“Che inquietante stranezza quando le madri vacillano.”

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1 “Che inquietante stranezza quando le madri vacillano.”
S. Freud

2 LA DEPRESSIONE POST-PARTUM NON E’ SEMPLICEMENTE UNA FISIOLOGICA RISPOSTA ALLO STRESS DEL PARTO
PSICOPATOLOGIA DI GENERE: Linee guida OMS su DEPRESSIONE: 1 UOMO OGNI 2 DONNE soffre di DEPRESSIONE CORRELAZIONE TRA LIVELLI ORMONALI E SINTOMI PSICOLOGICI IN PARTICOLARI TAPPE SVILUPPO SESSUALE: MENARCA,GRAVIDANZA, PUERPERIO, MENOPAUSA. INCIDENZA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA IN GRAVIDANZA > INCIDENZA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA NEL POST-PARTUM STUDIO A COORTE A LARGA SCALA SU DONNE (CHOEN E NONACS, 2005)

3 SPAZIO PSICHICO REGRESSIVO
GRAVIDANZA COME TEST SELETTIVO PER IL FUNZIONAMENTO PSICO-AFFETTIVO DELLA DONNA SPAZIO PSICHICO REGRESSIVO IMMAGINE DI SE’ BAMBINO IMMAGINE DEI PROPRI GENITORI TRASFIGURAZIONE del RICORDO del RAPPORTO TRA il SE’ BAMBINO e i PROPRI GENITORI (reale e fantastico) SPAZIO PSICHICO ATTUALE IDEA DI UN FIGLIO IMMAGINE DI SE’ GENITORIALE Imparare gradualmente a percepire il NEONATO come ALTRO DA SE’ TOLLERARE IL CAMBIAMENTO OGGETTIVO di compiti e responsabilità TOLLERARE IL CAMBIAMENO dei PROCESSI COGNITIVI ed EMOZIONALI rispetto alla trasformazione della PERCEZIONE DI SE’ amplificata (arrivare a percepire il neonato come altro da sé) (Bramante, 2005)

4 Epidemiologia dei disturbi psichici in gravidanza
Donne asintomatiche fino alla gravidanza presentano più spesso nel I trimestre DISTURBI ANSIOSI E/O DEPRESSIVI SOLO IL III TRIMESTRE CORRELA IN MODO SIGNIFICATIVO CON LA DEPRESSIONE NEL POST-PARTUM RUOLO PROTETTIVO nei confronti di Schizofrenia, Disturbi Bipolari, Depressione Maggiore (fattori di rischio invece nel post-partum) Il 70% delle donne con DEPRESSIONE MAGGIORE RICORRENTE (trattata farmacologicamente fino al concepimento) presenta una RICADUTA in gravidanza (I trim.) In donne con DISTURBI FOBICI o OSSESSIVO-COMPULSIVI prima del concepimento, la gravidanza aggrava notevolmente i sintomi

5 CLASSIFICAZIONE BROCKINGTON, 2004
Psicosi Disturbi nella relazione madre-bambino Depressione Disturbi correlati ad ansia (panico, ansia somatizzata) - Disturbi fobici (agorafobie) - Disturbi ossessivo-compulsivi Maternity blues

6 Maternity blues 85% delle donne che partoriscono
FACILITA’ AL PIANTO, labilità emotiva, ansia, irritabilità, cefalea, astenia, diminuzione della capacità di concentrazione, fino a leggero stato confusionle. Epoca d’insorgenza: 3-4 giorni dopo il parto; Decorso e esito: entro una settimana (20 % sviluppa depressione post-partum) Reazione fisiologica al parto o “tempo di latenza affettivo”? Percentuali di prevalenza elevate (prospettiva psichiatrica) (Andreasen, 2000) Angosce di separazione e perdita Orientamento affettivo mutevole Incertezza sulle proprie capacità genitoriali (Benvenuti, 2002) FATTORI DI RISCHIO: Anamnesi familiare positiva per DISTURBI PSICHIATRICI Anamnesi psicopatologica positiva per DEPRESSIONE Storia di PMDD Eventi di vita stressanti, scarso adattamento sociale, sentimenti ambivalenti, modalità ansioso-depressive, primiparietà, distocie del del parto, difficoltà nell’allattamento naturale

7 Psicosi puerperale 1-2 casi ogni 1000 nascite
Epoca d’insorgenza: 2-3 settimane dal parto (decorso e esito più favorevole) Episodio asintomatico per 2-3 gg Sintomi Prodromici: Disturbi del sonno, affaticabilità, labilità emotiva, depressione, irritabilità, marcata riduzione delle capacità di cura del bambino. FATTORI DI RISCHIO: PRIMIPARIETA’ (66% primipare Kendell, 2000) STORIA PSICHIATRICA PREGRESSA (Storia di Dist.Bipolare (35%), pregressa PP (33%), entrambe: rischio di recidiva > 50%) FAMILIARITA’ PSICHIATRICA DISTURBI DI PERSONALITA’ CONDIZIONE NON CONIUGALE PARTO CESAREO PATOLOGIE NEONATALI

8 Forma depressiva (umore, sonno, appetito, energia)
QUADRO CLINICO SINTOMI AFFETTIVI PIU’ CHE SCHIZOFRENICI Sintomi affettivi con elementi deliranti (congrui) Sintomi affettivi con elementi deliranti (incongrui: allucinazioni, perplessità, incoerenza, disorganizzazione comportamentale) AGITAZIONE e/o RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO DISORIENTAMENTO CONFUSIONE MENTALE Forma depressiva (umore, sonno, appetito, energia) Perdita d’interesse per le comuni attività Senso di colpa, vuoto cronico Pensieri di morte ricorrenti Ideazione suicidaria, infanticidio Forma maniacale (epi. Maniacale a rapida insorgenza) Eccitazione euforica, Irritabilità Convinzioni deliranti centrate sul bambino Insight scarso o assente

9 DISTURBI D’ANSIA NEL POST-PARTUM DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
INCIDENZA > DPP MATERNITY NEUROSIS: Attacci di panico Preoccupazione patologica + Sintomatologi ansiosa: Fobia (morte improvvisa) Agorafobia NEONATO DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Fattore di rischio importante per DPP e elevata COMORBILITA’ Pensieri intrusivi di farsi del male e/o farlo al proprio bambino Evitamento di tutte le situazioni in cui ciò può avvenire FATTORI DI RISCHIO Scarso sostegno dal partner e dalla famiglia Marcato isolamento sociale e psico-affettivo

10 DISTURBI DELLA RELAZIONE MADRE-BAMBINO
DIFFICOLTA’ NELL’ATTACCAMENTO NEI PRIMI GIORNI PER IL 40 % PUERPERE: MODERATO DISTACCO E/O SENTIMENTI NEGATIVI VERSO IL NEONATO DISTURBO DELLA RELAZIONE MADRE-BAMBINO (10-20%): SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA PER LA MADRE STILE D’ATTACCAMENTO INSICURO (EVITANTE,AMBIVALENTE) NEL BAMBINO FATTORI DI RISCHIO Tratti di personalità (studio ancora in corso) Relazione inadeguata con la propria madre (Trasmissione transgenerazionale dei patterns d’attaccamento) Giovane età della madre Isolamento sociale Prematurità della nascita Parti difficili Gravidanza non pianificata (Mencacci, 2006)

11 DEPRESSIONI POST-PARTUM
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE, con esordio nel post-partum (4 settimane) CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV (APA 1994) ESORDIO anche oltre i 9 mesi: Depressioni da svezzamento INCIDENZA: dal 8 al 37 %, a seconda degli strumenti utilizzati: RDC o elenco di sintomi (Murray, 1999) TRATTAMENTO: (Cassano,2005) Visite domiciliari Interventi psicoeducazionali Comunicazione adeguata al partner Supporto del partner Terapia interpersonale Terapia cognitivo-comportamentale (individuale e di gruppo)

12 Fattori di rischio della depressione post-partum
Precedenti psichiatrici Tod, 1974; Ballinger,1975; Paykel, 1980; O’Hara, 1986; Watson et al., 1994; Kumar, 1994; Holden, 1994. Personalità Cox et al., 1982; Pitt, 1982. Nevroticismo-Psicoticismo (Eysenck Personality Questionnaire) Kumar, 1994 Ansia e depressione in gravidanza Hayworth,1990; Eliott, 1993; O’Hara, 2000. Maternity blues Paykel, 1990, Kendell, 1991; Stein, 1992. Sindrome premestruale Dennerstein, 1988; Hamilton, 1988; Benvenuti, 1999. Conflitti con il marito Paykel, 1990; Watson, 1994; Arzimendi e Affonso, 1997. Disturbi psichiatrici del marito Kumar, 1994, Murray e Cooper, 1997. Difficile rapporto con la madre Brown e Harris, 1988; Kumar e Robson, 1994. Identificazione con il padre Nillson, 1980. Stress sociali e psicologici Watson et al., 1994; O’Hara, 1996, Jacquemain,1998. Giovane età della madre Hayworth, 1990, Cutrona, 1993. Numero di parti Cox e Holden, 1994; Kumar, 1994, Jacquemain, 1998. Difficoltà o complicazioni ostetriche Paykel, 1980; Saucier, 1986, Kumar, 1994. Gravidanza non pianificata Martin, 1977. Ansia per le condizioni del feto Kumar, 1994. Uso di contraccettivi Ballinger, 1975. Morte del bambino Clarke e Wiliams, 1989; Jacquemain e Golse, 1998. Bambino prematuro (peso < 2 Kg) Kumar, 1994. Eventi traumatici anno precedente Paykel, 1990; Watson et al., 1994; O’Hara, 1996. Smettere di fumare Milgrom e Negri, 1997. Rapporti sessuali infrequenti Kumar, 1994.

13 Il modello Biopsicosociale applicato alla depressione puerperale (Milgrom, 1999)
FATTORI SOCIOCULTURALI Credenze irrealistiche e miti (ad es. l’idea che la maternità sia un evento esclusivamente gioioso). Carenza in alcuni contesti sociali di strutture per sostenere i nuovi genitori. Aspettative culturali che non corrispondono alla realtà FATTORI DI VULNERABILITÀ Personalità e stile cognitivo Esperienze familiari durante l’infanzia Episodi precedenti di: depressione postnatale o depressione maggiore sindrome premestruale Eventi di vita negativi La perdita di un genitore Relazione di coppia inadeguata DEPRESSIONE PUERPERALE Sentimenti di tristezza, voglia di piangere, disperazione, autosvalutazione, irritabilità. Difficoltà di concentrazione, nel prendere decisioni Eloquio e movimenti rallentati Disturbi dell'appetito e del sonno Mancanza d'interessi, di energie, desiderio sessuale Ansia acuta (panico), o somatizzata Manifestazioni fobiche e/o ossessive FATTORI SCATENANTI STRESS FATTORI AGGRAVANTI E DI MANTENIMENTO Risposte cognitive negative Risposte affettive negative Risposte comportamentali negative Problemi con altre persone significative per la madre Eventi stressanti Perdita d’impiego Cesareo inaspettato Richieste del bambino, malattie, difficoltà finanziarie V A L U T Z I O N E Variabili moderatrici dello stress Sostegno sociale inadeguato Stile di coping disadattivo FATTORI ORMONALI

14 EFFETTI AVVERSI DELLE DPP SULLO SVILUPPO DEL FETO (O’Hara, 2000)
- MINOR PESO ALLA NASCITA AUM. LIVELLI CORTISOLO E CATECOLOAMINE PER - BASSI PUNTEGGI DI APGAR DEPRESSIONE = ALTERAZIONE FUNZIONE PLACENTARE MINORE CIRCONFERENZA CARDIACA MAGGIORI % DI PARTI PRETERMINE EFFETTI AVVERSI SULLO SVILUPPO PSICO-AFFETTIVO DEL BAMBINO (Cassano,2003) DIFFICOLTA’ COGNITIVE BASSI PUNTEGGI ALLA WAIS DIFFICOLTA’ D’APPRENDIMENTO STILE D’ATTACCAMENTO INSICURO DIFFICOLTA’ RELAZIONALI VULNERABILITA’ PSICHIATRICA PER: DEPRESSIONE MAGGIORE E DEPRESSIONE MINORE DISTURBI D’ANSIA DISTURBI D’ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’ DISTURBI DEL COMPORTAMENTO (Tossicodipendenza, Alcolismo, Tabagismo, Abuso di farmaci) DISTURBI SOMATOFORMI (Enuresi, Asma, Malattie Pediatriche Generali, Ricoveri ospedalieri ed interventi chirurgici) DISTURBI DI PERSONALITA’ (tipo Borderline) IDEAZIONE SUICIDARIA

15 LA RICERCA L’EPDS-10 item: LO STRUMENTO
L’IPOTESI DI RICERCA: SCREENING PRECOCE DEL RISCHIO DI DEPRESSIONE POST-PARTUM, NEL TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA. LA “STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW” per il DSM-IV (SCID-I, Spitzer, Williams, Gibbone, First, 1994). La “COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW” (CIDI, O.M.S, 1993). La “GOLDBERG’S STANDARDISED PSYCHIATRIC INTERVIEW” (SPI, Goldberg et al., 1970). Il “BECK DEPRESSION INVENTORY” (BDI, Beck et al., 1961). LO STRUMENTO L’EDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION SCALE (Cox et al., 1987): Studio di validazione dell’EPDS (Cox, , Livingstone Hospital, Edinburgh) IRRITABILITY, DEPRESSION AND ANXIETY SCALE (Snaith, 1978) DEPRESSION AND ANXIETY SCALE (Bedford, Fuids, 1978) HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (Zigmond, Snaith, 1983) L’EPDS-10 item: Sens.: Sensibilità alla scala; Spec.: Specificità; P.P.V.: Valore di positività predittiva

16 (N = 87, EPDS/Present State Examination, Wing et al., 1974)
Primo studio di validazione francese dell’EPDS (Guedeney et al., 1995): (N = 87, EPDS/Present State Examination, Wing et al., 1974) P.P.V. studi precedenti: Murray e Caroters (1990): 0.47; Boyce e Stubbs (1993): 0.50; VALIDITÀ DI CRITERIO: F1 “Non Depressione”: item 3 (Colpa), 4 (Ansia), 5 (Attacchi di panico), 6 (Senso d’incapacità), 7 (Disturbi del sonno), 8 (tristezza), 9 (Crisi di pianto). F2 “Depressione”: item 1 e 2 (Anedonia), 10 (Ideazione suicidaria). PSE Ansia libera/EPDS F1: r = 0.669 PSE Tristezza/EPDS F2: r = 0.716 VALIDITÀ DI COSTRUTTO: General Health Questionnaire, 28 item (Goldberg et al., 1979): r = 0,76 GHQ-28, subscala Depressione: r = 0.64 Center Epidemiological scale for Depression (Radloff, 1977): r = 0.84

17 CARATTERISTICHE DELLA SCALA
Primo studio di validazione italiana dell’EPDS (Benvenuti et al., 1999): (N = 191, EPDS/MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview, Lecubrier et al., 1997) VALIDITÀ INTERNA:  di Cronbach 0.78 (Cox, 1987:  = 0.87; Pop et al.,  = 0.82) CARATTERISTICHE DELLA SCALA Item 1: Sono stata capace di ridere e vedere il lato buffo delle cose Come facevo sempre Adesso, non proprio come allora Adesso decisamente un po’ meno del solito Per niente Sottolineare la risposta che si avverte la più vicina a come la donna si è sentita nell’ultima settimana Rispondere a tutti i dieci item Evitare che familiari o amici della donna siano presenti durante la compilazione Criteri d’esclusione: 1. Storia psichiatrica pregressa 2. Scarsa conoscenza della lingua in cui l’EPDS è tradotto Punteggio agli item: 0-3 (in ordine di gravità).

18 LA PROCEDURA 1. Presentazione della ricerca durante i corsi di preparazione al parto (presso il Consultorio Familiare, Asl n.3, Centro Molise), e breve colloquio con la Psichiatra. 2. Raccolta del consenso informato scritto 3. Somministrazione (EPDS I) dell’EDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION SCALE (Cox et al., 1987) quattro settimane prima del parto (all’interno dei corsi di preparazione al parto). 4. Inchiesta telefonica dei soggetti, invito a colloquio di sostegno per i soggetti con EPDS I > 13 5. Consegna a mezzo posta della seconda copia dell’EPDS (EPDS II) da compilare nella quinta settimana dopo la nascita del bambino, presso il proprio domicilio. 6. Inchiesta telefonica dei soggetti, invito a proseguire il colloquio di sostegno per i soggetti con EPDS II > 13

19 IL CAMPIONE CARATTERISTICHE SOCIO-ANAGRAFICHE:
N = 49 donne incinte, partecipanti al corso di preparazione al parto presso il Consultorio Materno Infantile per soggetti residenti nell’area urbana di Campobasso. CITTADINANZA: 46 (93,9%) italiana, 3 (6,12%) straniera (Argentina, Brasile, Canada). STATO CIVILE = 1 sola donna (2%) era nubile DECESSO DEI GENITORI: 1 (2%) aveva perso la madre, 6 (12,24%) avevano perso il padre PRESENZA DEI GENITORI DURANTE L’ADOLESCENZA: 3 (6,1%) donne non erano cresciute con i loro genitori, 2 (4,08%) a causa del loro divorzio, 1 (2%) ha vissuto con i nonni. FUMO PRIMA DELLA GRAVIDANZA: 8 (16,32%) donne fumavano prima della gravidanza e tutte dichiarano d’aver smesso in seguito alla gravidanza

20 LIVELLO D’ISTRUZIONE: 6 donne (12,20%) avevano conseguito la licenza di scuola media inferiore, 26 (53,10%) il diploma di scuola media-superiore, 17 (34,70%) possedeva un diploma di laurea (livello totale medio alto, 87,8 % diplomate o laureate). LIVELLO PROFESSIONALE = 4 (8,2%) sono lavoratrici autonome, 21 (42,9%) dipendenti, 8 (16,3%) salariate in maternità, 5 (10,2%) casalinghe, 11 (22,4%) alla ricerca d’occupazione, livello professionale totale medio-alto: 67,4% occupato.

21 Anamnesi ginecologica
Caratteristiche ostetriche del campione Primiparieta’ Anamnesi ginecologica NUMERO DI GRAVIDANZE PRECEDENTI: 38 (77,6%) erano al primo figlio, 11 (22,4%) al secondo NUMERO FETO: Tutte (N = 49) un unico bambino NUMERO FIGLI: 42 (85,71%) erano senza figli, 7 (14,28%) avevano già un figlio (con range d’età 2-8 anni, per 24 (48,97%) di loro un maschio, per 25 (51,02%) una femmina). FIGLI DECEDUTI: Nessuno DURATA MEDIA GRAVIDANZA: 33,5 settimane (93,7% delle donne nel III trimestre)

22 DISTRIBUZIONE PUNTEGGI CUT-OFF IN EPDS I E EPDS II:
I RISULTATI MEDIA PUNTEGGI EPDS I: 7,26 (ds = 4,08), range da 0 a 18 MEDIA PUNTEGGI EPDS II: 10,55 (ds = 4,46), range da 2 a 24 Benvenuti, 1999: punteggio medio 13,6 (d.s. = 4,6); Wichberg e Hwang, 1996: 15,4 (d.s. = 2,6) DISTRIBUZIONE PUNTEGGI CUT-OFF IN EPDS I E EPDS II:

23 COEFFICIENTE DI CORRELAZIONE (NON PARAMETRICO) DI SPEARMAN  = 0,885
LA METODOLOGIA PRIMA INDAGINE CORRELAZIONALE COEFFICIENTE DI CORRELAZIONE (NON PARAMETRICO) DI SPEARMAN tra i punteggi all’EPDS I e all’EPDS II  = 0,885