Istituto di Psichiatria,

Presentazione sul tema: "Istituto di Psichiatria,"— Transcript della presentazione:

1 Istituto di Psichiatria,
C di L Infermeiristica Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Bologna Polo Scientifico Didattico di Rimini AA Ilaria Tarricone Istituto di Psichiatria, Università di Bologna

2 Psichiatria sociale e psichiatria di comunità
Ruolo dell’ambiente nella patogenesi dei disturbi psichici (fattori di rischio) e nella cura (fattori di protezione)

3 Il lungo cammino della psichiatria
Negli ultimi vent'anni l'assistenza psichiatrica in Italia ha subito un profondo cambiamento a livello organizzativo e legislativo che ha visto passare la gestione del malato psichiatrico dal vecchio manicomio, dove venivano eseguiti interventi per il controllo sociale, al Dipartimento di salute mentale dove gli interventi mirano alla prevenzione, cura e riabilitazione.

4 Legge 13 maggio 1978, n° 180 Infatti, la legge 180 del 1978 ha sancito sul piano legislativo il passaggio da una assistenza incentrata sull'ospedale psichiatrico ad una più radicata sul territorio. La nuova normativa, recepita dalla legge 833/78 che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale, prevede, tra l'altro l'abolizione degli ospedali psichiatrici ed inserisce la psichiatria nell'ambito sanitario affermando la centralità dell'intervento a livello dei servizi psichiatrici territoriali (centri di salute mentale).

5 Legge 13 maggio 1978, n° 180 Inoltre, ha collocato le strutture psichiatriche di ricovero negli ospedali generali con la istituzione dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC) ed ha caratterizzato gli interventi obbligatori (TSO) come provvedimenti eccezionali e di breve durata, autorizzandoli per esigenze terapeutiche urgenti non affrontabili in alcun altro modo.

6 La legge n° 180 del 13 maggio 1978 confluì successivamente quasi per intero nella legge n° 833 del 23 dicembre 1978, con la quale veniva istituito il Servizio Sanitario Nazionale.

7 Art. 1 — Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori
Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono volontari. Possono e essere disposti dall’ autorità sanitaria nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori a carico dello Stato e di enti ed istituzioni pubbliche sono attuati dai presidi sanitari pubblici territoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate. Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio chi vi è sottoposto ha diritto a comunicare con chi ritenga opportuno. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione di chi vi è obbligato. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria locale, su proposta motivata di un medico.

8 Art. 2 — Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale.
… la proposta di un trattamento sanitario obbligatorio può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiatriche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall’ infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida delle proposta di cui all’art. 1 da parte di un medico della struttura sanitaria pubblica e deve essere motivato in relazione a quanto previsto dal precedente comma.

9 Art. 3 — Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale Il provvedimento di cui all art. 2 con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, corredato dalla proposta medica motivata di cui all’ ultimo comma dell art. 1 e della convalida di cui all art. 2, deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune. Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o a non convalidare il provvedimento e ne da comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la immediata cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera. Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento, il sanitario responsabile del servizio psichiatrico di cui all’ art. 6 è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne da comunicazione al giudice tutelare, con le modalità e per gli adempimenti di cui al primo e al secondo comma del presente articolo, indicando la ulteriore durata presumibilmente del trattamento stesso. Il sanitario di cui al comma precedente è tenuto a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono l’ obbligatorietà del trattamento sanitario; comunica altresì l’ eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso. Il sindaco, entro 48 ore dal ricevimento della comunicazione del sanitario ne da notizia al giudice tutelare. Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di residenza dell’ infermo, ne va data comunicazione al sindaco di quest’ultimo comune. Se il provvedimneto di cui al primo comma del presente articolo è adottato nei confronti di cittadini stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministaro degli Interni e al consolato competente, tramite il prefetto. Qualora ne sussista la necessità il giudice tutelare adotta i provvedimenti urgenti che possono occorrere per conservare e per amministrare il patrimonio dell’ infermo. L’ omissione delle comunicazioni di cui al primo, quarto e quinto comma del presente articolo determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento e configura, salvo che non esistano gli estremi per un reato più grave, il reato di omissione di atti di ufficio. 9

10 Art. 4 — Revoca e modifica del provvedimento di trattamento sanitario obbligatorio
Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio Sulla richiesta di revoca o di modifica il sindaco decide entro dieci giorni. I provvedimenti di revoca sono adottati con lo stesso procedimento del provvedimento revocato o modificato.

11 Art. 6 — Modalità relative agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di norma dai servizi e presidi psichiatrici extra ospedalieri. … i trattamenti sanitari per malattie mentali che comportino la necessità di degenza ospedaliera .. sono effettuati… nei servizi psichiatrici degli ospedali generali, che non devono essere dotati di un numero di posti letto superiore a 15 . Tali servizi, al fine di garantire la continuità dell’ intervento sanitario a tutela della salute mentale, sono organicamente e funzionalmente collegati, in forma dipartimentale, con gli altri servizi e presidi psichiatrici esistenti nel territorio. Le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, anche con riferimento agli ambiti territoriali previsti dal secondo e terzo comma dell’ art. 25 del decreto del Presidente della Repubblica 24 luglio 1977, n.°616, individuano gli ospedali generali nei quali, entro sessanta giorni dall’ entrata in vigore della presente legge, devono essere istituiti specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura. Le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano individuano le istituzioni private di ricovero e cura, in possesso dei requisiti prescritti, nelle quali possono essere attuati trattamenti sanitari obbligatori e volontari in regime di ricovero. In relazione alle esigenze assistenziali, le provincepossono stipulare con le istituzioni di cui al precedente comma convenzioni ai sensi dell successivo art. 7. 11

12 Art. 10 — Modifiche al codice penale
Nella rubrica del libro III, titolo I, capo I, sezione III, pargrafo 6 del Codice Penale sono soppresse le parole : “di alienati di mente”. Nella rubrica del articolo 716 del Codice Penale sono soppresse le parole : “di infermi di mente”. Nello stesso articolo sono soppresse le parole: “a uno stabilimento di cura o”.

13 Art. 11 — Norme finali Sono abrogati gli articoli 1,2,3-bis della legge 14 febbraio 1904, n° 36, concernente ” Disposizioni sui manicomi e sugli alienati” e successive modificazioni, l’ articolo 420 del codice civile, gli articoli 714 e 717 del codice penale, il n° 1 dell articolo 2 e dell’ articolo 3 del testo unico delle leggi recanti norme per la disciplina dell’ elettorato attivo e per la tenuta e la revisione delle liste elettorali, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 20 marzo 1967, n° 223, nonchè ogni altra disposizione incompatibile con la presente legge.

14 Il Servizio di Salute Mentale
Consulenza DCP Day hospital Centri diurni Centro di Salute Mentale Alloggi protetti SPDC Comunità e Residenze

15 Dipartimento di salute mentale (DSM)
Le strutture costitutive del DSM sono: il centro di salute mentale, sede organizzativa dell'équipe degli operatori e punto di coordinamento dell'attività sul territorio; il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC); le strutture semiresidenziali : day hospital (in cui vengono attuati programmi terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine) e centro diurno (struttura indirizzata a pazienti che necessitano di trattamenti a lungo termine con attività tese a prevenire il ricovero); le strutture residenziali (piccole strutture con non più di 20 posti letto atte ad accogliere pazienti dimessi dagli ospedali psichiatrici e cosiddetti "nuovi cronici").

16 Il centro di salute mentale
E' la sede di elaborazione del progetto terapeutico. In esso lavora una équipe a carattere multi-professionale, che svolge molteplici attività di prevenzione, cura e riabilitazione tra loro integrate. In alcuni casi esso dispone di posti letto per situazioni di crisi o attività extraospedaliere. attività di valutazione delle richieste che giungono da utenti, familiari, servizi sociali e medici di medicina generale; attività di filtro e prevenzione dei ricoveri psichiatrici; visite ambulatoriali; visite domiciliari; colloqui di supporto psicologico; psicoterapie individuali e di gruppo; terapia psicofarmacologica; attività di sostegno infermieristico; attività riabilitative e risocializzanti; interventi socio-assistenziali per gli utenti in carico; proposte di ricovero nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura e nelle altre stutture convenzionate; attività di filtro e di invio ad altri servizi specialistici, come pure a strutture semi-residenziali, riabilitative e residenziali del DSM o convenzionate; consulenze specialistiche a istituti o altri servizi, sia territoriali che ospedalieri; collaborazione con enti preposti alla tutela della salute mentale dei minori a rischio. 16

17 Attività del CSM Trattamenti intensivi e continuativi Episodi di cura
Patologie maggiori Tutto il personale Paziente, famiglia, ambiente Sul territorio Durata illimitata Episodi di cura Patologie minori Medici e psicologi Il paziente Visite Durata limitata

18 Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura
E' collocato in un ospedale generale. Esso accoglie pazienti per i quali si rende necessario il ricovero in ambiente ospedaliero, sia in forma volontaria (largamente prevalente) sia in regime di TSO. Durante il ricovero vengono impostate terapie farmacologiche, sono effettuati accertamenti internistici e viene valutata, con la collaborazione del personale del centro di salute mentale, la situazione personale e relazionale del paziente. Sono possibili interventi psicoterapeutici, sulle famiglie e di tipo socio-assistenziale.

19 Il day hospital Rappresenta uno spazio di assistenza semiresidenziale per prestazioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative a breve termine. E' collocato in strutture ospedaliere o esterne all'ospedale, ma collegate con il centro di salute mentale. Può permettere di ridurre la durata del ricovero e/o garantire l'effettuazione coordinata di accertamenti diagnostici, nonché di avviare e monitorare interventi farmacologici e psicoterapeutici-riabilitativi

20 Il centro diurno E' una struttura semiresidenziale con funzione terapeutico-riabilitativa, aperta almeno 8 ore al giorno per 6 giorni alla settimana. Dispone di locali idonei ed attrezzati e si avvale di una propria équipe ed eventualmente degli operatori di cooperative sociali e delle organizzazioni del volontariato. I suoi compiti sono volti a consentire lo sviluppo, nell'ambito di progetti terapeutico-riabilitativi, di abilità personali nella cura di sé e nelle attività quotidiane che si fondano sulle relazioni interpersonali. Le strutture residenziali rappresentano uno strumento essenziale del DSM per portare a termine il definitivo superamento degli ospedali psichiatrici e per fornire una adeguata assistenza ai pazienti più gravi offrendo loro un contesto abitativo soddisfacente non potendo vivere da soli o nelle famiglie di origine.

21 Residenze Sede extra ospedaliera che offre trattamenti riabilitativi residenziali Residenze a Trattamento Intensivo per interventi intensivi e di media durata Residenze a Trattamento protratto per prestazioni di lunga durata con programmi di minore intensità terapeutico-riabilitativa. Residenze Socio Riabilitative con preminenza dell’intervento sociale Gruppi Appartamento: case di civile abitazione ubicate in zone urbanizzate ove alloggia un piccolo gruppo di ospiti

22 Accessibilità dei servizi di salute mentale
ancora oggi almeno il 30% delle persone affette da disturbi mentali gravi non riesce ad usufruire di servizi che dispongono di interventi specialistici e quindi non ricevono l’aiuto e il supporto che permetterebbe loro di migliorare la propria condizione visibilità rispetto alle altre istituzioni ed agenzie sanitarie e sociali del territorio accessibilità del servizio (sede, orari, interventi domiciliari e ambientali) informazione chiara e completa alle famiglie e ai MMG della disponibilità dei servizi e della diversa tipologia degli interventi politiche attive in favore degli utenti “persi di vista” e delle loro famiglie (monitoraggio periodico delle dimissioni non concordate) e delle nuove utenze (migranti, homeless..)

23 PSICHIATRIA DI COMUNITA’
I PUNTI CRITICI della PSICHIATRIA DI COMUNITA’ lo scarto fra i risultati della deistituzionalizzazione e della psichiatria di comunità e la loro immagine sociale; la scarsa soddisfazione di utenti e familiari; la naturale “invisibilità” del servizio psichiatrico territoriale, a fronte dell’estrema visibilità dei pazienti gravi e dei comportamenti disturbanti; le vecchie e nuove domande di cura; la fragilizzazione/indebolimento delle reti sociali; la perdita della qualità della vita per vaste aree di popolazione, tra cui quelle maggiormente a rischio per vulnerabilità e/o malattia; (J. Leff, 2001)

24 SCENARI ED ATTORI IN MOVIMENTO
nuove patologie (es. DdP, DCA,…) e vecchie patologie in nuove forme nuovi soggetti (anziani, immigrati, homeless, …) con culture e bisogni / aspettative diversificate nuovi comportamenti (abusi, comportamenti a rischio, comportamenti-reato, …) diffusione fenomeni di comorbidità (intra ed interassiale)

25 Collegamento DSM-DCP Programma Giuseppe Leggieri dell’Assessorato regionale alla sanità Rete di servizi di consulenza e collegamento in tutte le Ausl della Regione Integrazione organizzativa nei distretti e integrazione clinica attraverso formazione e collaborazione Nei CSM referenti per NCP Linee Guida per il trattamento dei disturbi psichiatrici comuni

26 Obiettivi del Servizio di consulenza ai Mmg
Migliorare la qualità delle cure offerte dai MMG ai pazienti con Disturbi Psichiatrici Comuni (DPC). Modificare i percorsi di cura, favorendo la gestione dei pazienti che necessitano di interventi di primo livello presso la Medicina Generale e indirizzando l’attività dei CSM verso interventi di secondo livello.

27 Ruolo di MMG e Psichiatri nei DPC
Livello C Invio a CSM CSM C Livello B Cura condivisa Servizio consulenza Shared care has been well accepted by GPs and the discussion with them about the better utilization of this intervention has led to our own classification of cases. This classification is entirely pragmatic and completely independent of official psychiatric taxonomy. Cases of CPD are distinguished in three groups, based on the GPs evaluation of treatment needs. At A level there are milder cases, those that the GP feels comfortable to manage personally, with some help from the consultant psychiatrist regarding the diagnostic assessment or even without any specialist support. At level B there are cases that remain in charge of the GP but with substantial help from the PCLS. At level C are the cases that are referred to the MH. Unlike the previous system, the GP is kept informed about the course of the illness. Livello A Gestione MMG MMG 27

28 The University of Bologna Transcultural Psychiatric Service (BTPS)
Based on the public psychiatric community service Migrants, with documents or not, can be admitted to the Centre every day, directly or by means of others services. Three multi-professional dedicated teams, one in every territorial operative unit. Core personnel includes: psychiatrists, social workers, psychiatric nurses and medical anthropologists. If needed, a cultural mediator joins the multi-professional team. Active collaboration with community health and social services (through consultation-liaison and training activities) The Unibo TPS is one of few Italina TPS. We have been working for 10 years in the Bologna Mental Health Public Department. It is based on the public service; all migrants are admitted; three teams cover the territory; the staff include psychiatrists, social workers, psychiatric nurses and medical anthropologists; we collaborate with social services. [In Italy there are few psychiatric territorial services equipped to cope with trans-cultural problems. One of the few dedicated working teams is the Bologna Transcultural Psychiatric Service (BTPS) which has been working for 10 years in the Bologna Mental Health Public Department. These are some of its features: we are based on the public service; all migrants are admitted; three teams cover the territory; the staff include psychiatrists, social workers, psychiatric nurses and medical anthropologists; we collaborate with the other services. The Bologna Transcultural Psychiatric Service (BTPS) of Bologna University is based on the public psychiatric community service. Migrants, with documents or not, can be admitted to the Centre every day, directly or by means of others services. The Centre is equipped of three multi-professional teams, one in every territorial operative unit. Core personnel included psychiatrists, as well as social workers, psychiatric nurses and [psychiatric] trainers and medical anthropologists. If it is needed, a cultural mediator joins the multi-professional team. Cultural mediator could be involved not just for linguistic reasons, but also when a deeper cultural formulation is required so that it allows us to better understand the cultural issues that could be explicitly linked with the patients’ symptoms and distress. Thus, cultural mediator could meet the team with or without the patient. Further, as Kirmayer et al. reported (2003), ethnic matching between patient and cultural mediator is sometimes conflicting. For example, patients are sometimes reluctant to meet with a cultural mediator from their own background when the small size or internal milieu of the local community makes confidentiality a concern.] 28

29 First Contacts at the University of Bologna TPS
Aggiornato a dicembre 2006 29

30 Organizzazione delle Cure in Italia
ambulatorio medicina generale 1° livello accesso libero visita medica Servizio Sanitario Nazionale (pubblico) necessità di cure urgenti, essenziali, continuative assegnazione codice STP anagrafe assistiti prescrizione di farmaci e visite specialistiche 2° livello

31 Ethnic variation in pathways to and use of specialist mental health services in Italy
!! psychiatric admission: high and increasing Back to front: starting from the emergency ? Psychiatric cases in mental health services: low Mental Health Services competence and availability. Stigma ?? Psychiatric disorders identified by MMG: insufficiently known Physician competence and attitudes As for immigrants, we actually don't know which is the pathway to specialistic care. Although in other EU countries there is a well-demonstrated ethnic variation in the use of mental health services,in Italy there have been few such studies (Claassen et al, 2005). Any way looking at the psychiatric admission rate we suppose a back to front routing: from hospital to services.. We found a high rate of psychiatric admission among migrants (MAIGRANTS), but still low use of psychiatric services. Insufficient data are available from GP and general population. We need to analyse the barriers to access and the various steps in the pathway [No-one has examined pathways to care. A look at the data on health service utilisation shows an exponential increase in immigrant admissions to psychiatric hospitals, while the admission rate of immigrants with mental disorders to primary care and to the psychiatric community services is still moderate. Population studies on immigrants are not available in Italy. At present the immigrant pathway seems to be back-to-front: from hospital to services.. ] ?? Mental disorders in general practice: insufficiently known Primary care accessibility Mental health needs and psychiatric disorders in general populations: not known ??? 31