Dr. Luca Paperini U.O. Cardiologia e UTIC, Livorno

Presentazione sul tema: "Dr. Luca Paperini U.O. Cardiologia e UTIC, Livorno"— Transcript della presentazione:

1 Dr. Luca Paperini U.O. Cardiologia e UTIC, Livorno
NOVITA’ SULLE TERAPIE ANTICOAGULANTI LE NUOVE LINEE GUIDA SISET SU DIAGNOSI, PROFILASSI E TERAPIA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO Fibrillazione atriale: gestione della cardioversione Dr. Luca Paperini U.O. Cardiologia e UTIC, Livorno

2 Curva di prevalenza FA negli USA (proiezione)
+150% A. S. Go. JAMA 2001

3 Curva di prevalenza FA in relazione alla età
A. S. Go. JAMA 2001

4 Dimensioni del problema
peso dell’1,5% sulla attività del P.S. ospedaliero 32% dei casi al primo episodio di FA 60% dei casi ricoverato in reparto ospedaliero (43% in cardiologia) Registro FIRE, ANMCO 2001 106 (9%) ricoveri UTIC Livorno (2002) 127 (15%) ricoveri UTIC Livorno (2003)

5 Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

6 Conseguenze della FA Mortalità Tromboembolismo Scompenso cardiaco
Sintomi soggettivi

7 Incidenza stroke e mortalità

8 FA e rischio di eventi TE
prevalenza annua tra 4,5 e 8% in soggetti >75 anni prevalenza annua del 7% se inclusi TIA e infarti cerebrali asintomatici indicatori di aumentato rischio: età > 75 anni pregresso ictus/TIA/embolia sistemica storia di ipertensione arteriosa scompenso cardiaco malattia reumatica o protesi valvolari Atrial Fibrillation Investigator, Arch Inter Med 1994

9 FA e rischio di eventi TE
8-12% 4% 1% G.Y.H. Lip. Br Med J 2002

10 FA e funzione ventricolare sn.
M. Grogan. Am J Cardiol 1992

11 FA e funzione ventricolare sn.
M. Grogan. Am J Cardiol 1992

12 Effetto del controllo del ritmo sulla funzione sistolica VS
Modificata da Shinbane. JACC 1997.

13 Cause di scompenso cardiaco
tachicardia irregolarità del ritmo perdita del sincronismo atrio-ventricolare incremento della quota di insufficienza mitralica dilatazione atriale rimodellamento cellulare (stunned elettrofisiologico e meccanico)

14 Cardioversione A tutte le FA ???

15 Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

16 Rapporto tempo FA/eventi
avversi Durata FA

17 La FA “genera” FA Controlli FA 24 ore FA 2 sett.
Wijffels MC. Circulation 1995.

18 Effetto DOMINANTE della clinica nello stabilire il giusto timing
della cardioversione: FA rapida FA in corso di IMA FA in paziente con WPW FA in corso di edema polmonare ecc…

19 La fibrillazione atriale nella maggioranza dei casi
NON deve essere ritenuta una URGENZA CARDIOLOGICA L’attendere comporta: -percentuale di cardioversione spontanea -più attenta valutazione del rischio TE -più attenta valutazione cardiopatia -più corretta impostazione della terapia -più corretta scelta della procedura di CV

20 Rapporto tempo/eventi
avversi 0.8% Durata FA

21 Rapporto tempo/eventi embolici
rischio embolico tempo

22 Fisiopatologia della stroke nella FA
riduzione del flusso cerebrale emoconcentrazione attivazione del sistema coagulativo attivazione piastrinica rallentamento velocità del sangue in atrio legata a ragioni meccaniche (stunning miocardico atriale)

23 Effetto “procoagulante” della cardioversione
Complesso TAT Fibrinopeptide A CV L. Oltrona. Circulation 1997

24 Effetto “procoagulante” della cardioversione
Complesso TAT Fibrinopeptide A RS FA L. Oltrona. Circulation 1997 RS FA

25 Effetto “procoagulante” della cardioversione
Velocità svuotamento auricola sn CV P. Sanders. Circulation 2003.

26 Effetto “procoagulante” della cardioversione
Eco contrasto spontaneo CV P. Sanders. Circulation 2003.

27 Effetto “procoagulante” della fibrillazione atriale parossistica
TAT Fibrinog. Fattore 4 piastrinico Beta TG FA non FA FA non FA H. Sohara. JACC 1997

28 Ragioni di una cardioversione rapida della fibrillazione atriale
ridurre il tempo di esposizione allo “stato ipercoagulativo” ridurre il rischio di complicanze tromboemboliche aumentare l’efficacia della procedura di cardioversione ridurre il periodo “stunned” del miocardio atriale

29 Effetto “procoagulante” della fibrillazione atriale permanente
S. Kamath. Heart 2003.

30 Ruolo della ecocardiografia (transesofagea)
G. Corrado. CHEST 1999.

31 Ruolo della ecocardiografia
M. F. Stoddard. JACC 1995.

32 Linee guida ACC/AHA/ESC (2001)
Classe I Classe IIb terapia anticoagulante in FA>48ore o FA ad epoca di insorgenza non nota (B) utilizzare terapia anticoagulante indipendentemente dalla modalità di cardioversione (B) cardioversione immediata in caso di FA non tollerata o in corso di IMA, EP, Shock (C) lo screening con ecografia transesofagea può essere utilizzato in alternativa alla anticoagulazione pre-cardioversione (B) cardioversione senza terapia anticoagulante e senza ecografia transesofagea per FA<48ore; (C) in tale situazione l’utilizzo della cardioversione è opzionale e dipende dalla stratificazione del rischio (C) utilizzare anticoagulazione in pazienti con flutter atriale allo stesso modo di quelli con FA

33 Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

34 Cardioversione farmacologica
efficacia variabile tra il 50 e 70%

35 Cardioversione elettrica
preferibile alla CV farmacologica nelle FA di più lunga durata efficace nel 70-94% nel ripristino del ritmo sinusale utilizzare SEMPRE shock sincronizzato preferibile dispositivi con forma di onda bifasica preferibile utilizzare piastre adesive con disposizione toracica anteriore/posteriore

36 Cardioversione elettrica
SHOCK SINCRONIZZATO

37 Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

38 parossistica CV FA acuta persistente CV parossistica CV FA cronica
(< 48 ore) persistente CV parossistica CV FA cronica persistente CV permanente FA epoca non nota

39 Anticoagulazione con warfarin (INR 2-3) per 4 sett.
FA acuta (< 48 ore) CV senza anticoagulante Valutare rischio TE!! FA acuta (>48 ore) CV con anticoagulante Classica 3 sett. Warfarin INR 2-3 TEE guidata Anticoagulazione con warfarin (INR 2-3) per 4 sett.

40 Atteggiamento “aggressivo” vs atteggiamento “soft”
I. Van Gelder. Arch Inter Med 1996

41 Effetto di una terapia “aggressiva “ della FA
AFFIRM Investigators. N Eng J Med, 2002

42 Rapporto del “tipo di ritmo” sulla incidenza di eventi
J. Carlsson. JACC 2003

43

44 Conclusioni la cardioversione a ritmo sinusale della fibrillazione atriale è metodica largamente utilizzata e molto efficace l’incidenza di effetti collaterali appare modesta ma non trascurabile un più largo utilizzo dell’ecocardiogramma transesofageo consente di ridurre tale incidenza

45 Conclusioni l’utilizzo dell’ecografia transesofagea appare consigliabile nella categoria di pazienti a maggior rischio TE l’alta percentuale di recidiva di fibrillazione atriale può essere ridotta con una migliore caratterizzazione della “cardiopatia di base” pre-cardioversione