°, 7° giornata.

29 Esiste il rischio che una corretta ma fin troppo precoce diagnosi, non sia in grado di evidenziare sufficientemente il quadro di una gravidanza ectopica. Capita infatti che la patologia tubarica, generalmente in sede ampollare, non sia ancora evidenziabile all’esame endoscopico, in quanto il corrispettivo tratto di lume non è ancora sufficientemente dilatato.

30 TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIA
Esposizione Salpingectomia Termocoagulazione Coagulazione bipolare Coagulazione monopolare Suture Estrazione dall’addome Attraverso il trocar In un Endobag Culdotomia Lavaggio addominale

31 FERTILITA’ DOPO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO IN RELAZIONE AL TIPO DI INTERVENTO E ALLO STATO DELLA TUBA CONTROLATERALE

32 Fertilità Laparotomia o laparoscopia? Conservativa o radicale?
%IUP %EP Laparotomia Timonen Sherman Querleu Tuomivaara Makinen Langer TOTALE 61,5 16 Laparoscopia De Cherney Donnez Pouly Paulsen TOTALE 59 12 %IUP %EP Conservativa DeCherney Donnez Paulsen Pouly TOTALE 58 12 Radicale Dubuisson Oelsner TOTALE 31 11

33 ATTIVITA’ DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA
MOLTO ATTIVA Consigliata salpingectomia o salpingotomia + MTX PRG 10 MODERATAMENTE ATTIVA Conduzione libera HCG 5 NON ATTIVA Consigliata attesa

34 QUESITI APERTI SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene gli stessi risultati della salpingotomia laparotomica? Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene risultati migliori della salpingectomia laparoscopica? Quali sono i dati predittivi dell’infertilità post- GEU?

35 Fallimenti peroperatori:
Fallimento del trattamento laparoscopico conservativo (5,94% su 993 casi) Fallimenti peroperatori: emorragia incontrollabile salpingectomia Fallimenti postoperatori: emorragie secondarie postoperatorie rare (1/1000) persistenza del trofoblasto (5-6%): appare come un ematocele che si verifica in 15°-30° giornata

36 EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O RADICALE SULLA FERTILITA’
Il trattamento conservativo deve essere preferito in tutte le pazienti che desiderano avere figli per 2 motivi: La fertilità è migliore dopo trattamento conservativo, anche se la differenza non è significativa La salpingectomia unilaterale non è una prevenzione delle ricorrenze di gravidanza ectopica