IL DOLORE CHE NASCE DALLA PSICHE: LA PATOLOGIA SOMATOFORME E DA INGANNO Renata Aliverti UOC di Neuropsichiatria Infantile IRCCS Burlo Garofolo, Trieste.

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1 IL DOLORE CHE NASCE DALLA PSICHE: LA PATOLOGIA SOMATOFORME E DA INGANNO Renata Aliverti UOC di Neuropsichiatria Infantile IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

2 Il dolore può essere:.amplificato o distorto · simulato o fittizio ·espressione di disturbo somatiforme ·espressione di uno stato di ansia ·espressione di uno stato depressivo ·

3 Può essere: Un sintomo Ad esempio una modalità di presentazione di un disturbo depressivo minore Un disturbo Cioè un disturbo somatoforme Uno strumento Cioè una modalità relazionale di una personalità particolare

4 ESPRESSIONE SOMATICA Sindromi somatiche funzionali Disturbi somatoformi Sintomo di un disturbo psichiatrico

5 Fobia scolare Disturbo Somatoforme Disturbo Adattamento Depressione Distimia Lutto Disturbo Fittizio Dolore come componente somatica nei disturbi psichiatrici Disturbo della personalità

6 DISTURBI SOMATOFORMI: DEFINIZIONE Presenza di sintomi fisici che fanno pensare a una condizione medica generale (somatoforme) e che non sono giustificati da una condizione medica (Malattia o disturbo) o effetti di una sostanza o dalla presenza di altro disturbo mentale

7 DISTURBI SOMATOFORMI Non sono intenzionali o sotto il controllo della volontà (fittizi, simulazione) I DS non hanno etiologia o meccanismi comuni tra loro: sono qui accomunati solo dalla utilità di escludere casi con sintomi fisici non spiegati da condizioni mediche Spesso riscontrati in consultazione in medicina generale

8 Disturbi somatoformi Lattuale classificazione del DSM per i disturbi somatoformi è un compromesso, peraltro criticato e non soddisfacente, per dare una collocazione alla sofferenza mentale espressa dal paziente in forma somatica (da cui il termine somatoforme). In realtà esistono problematiche diverse, quadri vari e diversi, non omogenei tra loro.

9 Disturbi somatoformi Disturbo di conversione Disturbo di somatizzazione Ipocondria Disturbo di dismorfismo corporeo Disturbo algico Disturbo Somatoforme indifferenziato

10 CARATTERISTICHE COMUNI Problematiche principali di tipo somatico Obbiettività ed esami diagnostici negativi o reperti di dubbia interpretazione Presenza di malattie mediche ben documentate, talvolta vissute in maniera particolare Forti preoccupazioni verso le malattie mediche in generale anche nei familiari Richiesta di aiuto presso medici (non psi) Lunga durata del disturbo Sostanziale inefficacia delle cure mediche prestate

11 A. Storia di molteplici lamentele fisiche, esordio < 30 anni, che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, ecc. B. Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo: 1)quattro sintomi dolorosi: storia di dolore riferita ad almeno 4 localizzazioni (testa, arti, addome, schiena, torace, retto, dolori mestruali, dolore rapporto sessuale o minzione); 2)due sintomi gastro-intestinali: storia di almeno 2 sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore (nausea, meteorismo, vomito, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi diversi); 3)un sintomo sessuale: storia di almeno 1 sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (indifferenza sessuale, disfunzioni dellerezione o della eiaculazione, cicli mestruali irregolari); 4)un sintomo pseudo-neurologico: storia di almeno 1 sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (alterazioni della coordinazione o dellequilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, amnesia). C. Luno o laltro di 1) e 2): 1) dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del criterio B non può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale o con gli effetti di una sostanza; 2) quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dai reperti. Disturbo di somatizzazione Criteri diagnostici DSMIV.

12 Disturbo di somatizzazione Aspetti clinici Forma multisintomatica cronica Sintomi soggettivi non verificabili (parestesia) oppure aspecifici e dallo scarso valore diagnostico (vertigini, nausea, stanchezza, dolore, palpitazioni) Sintomi verificabili ma esagerati e vissuti in modo patologico

13 Disturbo di somatizzazione Aspetti clinici Descrizione dei sintomi vaga, imprecisa, disorganizzata, disordine cronologico, ricca di dettagli insignificanti, spesso non riescono a rispondere a inchiesta medica Cartella clinica infinita, conservata con cura e presentata con orgoglio Negazione del disagio psicologico ma spesso sono presenti sintomi depressivi o dansia

14 Somatizzatore facoltativo Paziente che accetta il fatto che i sintomi somatici hanno una base emozionale sottostante. Il paziente vive il sintomo come estraneo rispetto al Se Somatizzatore cronico Paziente che è convinto che i sintomi derivano da una malattia organica e non è in grado di considerare alcun concetto riferibile ad una causalità psicologica. Il paziente ha integrato il sintomo nel Se

15 Alessitimia (Nemiah, Sifneos) Schemi emotivi comprendono elementi subsimbolici e simbolici legati fra loro che nellalessitimia sono sconnessi fra loro Le emozioni sono scollegate dalle immagini e dalle parole e sono vissute come sensazioni somatiche percezioni, agiti poco differenziati Limitata capacità di elaborare le emozioni Stati affettivi indifferenziati e sregolati.

16 Alessitimia (Nemiah, Sifneos) Il linguaggio è monotono, noioso, con contenuti banali e utilistaristici (pensée opératoire) Le tensioni sono espresse attraverso canali somatici (senza simboli) e dà origine a sintomi somatici e/o modalità disadattive di regolazione affettiva.

17 DISTURBI DI CONVERSIONE SOMATICA DI UN CONFLITTO MENTALE.IMITANO una patologia neurologica o medica generale.Sintomi ingiustificati di deficit riguardanti le funzioni motorie volontarie e sensitive.Più frequentemente presente negli adolescenti di sesso femminile

18 Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale. B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in quanto lesordio o lesacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante. C. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato D. Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati. E. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o altre aree importanti, o richiede attenzione medica. F. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale. Codificare tipo di sintomo o deficit: sintomi motori, sensitivi, epilettiformi, misti. DISTURBO DI CONVERSIONE DSM IV.

19 ASPETTI CLINICI DISTURBO DI CONVERSIONE Improvvisa e temporanea perdita di funzioni senso-motorie, irrispettosa della distribuzione anatomica delle vie nervose _ Disestesia, anestesia, analgesia –Paralisi, atonia, disfagia, afonia –Diplopia, cecità, sordità –Vertigini, disturbi dellequilibrio –Crisi epilettiche, perdite di coscienza Esclusione di cause organiche Presenza di conflitto psicologico, situazione emotiva Stile teatrale, drammatico, seduttivo, molto suggestionabile Attenzioni, manipolazione dellambiente, manifestazioni plateali che normalmente coinvolgono la famiglia Discrepanza fra sintomi e comportamento (belle indifferance) Decorso imprevedibile

20 ottenere dei piccoli vantaggi (guadagno secondario). Il termine conversione (passaggio di un conflitto dallo psichico al somatico) significa che il sintomo fisico rappresenterebbe la soluzione simbolica di un conflitto psichico intollerabile per il soggetto. Il conflitto affettivo si incorpora in maniera simbolica al sintomo (compiacenza somatica). Tenere quel conflitto fuori dalla coscienza (guadagno primario),

21 Linguaggio iconico che sostituisce una comunicazione verbale inaccettabile. Carattere relazionale del sintomo: si inserisce sempre in una relazione interpersonale. Peculiare modalità comunicativa di una esperienza spiacevole elusa sia dallIO che dagli altri. operazione di sincerità tendenza ad eludere la realtà dà al messaggio una tonalità di falsità e simulazione

22 Il sintomo isterico è usato: per comunicare una situazione di disagio (impiego informativo) per risvegliare nellaltro stati emotivi- affettivi (impiego affettivo) per promuovere nellaltro azioni e reazioni (impiego promotivo)

23 Disturbo Fittizio Sintomi fisici e/o psichici prodotti intenzionalmente o simulati per mantenere il ruolo di malato

24 DISTURBI FITTIZI sintomatologia molto simile alla simulazione produzione o simulazione intenzionale dei sintomi assenza di incentivi esterni è solamente lassunzione del ruolo di malato che motiva tale comportamento.

25 SIMULAZIONE SONO : intenzionali falsi o esagerati marcata discrepanza tra lo stress e i sintomi mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica rifiuto del regime terapeutico prescritto motivati da incentivi esterni

26 Esami diagnostici inutili Interventi chirurgici inutili Elevato uso di risorse sanitarie Cronicizzazione Disabilità elevata Abuso di farmaci Burn out dei medici

27 PROCESSO DIAGNOSTICO IL PAZIENTE CHIEDE AIUTO PER SINTOMI (SOGGETTIVI) IL MEDICO CERCA SEGNI (OGGETTIVI) DI MALATTIA

28 Spesso la relazione fra medico e paziente con disturbi somatoformi è difficile ed intricata Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed idealizzare il medico Il medico può pensare di poter risolvere i problemi del paziente Timore del medico di perdere una malattia fisica

29 spesso linvio allo psichiatra viene rifiutato ed interpretato come mancata comprensione da parte del curante oppure come essere considerati pazzi e scaricati

30 Ruolo dello psichiatra –Consulenza specialistica –Discussione del caso con il Pediatra –Collaborazione e cura condivisa in casi difficili –Gestione dei casi quando il disturbo è riconosciuto dal paziente

31 COSA FARE –Permettere al paziente di narrare la propria storia –Prendere il paziente sul serio –Lasciare tempo alle emozioni del paziente Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 –Dare rassicurazioni laddove possibile –Iniziare una relazione costruttiva e vera –Ricordare che ascoltare è fare!

32 COSA FARE –Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica –Inizialmente aiutare a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti –Porsi come riferimento unico per il paziente, evitare il doctor shopping –le procedure diagnostiche inutili, tratt. farmacologici non necessari –Programmare visite regolari: riduce la comparsa di nuovi sintomi o il peggioramento, rassicura il paziente circa linteresse del medico(presa in carico a lungo termine, no espulsione)

33 COSA FARE Interpretare linsorgenza di nuovi sintomi (o peggioramento degli esistenti) come comunicazione emotiva piuttosto che possibile malattia Aspettare, se possibile, di effettuare nuove procedure diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi sintomi Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso (benzodiazepine, analgesici) Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra

34 RICORDARSI DI: Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio! Essere neutrali Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

35 COSA NON FARE Non utilizzare domande chiuse troppo presto Non porre più attenzione al caso che al paziente Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile Non evitare argomenti delicati o imbarazzanti Non prendere come tecnici i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione) Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

36 Trattamento Fondamentale la relazione con il pediatra e lo specialista non psichiatra Decisivo lintervento collaborativo tra le varie figure mediche Indicate psicoterapia di supporto, intervento di crisi Farmacoterapia (SSRI, BDZ) utile sintomaticamente a seconda dei casi, ma non risolutiva

37 I sintomi emotivi sono comuni ma non necessariamente implicano un disturbo mentale Ricordare: