diagnosi endoscopica Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia

Presentazione sul tema: "diagnosi endoscopica Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia"— Transcript della presentazione:

1 diagnosi endoscopica Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia
Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano

2 diagnosi e terapia dei tumori delle vie biliari
ruolo dell’ERCP nella diagnosi della patologia delle vie biliari gold standard • MRCP gold standard • ERCP diagnostica se - non possibile MRCP MRCP non diagnostica raccolta di tessuto colangioscopia ecoendoscopia intraduttale

3 RMCP: accuratezza diagnostica
dilatazione VBP % Wirsung % pseudocisti % calcoli % colangite sclerosante % DD lesione benigna/maligna 75% Bakish,NEJM, 1999

4 ERCP diagnostica = MRCP

5 = ERCP diagnostica ERCP RMCP specificità sensibilità studi pubblicati
consuetudine Centri 30 -50% ERCP diagnostiche

6 stenosi ilo

7 complicanze dell’ERCP
pancreatite 6.7% (1 – 30%) sanguinamento 2% perforazione 0.3% colangite < 1% cardiopolmonari ; sedazione mortalità – 1% < 1% Freeman GIE 2001

8 come si previene la pancreatite acuta da ERCP strategie
eseguire l’ERCP solo in presenza di indicazione assoluta identificare i pazienti ad aumentato rischio identificare i fattori legati alla procedura che aumentano il rischio eseguire trattamenti endoscopici che diminuiscono il rischio eseguire trattamenti farmacologici profilattici efficaci eseguire trattamenti farmacologici efficaci solo nei pazienti ad aumentato rischio

9 diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari
se massa assenza di massa ecoendoscopia ERCP + raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia EUS STADIAZIONE natura stenosi (FNA) NATURA STENOSI stadiazione

10 confronto ERCP - EUS in ittero ostruttivo
50 pazienti sensibilità % specificità % • ERCP + biopsie 36 100 • ERCP + brushing 47 • EUS (solo se massa) 43 se npl biliare • ERCP 75 • EUS 25 se npl pancreatica 38 60 Roesch et al, GIE 2004

11 diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari
raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia ERCP + EUS in assenza di massa

12 raccolta di tessuto

13 Selected series reporting results of biliary brush cytology for diagnosis of malignant biliary strictures Authors Year No.pts No.ca TP Sen Spe PPV NPV Foutch % % % % Lee % % % % Ponchon % % % % Pugliese % % % % Glasbrenner % % % % Mansfield % % % % Jailwala % % % % Macken % % % % Total  % % % %   Pts: patients; ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value.

14 Selected series reporting results of endobiliary forceps biopsy for the diagnosis of malignant biliary strictures Author Year No.pts No.Ca TP Sen Spe PPV NPV Kubota % % % % Pugliese % % % % Ponchon % % % 41% Sugiyama % 100% % % Schoefl % % % 69% Jailwala % % % 31% Total  % % % %   Pts: Patients, ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV, :negative predictive value.

15 De Bellis e altri. Influence of stricture dilatation and repeat brushing on the cancer detection rate of brush citology in the evaluation of malignant biliary obstruction. GIEndoscopy 2003;58:176-82 Siddiqui e altri. Comparison of ThinPrep and conventional smears in detecting carcinoma in bile duct brushing. Cancer 2003;99:205-10 Duggan e altri. ERCP-directed brush cytology prepared by the Thin Prep method: test performance and morphology of 149 cases. Cytophatology 2004;15:80-6 Rosch e altri. ERCP o EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study. GIEndoscopy 2004;60:390-96 Zhou e altri. Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during ERCP in diagnosis of pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2004;10: Harewood et al. Prospective, blinded assessment of factors influencing the accuracy of biliary cytology interpretation. Am J Gastroent 2004; 99:1464-9 Wight CO et al. Improving diagnostic yield of biliary brushings cytology for pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Cytopathology 2004; 15:87-92. Nanneke T. et al. The prevalence of K-ras mutations in ductal brushing cytology and bile subjects without pancreatic disease using the epidemiologic necroscopy as study design. GIEndoscopy 2005;61:T1223

16 raccolta di tessuto > sensibilità (  64%)
1) ERCP con dimostrazione stenosi 2) Superamento stenosi con filo e cannula 3) Raccolta di bile sovrastenotica 4) Reinserimento filo guida 5) Sfinterotomia di accesso 6) 1° spazzolato (in metanolo e non strisciato) 7) Dilatazione 8) 2° spazzolato (idem) 9) Biopsia (3 prese) 10) Stent plastica finale 11) Richiesta per istologo con notizie precise e dettagliate > sensibilità (  64%)

17 diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari
raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia ERCP + EUS in assenza di massa

18 ECOENDOSCOPIA INTRADUTTALE
Minisonda 6 French Canale largo 20 Mhz

19 IDUS fattibilita’: 98.2 - 99.2% pancreatite acuta lieve: 2-5%
MENZEL - Scand J Gastroenterol 2000 INUI J Gastroenterol 2000 DOMAGK – Gut 2002 TAMADA- GIEndoscopy 2004 STAUROPOULUS – Endoscopy 2005

20 MALIGNANT STENOSIS ASSESSMENT DURING ERCP
BILIARY STENOSIS MALIGNANT STENOSIS ASSESSMENT DURING ERCP ERCP+TS ERCP+TS+ IDUS SENSIBILITA’ 48.4% 90.3%* SPECIFICITA’ 100% 93.1% VPP 93.3% VPN 64% 90%* ACCURATEZZA 73.3% 91.64%* TS = tissue sampling Farrell R, Gastrointest Endosc 2002

21 Studio prospettico su 33 pts con stenosi di NDD
BILIARY STENOSIS Studio prospettico su 33 pts con stenosi di NDD MRCP ERCP ERCP + IDUS DIAGNOSTIC IMAGE QUALITY 76% 88% CBD COMPLETE VISUALIZATION 82% 94% DIFFERENTIATION MALIGNANT/BENIGN 58% * * * P = Domagk D et Al, Am J Gastroenterol 2004

22 IDUS : STADIAZIONE invasione vascolare ACCURATEZZA: 92 - 100%
scadente la visualizzazione dell’arteria epatica e del suo ramo sinistro (14-18 %) Inui, J Gastroenterol, 2000

23 IDUS : STADIAZIONE metastasi linfonodali metastasi a distanza
IDUS < a EUS Menzel, Scand J Gastroenterol 2000

24 BILIARY STENOSIS OF UNKNOWN ORIGIN
IDUS e EUS BILIARY STENOSIS OF UNKNOWN ORIGIN IDUS EUS nature of the stenosis 89% 76% resectability 82% Menzel J et al, Scand J Gastroenterol 2000

25 diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari
raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia ERCP + EUS in assenza di massa

26 colangioscopia Calcolo o npl? Stenosi

27 ERC/tissue sampling alone and combined with POCS in the diagnosis of malignant bile duct strictures
All patients Accuracy Sensitivity Specificity PPV NPV ERC/tissue sampling % % % % % ERC/tissue sampling+POCS %* %* % % %* *p < 0.05 Fukuda Y et al. Diagnostic utility of peroral cholangioscopy for various bile duct lesions. GIEndoscopy 2005;62:374-81

28 inserimento finale stent plastica
ERCP + brushing- biopsia + ecoendoscopia intraduttale + colangioscopia inserimento finale stent plastica

29 diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari
raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia ERCP + EUS in assenza di massa

30 EUS e FNA in stenosi VBP EUS sensibilità x npl % specificità %
40 pazienti dopo ERCP e prelievo tessuto negativo EUS sensibilità x npl % specificità % • irregolarità dotti 88 100 • > spessore VBP > 3mm 79 • FNA 47 Lee Jh, Am J Gastroenterol 2004

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34 US – TAC – MRCP stenosi coledocica no diagnosi
E.R.C.P. + IDUS + biopsia + brushing + colangioscopia EUS

35 ittero ostruttivo US – TAC – MRCP massa ? VB dilatate ? massa ?
no massa ? VB dilatate ? massa ? E.R.C.P. + prelievo tess. IDUS colangioscopia EUS candidato chirurgico no sì sì no Ittero epatocellulare EUS + FNA / CT + FNA resecabile non resecabile chirurgia terapia palliativa

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38 stenosi ilo

39 IDUS : STADIAZIONE invasione del parenchima pancreatico
ACCURATEZZA: % Tamada,Gut 2002