Le infezioni in ortopedia

Presentazione sul tema: "Le infezioni in ortopedia"— Transcript della presentazione:

1 Le infezioni in ortopedia
C. Mengoli,

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4 Osteomielite: classificazione in rapporto al tempo
Acuta: casi alla prima presentazione clinica la storia può essere breve nell’o. ematogena oppure più lunga (settimane o mesi per l’o. contigua) Cronica: trattamento più difficile, prognosi più severa, chirurgia più spesso necessaria

5 Classificazione patogenetica
Ematogena Da focolaio contiguo Associata a malattia vascolare

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7 Agenti eziologici

8 Terapia eziologica nelle forme croniche

9 Trattamento chirurgico

10 Piede diabetico: fattori di rischio

11 Altri criteri Gruppo d’età peculiare: o. neonatale
contesto clinico: o. del drogato, o. complicante anemia falciforme sede anatomica: o. vertebrale microbiologia: stafilococcica, da Gram-negativi, da anaerobi, tubercolare

12 Evoluzione clinico-patologica
In precedenza si osservava soprattutto la forma ematogena, più frequente nei bambini, causata prevalentemente da S. aureus. Oggi la presentazione della malattia sta cambiando.

13 Forma ematogena Predilige le ossa lunghe (femore, tibia ed omero) e l’età dello sviluppo (1-16 anni) I pazienti più anziani tendono a manifestare interessamento vertebrale

14 Insorgenza L’interessamento scheletrico può coincidere con un episodio di batteriemia stafilococcica o manifestarsi una-due settimane dopo Talora l’evento batteriemico è inapparente e/o fugace

15 Forma ematogena giovanile
La cartilagine metafisaria è la sede d’inizio. La circolazione metafisaria ed epifisaria non presentano anastomosi. La cartilagine metafisaria oppone una barriera alla propagazione dell’infezione. Questa tende a diffondere trasversalmente, erompendo nello spazio sottoperiostale, con successivo sviluppo di un ascesso.

16 Donna di 24 anni. Osteomielite stafilococcica, reazione periostale con area osteolitica sottostante.

17 Aspetti anatomo-patologici
Se la metafisi ha localizzazione intracapsulare insorge un’artrite settica ciò avviene nell’articolazione dell’anca e della spalla

18 Si genera osso periostale (involucrum) anche per l’intensa attività osteoblasica in questa sede
Un’area di tessuto osseo devitalizzato e devascolarizzato si può comportare da corpo estraneo (sequestro) rendendo inefficace la chemioterapia antibatterica

19 Forma ematogena del neonato e del bambino < un anno
L’artrite settica è comune (anastomosi fra circolo metafisario ed epifisario) La diffusione attraverso la corticale metafisaria immatura conduce spesso all’ascesso nei tessuti molli adiacenti La distruzione meta-epifisaria può causare deformità nel corso della crescita

20 Bambina di in mese. Osteomielite neonatale da Strep B all’epifisi distale della tibia destra, area di lisi ossea.

21 Forma ematogena dell’adulto
L’artrite settica è più comune che nella forma giovanile La formazione di ascessi sottoperiostali e di involucrum è insolita L’interessamento vertebrale è più frequente dopo i 50 anni e rende conto della distribuzione bimodale dell’o. ematogena in rapporto all’età

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23 T1-weighted magnetic resonance images show an abnormal signal in the disk between L2 and L3 with associated vertebral osteomyelitis . A fluid collection is located in the posterior part of L2 and L3 resulting in the elevation of the posterior ligament. A computed tomography–guided aspirate grew Staphylococcus aureus .

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25 Anemia falciforme Infarti ossei su base trombotica favoriscono la colonizzazione batterica di aree scheletriche Non è rara l’insorgenza di molteplici focolai ematogeni Salmonelle minori sono gli agenti eziologici più frequenti

26 Soggetti a rischio di osteomielite ematogena
drogati per via parenterale pazienti in emodialisi malati con accesso vascolare permanente

27 Aspetti microbiologici
S. aureus rimane l’agente eziologico più comune, benché la prevalenza sia declinata da 80-90% a 40-60%. S. epidermidis è implicato in non oltre il 5% dei casi. Il ruolo eziologico dovrebbe essere accertato in maniera attendibile, per esempio mediante biopsia ossea.

28 H. influenzae Colpisce i bambini di età compresa fra 6 mesi e 6 anni
La vaccinazione di massa con H. influenzae tipo B coniugato ha diminuito l’incidenza delle infezioni invasive causate da questo patogeno negli USA

29 Bacilli Gram-negativi
Rendono conto del 10-15% delle o. ematogene Colpiscono soprattutto gli adulti, in particolare quelli con patologia severa di base insufficienza renale cronica, alcolismo, diabete, neoplasie

30 Gram-negativi: predilezioni
Taluni agenti eziologici prediligono ben definiti gruppi di pazienti: neonati (enterobatteri) falcemici (Salmonella) drogati per via venosa (P. aeruginosa)

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32 Spondilite L2/3 da Salmonella hadar in falcemico di 24 anni

33 Torcicollo persistente e tumefazione dei tessuti molli anteriori
Torcicollo persistente e tumefazione dei tessuti molli anteriori. Osteomielite C5/6 in donna di 74 anni.

34 Altri agenti Gli anaerobi sono poco frequenti nell’o. ematogena
I micobatteri sono implicati soprattutto nell’ambito della spondilite tubercolare Eziologia polimicrobica: è possibile I miceti possono causare forme lentamente evolutive ed interessare le estremità o le vertebre

35 Diagnosi Non è più giustificato attribuire a S. aureus la maggior parte delle o. ematogene, istituendo un trattamento efficace soltanto contro questo agente L’accertamento eziologico mediante esame colturale costituisce pertanto un obiettivo pagante

36 Emocoltura Circa il 50% dei casi risulta positivo
L’o. ematogena del neonato è spesso batteriemica Minore frequenza di successo microbiologico si osserva nelle forme croniche secondarie a focolaio contiguo associate a malattia vascolare periferica E’ opportuno eseguire 2-4 prelievi. Altri reperti ematochimici: leucocitosi ed elevazione della VES. La leucocitosi può mancare o essere modesta; la sua assenza non esclude la diagnosi di o. ematogena. La VES può essere normale o poco alterata in fase iniziale, ma tende a aumentare con il progredire della malattia. Una VES normale non esclude la diagnosi. La VES declina progressivamente con il successo della terapia e può essere utile nel monitoraggio di questa.

37 Esame radiografico In fase precoce il radiogramma è normale
Tumefazione dei tessuti molli e sollevamento del subperiostio possono manifestarsi dopo giorni Lesioni litiche si rendono visibili quando la distruzione ossea raggiunge il 30-50%, apparendo dopo 2-6 settimane

38 Osteomielite ematogena da S aureus alla clavicola, evidente tumefazione da ascesso sottoperiostale. Donna di 45 anni.

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40 Sclerosi ossea Segni di sclerosi compaiono dopo settimane
La deposizione di matrice in sede periostale (involucrum) denota una tendenza evolutiva verso la cronicità Altre malattie non infettive possono produrre reazioni periostali: stasi venosa (interessamenti tibiale) osteoma osteoide neoplasie che coinvolgano l’osso

41 Scintigrafia L’esame può essere positivo precocemente, entro 24 ore dall’esordio clinico Lo scintigramma con radiofosfati di tecnezio è molto sensibile ma poco specifico Gallio citrato e indio sono impiegati per marcare i leucociti Tecnezio. Falsi positivi possono essere prodotti da osteonecrosi, tumori, focolai settici extra-ossei. L’esposizione a radiazioni è paragonabile a quella di una radiografia standard. Non vi sono controindicazioni nell’età pediatrica. Si comincia con un’immagine total body, quindi si esaminano più dettagliatamente le aree interessate. Gallio. Bisogna marcare il leucociti ex vivo e poi reinocularli. Se si usano anticorpi monolonali anti-leucociti neutrofili questa fase preparatoria non è necessaria. Sono state impiegate anche Ig non specifiche marcate con indio. Sono stati effettuati con successo scintigrammi seriati per monitorare l’evoluzione della malattia, confermandone la persistenza o la ricorrenza.

42 TAC La TAC fornisce buone immagini della corticale ossea e risulta utile nel localizzare una sede da biopsiare

43 RMN La RMN è ottimale nel riconoscimento di focolai nei tessuti molli e nell’identificare l’interessamento del midollo osseo. In particolare è efficace nello studio di focolai spondilitici interessamento dei tessuti molli a partire da focolai ossei (vertebre, ossatura pelvica) infezioni che non rispondono al trattamento

44 Aspirazione mediante ago
E’ rivolta all’accertamento microbiologico Può costituire la risorsa diagnostica più necessaria quando l’emocoltura è negativa Deve essere presa in seria considerazione in caso di mancata risposta al trattamento iniziale entro 72 ore quando si sospettino Gram-negativi Nell’osteomielite vertebrale deve essere eseguita prima dell’inizio della terapia antibatterica

45 Artrocentesi Dovrebbe essere eseguita qualora vi sia un versamento articolare Il liquido sinoviale è sottoposto ad esame citobiochimico e microbiologico

46 Biopsia a cielo aperto E’ indicata quando la risposta alla terapia sia insoddisfacente o quando si sospettino tubercolosi infezioni fungine tumori All’esame istologico si affiancano indagini microbiologiche a tutto campo In particolare il sarcoma di Ewing. Includere micobatteri, anaerobi, funghi; tecniche microscopiche dirette e colturali.

47 Terapia iniziale Il trattamento deve essere aggressivo già dall’inizio
La via di somministrazione parenterale è quella preferibile Il dosaggio sarà elevato La scelta del farmaco solitamente cade su agenti battericidi Fra i batteriostatici il più utile è la clindamicina. La penetrazione degli antibatterici nell’osso è insoddisfacente. Ciò ad onta del fatto che l’iperemia reattiva che accompagna l’infezione migliora i livelli dell’antibiotico nell’osso malato. I livelli ossei dipendono dal tipo di vascolarizzazione (migliore nell’osso spugnoso che in quello compatto della corticale). In relazione ai livelli sierici, la clindamicina dimostra la migliore penetrazione. Anche la ciprofloxacina penetra bene. Nel bambino ha ricevuto consensi uno schema basato su un trattamento d’attacco parenterale per 5-10 giorni, seguito da una terapia orale ad alto dosaggio per almeno 3 settimane. Condizioni necessarie per questa condotta terapeutica sono: - disponibilità dell’agente causale, isolato in coltura - appropriato sbrigliamento o drenaggio chirurgico - accertamento della compliance del paziente dimesso (counseling, istruzioni scritte, monitoraggio clinico frequente) - monitoraggio del livello battericida del siero - i lavori pubblicati riportano successo nei pazienti esenti da malattie gravi di base.

48 La durata del trattamento deve essere almeno 3-4 settimane
Combinazioni sinergiche possono essere richieste contro Gram-negativi, in particolare P. aeruginosa, soprattutto quando i fluorochinoloni sono inefficaci Lo studio della sensibilità in vitro è essenziale anche per una valutazione del rapporto tollerabilità/efficacia La durata del trattamento deve essere almeno 3-4 settimane Alcuni autori consigliano 4-6 settimane. Periodi di trattamento più lunghi sono di utilità incerta nella o. ematogena acuta. La somministrazione di farmaci orali dopo un ciclo parenterale adeguato non migliora l’esito finale.

49 Battericidia del siero
L’utilità dell’esame è controversa Il sangue del paziente è ottenuto subito prima e dopo la somministrazione dell’antibiotico. Si cimentano diluizioni seriali del siero contro il ceppo batterico implicato. La standardizzazione del test è insufficiente e mancano studi controllati di ampiezza adeguata. Un lavoro prospettico multicentrico riportò buoni risultati: titoli di prelivello = o > di 1:2 predicevano il successo della terapia, mentre i livelli di picco non avevano questo valore predittivo (Weinstein MP et al, Am J Med 1987, 83:218).

50 Terapia orale nell’o. ematogena del bambino
Ha trovato consensi uno schema basato su un trattamento d’attacco parenterale per 5-10 giorni, seguito da una terapia orale ad alto dosaggio per almeno 3 settimane.

51 Condizioni necessarie
disponibilità dell’agente causale, isolato in coltura appropriato sbrigliamento o drenaggio chirurgico accertamento della compliance del paziente dimesso (counseling, istruzioni scritte, monitoraggio clinico frequente) monitoraggio del livello battericida del siero assenza di malattie di base.

52 Terapia orale nell’adulto
Valgono i principi formulati per il bambino in trattamento domiciliare La clindamicina è stata usata con successo contro S. aureus sensibile La ciprofloxacina può essere somministrata per 6 settimane nel caso di un ceppo Gram-negativo sensibile (ad es., E. coli)

53 Valutazione del trattamento iniziale
Il mancato miglioramento clinico entro ore deve condurre ad un riesame della situazione

54 Osteomielite da focolaio contiguo
Età prevalente: > 50 anni Fattori favorenti: materiali estranei Forme postoperatorie riduzione di fratture esposte craniotomie chirurgia ricostruttiva articolare interventi sul disco intervertebrale sternotomia per interventi sul cuore

55 Osteomielite frontale dx da sinusite frontale, Staph aureus “tumore paffuto di Pott”.

56 Erosione del grande trocantere in prossimità di piaga da decubito; uomo anziano.

57 Osteomielite conseguente a sternotomia
Osteomielite conseguente a sternotomia. A destra scan al tecnezio che dimostra attività irregolare lungo il margine dello sterno.

58 Computed tomography reconstruction images of a nonunited femur fracture 6 months after intramedullary nailing. Surgical cultures grew Pseudomonas aeruginosa and Propionibacterium acnes .

59 Propagazione da focolaio infetto nei tessuti molli
frequente interessamento delle ossa delle dita dei piedi localizzazione pelvica per diffusione da piaghe da decubito Terapia radiante di capo e collo osteomielite mandibolare

60 Aspetti microbiologici
S. aureus mantiene la preminenza (50-60%) S. epidermidis è spesso associato a protesi infette polimicrobismo frequente gli anaerobi hanno un ruolo importante

61 Aspetti clinici comuni
Decorso prolungato, torpido Riconoscimento tardivo Fistolizzazione Sintomatologia in rapporto con la sede topografica interessata spesso muta in caso di localizzazione cranica

62 Diagnosi L’emocoltura è meno sensibile rispetto all’o. ematogena
L’esame colturale sulla ferita o sul liquido di drenaggio può essere fuorviante (colonizzazione della ferita)

63 Terapia Il trattamento è spesso inefficace; ricadute sono osservabili nel 40-50% dei casi L’intervento chirurgico rappresenta una componente essenziale

64 Chemioterapia Fattori sfavorevoli sono
la lunga durata dell’infezione prima dell’inizio del trattamento la presenza di corpi estranei della chirurgia ricostruttiva la presenza di tessuto devitalizzato la frequenza di infezioni miste

65 La selezione degli antibiotici dipende dai tests di sensibilità
E’ difficile - ma essenziale - ottenere un campione attendibile per l’esame colturale La selezione degli antibiotici dipende dai tests di sensibilità La durata ottimale della terapia è incerta in assenza di dispositivi protesici quattro settimane rappresentano un periodo ragionevole

66 Osteomielite associata a malattia vascolare
In genere si tratta di diabetici con più di 50 anni La cicatrizzazione è difficoltosa L’apporto di antibiotici per via vascolare è scarso In molti casi l’amputazione può essere evitata con un trattamento aggressivo

67 Trattamento aggressivo
Combina terapia antibiotica, sbrigliamento e rivascolarizzazione Inoltre si avvale di: rimozione di materiale ortopedico trapianto di lembi muscolari osteogensi mediante distrazione (Ilizarov) cemento impregnato con antibiotici ossigeno iperbarico

68 Aspetti microbiologici
Le infezioni miste sono comuni La componente anaerobia è frequente

69 Diagnosi I segni ematochimici di flogosi sono spesso assenti
La diagnostica per immagini può essere difficile La valutazione angiografica o Doppler è necessaria La combinazione dell’esame radiografico con l’esplorazione mediante sonda può essere utile

70 Diagnosi microbiologica
L’emocoltura è raramente positiva La ricerca di un campione idoneo può comportare la scelta fra coltura dell’osso o della ferita chirurgica

71 Una visione di sintesi

72 Patogeni frequenti nell’infezione suppurativa dell’osso e dell’articolazione
H. influenzae: bambini nel primo anno di vita e in età posteriore (se non vaccinati). Enterobatteri: anziani e neonati. S. epidermidis: protesi ossee ed articolari; dispositivi intravascolari. Candida: dispositivi intravascolari. N. gonorrhoeae: giovani adulti. P. aeruginosa: uso di droga iniettata; ferita da puntura al piede. Pas. multocida: morso di cane o gatto. Eik. corrodens: morso umano.

73 Criteri nella scelta iniziale del farmaco a fronte di un’infezione ematogena

74 Aspetti generali Non è possibile predire l’agente eziologico in base a considerazioni epidemiologiche La diagnosi microbiologica è essenziale Nell’osteomielite cronica l’esame colturale sul tampone da fistola può non indicare attendibilmente l’agente eziologico

75 Approccio ideale Si dovrebbe iniziare con un prelievo di sangue e di osso infetto per l’esame colturale, iniziando una terapia empirica (= razionale)

76 Alla ricerca di una sintesi: scelta dell’antibatterico

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81 Osteomielite cronica Sequestri ossei sono presenti per definizione
Gli agenti eziologici sono S.aureus, enterobatteri, P. aeruginosa La terapia deve essere mirata In caso di esacerbazioni acute il trattamento è quello dell’osteomielite acuta ematogena Un strategia aggressiva può rappresentare la scelta migliore

82 Infezioni di protesi scheletriche
La sostituzione di protesi scheletriche ha assunto grande popolarità Alla fine degli anni ‘80 si effettuavano da a un milione di impianti totali di anca per anno nel mondo Fra le cause di insuccesso, dopo il distacco asettico si colloca l’infezione

83 La proporzione di insuccessi da infezione deve essere mantenuto su livelli < 1% nel caso dell’impianto di protesi dell’anca Le conseguenze della complicanza settica sono molto pesanti

84 Patogenesi Introduzione di microrganismi durante l’operazione
Diffusione per contiguità dalla ferita chirurgica Provenienza ematogena

85 Aspetti cronologici Esordio acuto (stadio 1): entro sei mesi
40% del totale Esordio subacuto (stadio 2): entro due anni 45% del totale Esordio tardivo (stadio 3): dopo oltre due anni di mobilità articolare indolore 15% del totale

86 Fattori di rischio Malattia autoimmune Trattamento corticosteroideo
Reintervento l’incidenza di infezione è doppia rispetto al primo intervento la recidiva dello stesso agente causale non è rara e interviene entro due anni

87 Microrganismo infettante
Stafilocchi (~50%), con equa ripartizione fra aureus ed epidermidis Streptococchi (10-20%) Bacilli Gram(-):  25% Anaerobi:  10% Altre specie, compresi “contaminanti” (Corynebacterium, Propionibacterium, Bacillus) Funghi (Candida) e micobatteri sono implicati raramente.

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89 Stafilococchi difficili

90 Dosaggi in terapia parenterale
Nota: la posologia della flucloxacillina si può elevare, secondo alcuni autori, fino a 8 g al dì nel caso di endocardite o osteomielite (Martindale 31). Meropenem: 1 g ogni 8 ore; nella meningite batterica 2 g ogni 8 ore sono andati bene (Reese et al.). Cefepime: 1-2 g ogni 12 ore.

91 Altri farmaci parenterali

92 Betalattamine orali

93 Altri farmaci orali