SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA Padova, 12 Dicembre 2008

Presentazione sul tema: "SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA Padova, 12 Dicembre 2008"— Transcript della presentazione:

1 SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA Padova, 12 Dicembre 2008
Un insolito caso di metastasi pancreatica da carcinoma del rene Unità operativa di Chirurgia Generale Tolmezzo-Gemona A. Cojutti, A. Conte, G. Dado, M.G. Bulligan, GF. Vettorello, V. Pezzetta, C. Della Bianca

2 Caso Clinico Uomo di 60 anni operato in luglio 2006 di:
Nefrectomia radicale per carcinoma renale sinistro a cellule chiare (G2, stadio pT3, N0, Mx) TUR vescicale per carcinomi transizionali papilliferi multipli della vescica recidivi (pT1, G3)

3 TC addome di stadiazione in febbraio 2008:
Neoformazione della coda del pancreas di 5 cm

4 Intervento chirurgico e decorso
Laparotomia esplorativa ed es. istologico: lesione compatibile con metastasi da carcinoma renale Intervento: spleno-pancreasectomia distale

5 TC post-operatoria Fistola pancreatica a bassa portata trattata in maniera conservativa (digiuno, NPT, antibiotici) fino a guarigione

6 Follow-up oncologico Visita oncologica semestrale, controllo esami ematici Ecografia semestrale alternata a TC addome: l’ultima TC di luglio 2008 è negativa Cistoscopia semestrale con citologico urinario

7 Splenopancreasectomia distale
Anatomia chirurgica

8 Splenopancreasectomia distale
Tempi operatori Laparotomia sottocostale sinistra o mediana xifo-sottombelicale Accesso alla retrocavità degli epiploon risparmiando l’arcata gastroepiploica Conferma della diagnosi (biopsia) e della resecabilità

9 Abbattimento della flessura colica sinistra e sezione del legamento gastro-splenico con i vv. brevi
Mobilizzazione del complesso milza-coda del pancreas con i linfonodi ilari in senso mediale Sezione tra lacci di arteria splenica (all’origine) e della v. splenica (prima della confluenza con la v. mesenterica superiore)

10 Preparazione del passaggio istmo-corpo del pancreas a sx dell’asse mesenterico-portale e sua sezione manuale o con suturatrice (es. istologico della trancia) Asportazione del pezzo operatorio e dei linfonodi celiaci ed epatici comuni

11 Chiusura del Wirsung , emostasi ed affondamento della trancia pacreatica
Drenaggio in loggia splenica e para-trancia, sintesi della parete per piani

12 Splenopancreasectomia distale
Indicazioni e limiti Neoplasie benigne o maligne del corpo-coda del pancreas, tumori cistici, tumori neuroendocrini, pancreatite cronica, trauma Neoplasia maligna: margine libero da malattia, asportazione della milza e dei linfonodi locoregionali assenza di metastasi a distanza, se si escludono i tumori neuroendocrini del pancreas assenza di infiltrazione dell’asse vascolare mesenterico arterioso

13 Splenopancreasectomia distale
Ruolo della Laparoscopia Staging e valutazione dell’operabilità con ausilio dell’ ecolaparoscopia: calo del 30% di laparotomie Trattamento di patologia benigna (lesioni cistiche, tumori neuroendocrini), se possibile conservando la milza e i vv. splenici: accurata selezione del paziente! Palliazione: derivazioni gastro-digiunali di cisti Laparoscopic distal pancreatectomy and open distal pancreatectomy: a nonrandomized comparative study. Matsumoto T, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008

14 Splenopancreasectomia distale
Esperienza personale anno 2008 3 Adenocarcinomi primitivi della coda pancreatica 1 Glucagonoma del pancreas: conservazione splenica 1 Tumore neuroendocrino localmente avanzato con metastasi epatica 1 Cistoadenoma sieroso del pancreas di 8 cm 1 Metastasi da Ca renale

15 Splenopancreasectomia distale
Esperienza personale anno 2008 Totale Pazienti Mortal Morbid Tempi operat medi Degenza media gg. Margine Follow-up 7 1 fistola 1 diabete 130 min 7,5 Tutti R0 Negat.

16 Splenopancreasectomia distale
Complicanze Emorragia, raccolte Complicanze polmonari Fistola pancreatica o linfatica Diabete Infezioni di ferita

17 Fistola Pancreatica “Perdita misurabile di succo pancreatico interna o esterna dopo la 3 ° giornata P.O. ,con contenuto in amilasi 3 volte superiore il normale valore ematico” La diagnosi è clinica-laboratoristica, può essere confermata radiologicamente (Eco/TC) Ha un’incidenza variabile tra il 3% e il 26% nelle PD Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Bassi C. et al. Surgery 2005.

18 Grado Clinico di Fistola Pancreatica
B C Clinica Buona Alterata Pessima TC/Eco Negativa Positiva Persistenza dopo 3 settim. No Possibile Si Flogosi Sepsi Ricovero Reintervento Mortalità

19 Fistola Pancreatica Fattori di rischio:
Mancata chiusura del dotto pancreatico dopo resezione Sede della resezione: corpo pancreatico Consistenza del parenchima Strategie di prevenzione: Uso di dissettore ad ultrasuoni, sezione con suturatrice meccanica, colle di fibrina, terapia con Octreotide, sfinterotomia preoperatoria endoscopica… Pancreatic Fistula after distal pancreatectomy. Belghiti J et al. Arch Surg 2006

20 Fistola Pancreatica: Terapia
Grado A: guarigione spontanea Grado B: terapia conservativa, NPT o NE, mantenimento del drenaggio, antibiotici e somatostatina. Se persiste oltre 3 settimane : PSE* Grado C: monitoraggio intensivo, eventuale drenaggio percutaneo o reintervento *Endoscopic management of pancreatic fistula after distal pancreatectomy and enucleation. Sauvanet A. et al. The American Journal of Surgery 2008

21 Conclusioni Le metastasi pancreatiche da carcinoma renale sono rare (2%). Quando possibile è giustificato un atteggiamento chirurgico aggressivo e oncologicamente radicale La sopravvivenza a 5 anni è ottima (70-75%) se paragonata ai carcinomi primitivi del pancreas E’ sempre consigliabile un follow-up oncologico prolungato dopo nefrectomia per carcinoma Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: which patients benefit from surgical resection? Zerbi A, et al. Ann Surg Oncol 2008

22 GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!